IL POSIZIONAMENTO DELL’ARTO SUPERIORE E LA MANO FUNZIONALE Linee Guida elaborate dal CNOPUS (Coordinamento Nazionale Operatori Professionali delle Unità Spinali) nel 2000 a cura di Laura Valsecchi, Terapista Occupazionale USU Niguarda, Milano Ruth Joss, Ergoterapista, USU Nottwil, Svizzera Adriana Cassinis, medico fisiatra USU Niguarda, Milano Nel corso del 1999-2000 il CNOPUS (Coordinamento Nazionale Operatori Professionali delle Unità Spinali) ha avviato un lavoro di studio e confronto all’interno delle Unità Spinali Unipolari italiane, unitamente con quelle di Nottwil (CH) e di Heidelberg (D), sul tema del posizionamento dell’arto superiore e della mano funzionale. Questo lavoro ha portato alla definizione di una Tecnica Riabilitativa che si basa sia sul Posizionamento dell’Arto Superiore e della Mano nel Paziente con lesione cervicale completa ed incompleta, sia sull’addestramento alle diverse modalità di presa con la Mano Funzionale Attiva o Passiva. Inoltre sono stati elaborati degli strumenti cartacei, quali alcune schede di valutazione funzionale, suddivise per livello di lesione (comprese le lesioni incomplete), da utilizzarsi nelle Unità Spinali Unipolari per la pianificazione degli obiettivi e del programma terapeutico. La ricerca si è basata sui seguenti criteri: ¾ Valutazione dell’arto superiore ¾ Esame muscolare dell’arto superiore e definizione dei “muscoli chiave” ¾ Obiettivi funzionali a seconda del livello di lesione ¾ Definizione del posizionamento degli arti superiori ¾ Mano funzionale: quali ortesi, quali splint e quali tempi di posizionamento ¾ Mobilizzazione passiva per il mantenimento della mano funzionale ¾ Principali AVQ per la mano funzionale ¾ Nursing corretto per la mano funzionale Da questo lavoro sono scaturite le seguenti Linee Guida per il Posizionamento dell’Arto Superiore e per la Mano Funzionale. Prima di entrare nel merito della tecnica riabilitativa e delle sue modalità di applicazione è bene ricordare, ancora una volta, la necessità del Lavoro in Equipe, ovvero la stretta collaborazione fra il medico, gli infermieri professionali, il fisioterapista, il terapista occupazionale, il paziente stesso ed i suoi familiari. E’ fondamentale che ogni operatore sia a conoscenza del progetto globale riabilitativo del singolo paziente, e capisca l’importanza del proprio intervento in relazione a quello degli altri. Il risultato della riabilitazione funzionale dell’arto superiore dipende fortemente da questa collaborazione e da questa integrazione del lavoro multidisciplinare tipico delle Unità Spinali Unipolari. 1 Valutazione del livello neurologico e funzionale Nel paziente con lesione cervicale una delle principali ed iniziali attenzioni dell’equipe riabilitativa deve essere posta alla gestione (osservazione, cura e programma terapeutico) dell’arto superiore con il preciso intento di evitare danni terziari che possano provocare una riduzione delle capacità residue del paziente. Il controllo posturale dell’arto superiore deve essere attuato sin dal momento in cui si instaura l’evento morboso per evitare lo sviluppo di limitazioni o deformità che possono ridurre il grado di autonomia del paziente. Un accurato inquadramento clinico prevede: • Osservazione dell’atteggiamento spontaneo • Utilizzo di ausili (respiratore, ortesi, drenaggi, fissatori esterni, ecc.) • Esame muscolare • Esame della sensibilità • Esame della cute • Esame articolare La Mano Funzionale si ottiene creando delle retrazioni a carico dei muscoli flessori lungo e breve delle dita e del pollice. Se a livello del polso l’estensore radiale del carpo non è presente o è inferiore a 3, bisogna utilizzare un’ortesi per stabilizzarlo per favorire la capacità di presa. Accorciamenti muscolari, stiramenti capsulo-legamentosi e muscolari inappropriati e contratture a carico dell’arto superiore vanificano il lavoro effettuato per migliorare l’autonomia del paziente. I fattori che favoriscono le deformità sono i seguenti: • Compromissione del movimento attivo • Squilibrio muscolare (agonisti-antagonisti) • Alterazione del tono muscolare • Presenza di traumi e/o stati flogistici (POA) • Alterazione della sensibilità Nel periodo immediatamente successivo all’evento morboso è difficile prevedere l’evoluzione del quadro motorio e funzionale degli arti superiori del paziente tetraplegico. In questo periodo si possono ottenere le maggiori modificazioni a carico delle strutture muscolo-tendinee e quindi è ancora più necessario attuare tutti gli interventi mirati alla prevenzione di retrazioni muscolari e capsulo-legamentose e allo sviluppo della mano funzionale. Per fare questo va attuato un posizionamento adeguato degli arti superiori e delle mani nell’arco delle ventiquattr’ore. Le posture devono essere variate con una frequenza di 2-4 ore, essere facilmente attuabili dal personale di assistenza, risultare stabili, sicure e comfortevoli per il paziente, con una buona distribuzione di punti di appoggio, adeguate al livello neurologico della lesione, alla presenza di traumi associati ed all’utilizzo dei diversi ausili ed ortesi. 2 Valutazione dell’arto superiore Innanzi tutto vanno valutate in dettaglio tutte le principali funzioni delle sue articolazioni: 9 Spalla : articolazione chiave del braccio in quanto ha il preciso scopo di posizionare il braccio e la mano nello spazio 9 Gomito: il significato funzionale del gomito è quello di posizionare la mano nello spazio, permettendo di allontanare e/o avvicinare il polso al corpo per controllare la posizione della mano sul piano trasversale con movimenti di prono-supinazione 9 Polso: è indispensabile per ottenere una mano funzionale; ha una doppia funzione di controllo del movimento e di stabilizzazione della postura richiesta 9 Mano: indispensabile per la manipolazione. Oltre a questa valutazione clinica deve essere impostata una valutazione funzionale che inquadri in modo preciso il livello di lesione, gli obiettivi funzionali e, in riferimento a questi, prospetti il piano di intervento. Per questa valutazione è stata elaborata una scheda di valutazione apposita (allegata al termine della relazione), attraverso la quale è possibile definire l’attività riabilitativa globale e gli ausili da utilizzare. Livelli lesionali e principali obiettivi funzionali I livelli più alti (C3 e C4), se completi, sono caratterizzati da assenza di recupero neuro-motorio e quindi con dipendenza totale. Il livello C5 consente l’ottenimento della mano funzionale passiva: il palmo della mano e le dita acquistano funzione di presa nell’atto della supinazione, il pollice è flesso-addotto. Pronando l’avambraccio si apre la mano ed il pollice si estende ed abduce. Non vi è capacità di presa sufficientemente forte e il paziente necessiterà di ortesi per la stabilizzazione del polso. Il livello C6 è caratterizzato dalla presenza della mano funzionale attiva: la funzione di presa si ottiene con l’estensione attiva del polso, con conseguente chiusura delle dita e flessione del pollice fino a toccare l’indice (presa a pinza laterale). A livello C7 è importante valutare la presenza degli estensori che impediscono l’accorciamento dei flessori delle dita; se sono presenti solo gli estensori si favorirà la retrazione dei flessori, se sono presenti estensori e flessori si procederà ad esercizi di rinforzo ed allenamento nelle AVQ. A livello C8 è possibile ottenere la mano attiva se i flessori hanno almeno forza 3-4; la presenza di deficit stenico nei movimenti fini delle dita costringerà spesso il paziente ad utilizzare impugnature ingrandite, prese grossolane e leggere per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. POSIZIONAMENTO DEGLI ARTI SUPERIORI SPALLA E BRACCIO Per il paziente tetraplegico le posizioni corrette degli arti superiori sono importantissime e vanno impostate sin dal momento dell’instaurarsi dell’evento morboso, durante le cure intensive in Unità Spinale Unipolare. Gli obiettivi principali sono: evitare le retrazioni alla muscolatura della spalla, evitare le contratture e i dolori. Il posizionamento viene attuato sia nel paziente con lesione completa che incompleta. 3 posizione corretta posizione errata In tutte le posizioni l’arto superiore viene posizionato su un cuneo in gommapiuma, la mano su un cuscino. In questo modo la testa dell‘omero rimane centrata nell‘articolazione della spalla e non viene spinta in avanti. 1. rotazione esterna / supinazione 2. rotazione interna / pronazione 3. abduzione Lo schema deve essere personalizzato a seconda del livello di lesione. Il cambio di posizione deve avvenire ogni 3-4 ore. Tempi di posizionamento: sin da subito, durante le cure intensive e per tutto il periodo in cui il paziente tetraplegico resta a letto. GOMITO Particolare attenzione deve essere rivolta al posizionamento del gomito: per il raggiungimento della massima autonomia è indispensabile evitare le retrazioni in flessione e recuperare il più possibile dell’estensione. Ad esempio: l’estensione completa del gomito è indispensabile sia per effettuare i trasferimenti (qualora sia assente il tricipite) sia per la spinta in carrozzina, che risulta compromessa in presenza di una riduzione dell’estensione stessa del gomito. Posizionamento: se il tricipite possiede forza inferiore a 3 o se il bicipite è in ipertono è necessario mantenere l’estensione completa del gomito; al bisogno stabilizzare con un cuscino fissato intorno al braccio oppure utilizzare una ortesi in termoplastica in grado di portare il gomito in estensione. Se c’è flessione attiva non è necessario il posizionamento in flessione. Tempi di posizionamento: sin da subito, durante le cure intensive e per tutto il periodo in cui il paziente tetraplegico resta a letto; inoltre va curata e reimpostata quando il paziente presenta ipertono al bicipite. 4 POLSO E DITA Gli scopi principali del posizionamento corretto sono quelli di evitare sia le contratture al polso, alle articolazioni metacarpofalange e alle interfalangee, che le retrazioni dei muscoli estensori delle dita che sono causa di importanti deformità alle mani (v. figure successive: mano ad artiglio e mano piatta). Si deve invece ottenere l’accorciamento dei muscoli flessori delle dita per favorire la mano funzionale. Posizionamento polso: Se la forza dell’estensione del polso è: - inferiore a 3: ortesi di stabilizzazione nell’arco delle 24h - tra 3 e 4: polsiera oppure ortesi di stabilizzazione nei tempi di riposo - superiore a 4: libere Tempi di posizionamento: sicuramente per un anno, probabilmente per sempre, così da dare sostegno e quindi maggior efficacia all’azione della mano. LA MANO FUNZIONALE Se la mano non viene posizionata bene assume queste posizioni non funzionali: mano ad artiglio mano piatta Lo sviluppo della mano funzionale è un caposaldo nella fase iniziale del trattamento del paziente con tetraplegia. La Mano Funzionale è una mano che, in assenza di una capacità muscolare attiva prensoria, deve essere in grado di eseguire prese leggere, funzionali e utili nel quotidiano, attraverso una tenodesi dei muscoli flessori delle dita e del pollice; deve essere supportata o dalla presenza dell’estensore radiale del carpo o da una ortesi che, stabilizzando il polso, permetta l’utilizzo della mano funzionale passiva attraverso l’attività del bicipite. Durante il primo periodo o di cure intensive il posizionamento deve favorire alcuni importanti cambiamenti dei tessuti e della muscolatura per permettere l’effetto “tenodesi” e offrire la possibilità di prese monolaterali. 5 Deve: - favorire l’accorciamento dei muscoli flessori delle dita e del pollice - impedire l'accorciamento dei muscoli estensori delle dita - impedire l'accorciamento dei legamenti collaterali delle articolazioni del polso e delle dita (in particolare delle articolazioni metacarpo falangee) così da mantenere l'ottimale mobilità delle articolazioni L’accorciamento dei muscoli deve essere reversibile nel caso di un eventuale recupero della motilità delle dita o nel caso di un intervento chirurgico (chirurgia funzionale). E’ quindi indispensabile la valutazione settimanale del terapista occupazionale, attraverso l’esame muscolare che deve essere ripetuto regolarmente durante i primi 4-5 mesi dall’instaurarsi dell’evento morboso. Lo sviluppo della mano funzionale viene accompagnato dagli esercizi quotidiani con le attività terapeutiche da proporre al letto durante la fase iniziale ( in cure intensive, se possibile) e soprattutto in carrozzina durante la fase di riattivazione del paziente. I primi esercizi di prensione vengono eseguiti con oggetti di diversa dimensione e fattezza con i quali il paziente sperimenta le varie prese possibili. Non va trascurato l’aspetto psicologico del paziente e dei suoi familiari: ogni attività che si propone e ogni ausilio che si intende utilizzare deve essere ben motivata al paziente stesso. Il paziente ed i suoi familiari devono essere informati dell’importanza dell’instaurarsi di una mano funzionale e devono essere portati a collaborare con conoscenza di causa e nel rispetto delle loro ansie. La mano funzionale attiva (C6 - C7) - la flessione del polso determina l'apertura della mano - l’estensione del polso determina la chiusura del pugno L’estensione è in questo caso un movimento attivo, la flessione per la maggior parte è passivo. La mano funzionale passiva (C5) - la supinazione dell'avambraccio provoca l'estensione del polso con chiusura della mano - la pronazione dell'avambraccio determina la flessione del polso con apertura della mano 6 La supinazione qui è un movimento attivo, la pronazione per la maggior parte è passivo (slancio). IL POSIZIONAMENTO DELLA MANO 1) Posizionamento per la prevenzione delle contratture – (C1-C3) Posizionamento per mezzo di un’ortesi volare lunga della mano. Scopo: prevenzione contratture e delle deformità articolari - Livello lesionale C1-C3: Innervazione del bicipite assente e nessuna possibilità di reinnervazione Polso: 30° estensione Dita: 90° flessione metacarpofalangee 0° articolazione interfalageale prossimale 0° articolazione interfalageale distale Pollice: 0° articolazione metacarpofalangeale 0° articolazione interfalageale 2) Posizionamento con cerotto di carta per la mano funzionale e con ortesi per la stabilizzazione del polso – (C4-C6) Scopo: preparazione della mano funzionale passiva (C4-C5) o della mano funzionale attiva (C6 con estensore radiale del carpo a 1-2 in fase iniziale) Stabilizzare il polso per mezzo di un’ortesi (polsiera in termoplastica dorsale o polsiera volare in materiale morbido con anima in alluminio regolabile). Fissare le dita singolarmente con il cerotto di carta. Fissare il pollice all'indice se rimane in posizione abdotta. Indicazioni: Innervazione presente: muscoli della spalla e del gomito assente o parziale: muscoli del polso assente: muscoli delle dita - Livello lesionale C4: Se esiste la possibilità di una reinnervazione almeno del bicipite - Livello lesionale C5: presenza del bicipite 7 - Livello lesionale C6: Se il valore muscolare degli estensori è da 1 a 3 (da forza 3 portare l’ortesi durante la notte e durante i tempi di riposo) - Lesioni incomplete paragonabili Polso: 30° estensione Dita: 90° flessione metacarpo falangee e interfalangee prossimali, 0° interfalangee distali Pollice: 0-30° flessione della metacarpofalangea e 0° della interfalangea Tempi di posizionamento: nell’arco delle 24 ore 3) Posizionamento unicamente con cerotto di carta per la mano funzionale attiva – (C6-C7) Indicazioni: Innervazione presente: muscoli della spalla e del gomito, estensori del polso assente: flessori delle dita Scopo: preparazione della mano funzionale attiva - Livello lesionale C6: con 3-4 di forza degli estensori del carpo posizionare con il cerotto di carta durante il giorno (di notte mantenere anche stabilizzazione del polso con un’ortesi morbida); con forza 4 posizionare con il cerotto di carta nell’arco delle 24 ore. - Livello lesionale C7: Innervazione degli estensori delle dita presente: controllare bene la flessione delle articolazioni metacarpo falangee a 90°. - Livello lesionale C8: se la forza dei flessori è inferiore a 3 posizionare con il cerotto di carta - Lesioni incomplete paragonabili. - Polso: libero Dita: 90° flessione metacarpofalangea e articolazione interfalangea prossimale 0° articolazione interfalangea distale Pollice: 0-30° flessione metacarpofalangea 0° articolazione interfalangea con estensione del polso a 30° il pollice deve trovarsi accostato all’articolazione interfalangea prossimale dell’indice e non alla sua articolazione metacarpofalangea 8 Importante: Mettere il cerotto di carta vicino alle articolazioni interfalangee prossimali e non alle articolazioni metacarpofalangee Mettendo il cerotto di carta assicurarsi dell’estensione completa del polso. Tempi di posizionamento: nell’arco delle 24 ore Posizionamento del pollice: In estensione del polso se il pollice non tocca da sé l’indice, viene posizionato con il cerotto di carta contro l’indice stesso. 4) Nessun posizionamento – C8 Indicazioni: Innervazione presente: muscoli della spalla e del gomito, estensori del polso, flessori delle dita min. forza 3-4 - Livello lesionale C8 - Lesioni incomplete paragonabili LE PRINCIPALI PRESE DELLA MANO FUNZIONALE Il paziente inizia appena possibile l’addestramento alle tecniche di presa nelle attività di vita quotidiana (AVQ), con le ortesi indicate per la mano funzionale e con gli ausili necessari. E’ compito del terapista occupazionale avviare questo training e seguirlo per tutto il periodo di riabilitazione, individuando anche le modalità che serviranno per il mantenimento a vita della mano funzionale attiva o passiva. presa cilindrica presa digito-palmare presa laterale 9 presa interdigitale presa intrecciata presa a gancio LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA DELLA MANO Oltre al corretto posizionamento della mano, gli operatori devono porre molta attenzione alle modalità di mobilizzazione passiva, che deve essere attuata nel modo corretto e con una frequenza sufficiente (più volte al giorno) per evitare le contratture articolari: estensione delle dita con il polso in flessione flessione delle dita con il polso in estensione E' necessario che le mani vengano aperte secondo lo schema indicato anche durante la cura quotidiana per non stirare i flessori delle dita: - mentre si lavano le mani nel vestire e svestire nel mettere e togliere le ortesi e/o gli splint nel trasferimento questa deve sempre essere la tecnica: estendere delicatamente le dita solo con il polso in flessione 10 I PRINCIPALI ERRORI NEL POSIZIONAMENTO DELLA MANO FUNZIONALE L’ortesi posizionata male L’ortesi messa troppo distale impedisce la flessione di 90° delle metacarpofalangee e determina l’accorciamento degli estensori delle dita. Questo sbaglio provoca una chiusura incompleta o una mano ad artiglio. Per prevenire questo problema è importante realizzare l’ortesi con le misure corrette della mano del paziente: non deve essere troppo lunga nel palmo. errato Togliere l’ortesi in questo modo è errato 11 Sulla base di tutte queste indicazioni si può concludere che per livello di lesione va impostata la riabilitazione della Mano Funzionale che, come detto precedentemente, deve essere mantenuta nell’arco delle 24 ore per i primi 3-4 mesi dall’instaurarsi dell’evento morboso. Tutti gli Operatori dell’Equipe in Unità spinale devono essere a conoscenza del programma terapeutico ed ogni Operatore deve dare il proprio contributo professionale in modo preciso ed attento: ¾ Gli Infermieri Professionali durante l’attività di igiene personale non devono mai estendere le metacarpofalangee o aprire in modo forzato la mano; inoltre devono essere in grado di posizionare correttamente gli arti superiori e gli ausili indicati sulle mani. ¾ I Fisioterapisti non devono mai estendere le dita durante la mobilizzazione della mano, ma devono rispettare le indicazioni di mobilizzazione prima citate (v. disegni precedenti); solamente quando si instaura, con l’andare del tempo, una sinergia flessoria delle dita è prevista la mobilizzazione in estensione delle ultime falangi delle dita con il polso e la metacarpofalangea in flessione; devono essere in grado di posizionare gli arti superiori e gli ausili indicati sulle mani del paziente. ¾ I Dottori, durante le loro visite neurologiche, devono mantenere la flessione delle dita e rispettare le indicazioni di posizionamento degli arti superiori e delle mani, definite nell’equipe multidisciplinare. ¾ I Terapisti Occupazionali devono provvedere alla preparazione degli ausili necessari, alla stesura delle schede indicative delle modalità di posizionamento degli arti superiori e delle mani, a cui tutti gli operatori dell’equipe devono attenersi; devono provvedere a posizionare correttamente gli arti superiori e le mani sia durante il periodo di riposo che durante i momenti di riabilitazione. ¾ Il Paziente deve essere adeguatamente informato e motivato sull’importanza del posizionamento degli arti superiori e delle mani; deve conoscere i tempi, le modalità, gli obiettivi, gli ausili necessari e deve partecipare al mantenimento costante di queste indicazioni. ¾ I Familiari del Paziente devono anch’essi essere bene informati delle finalità riabilitative della tecnica di posizionamento degli arti superiori e delle mani; devono imparare a muovere, a posizionare ed anche ad accarezzare le mani del proprio congiunto in modo corretto e non dannoso. A completamento di questa relazione si presenta una delle schede di valutazione elaborate dal CNOPUS per la valutazione dell’autonomia del paziente tetraplegico, a seconda del livello di lesione. All’interno di questa scheda di valutazione, oltre a tutte le attività della vita quotidiana, vi sono delle parti riguardanti in modo particolare il posizionamento degli arti superiori e delle mani. Lo presentiamo, sottoponendolo all’attenzione di tutti gli Operatori delle Unità Spinali con la richiesta di sperimentarlo e di poter fare nuovamente un approfondimento serio e scientifico sul suo utilizzo. Bibliografia Malick MH, OTR, Manual on Static Hand Splinting, Chapter :Understanding the Hand, 1980 Malick MH. OTR, Manual on Dynamic Hand Splinting With Thermoplastic Materials, 1982 L. Daniels, C. Worthingham – Esame del sistema muscolare – Ed. Verducci, 1984 T. Redaelli, L.Valsecchi, L. Zappa – Paraplegia e tetraplegia – in Terapia Occupazionale, Ed. Solei Press, 1996 S. Mausen, B.J.Peters – Lesioni cervicali alte – in Terapia Occupazionale, Ed. Solei Press, 1996 12 C. Pilati, S. Finucci – La mano funzionale del tetraplegico – in “La Riabilitazione post-lesionale da evento traumatico”, Atti XVI Corso Nazionale Aggiornamento SIMFER, Gubbio, 1999 A.Cassinis – L’arto superiore nel paziente tetraplegico – in “La Mano di una Persona Tetraplegica, Interprete di un Mondo di Idee”, Atti del Convegno Internazionale CNOPUS, Torino, 2000 R.Maschke – L’arto superiore nel paziente con tetraplegia - in “La Mano di una Persona Tetraplegica, Interprete di un Mondo di Idee”, Atti del Convegno Internazionale CNOPUS, Torino, 2000 R. Joss – Il posizionamento degli arti superiori nella prima fase della riabilitazione dopo tetraplegia - in “La Mano di una Persona Tetraplegica, Interprete di un Mondo di Idee”, Atti del Convegno Internazionale CNOPUS, Torino, 2000 L. Valsecchi – Mano Funzionale nel Paziente Tetraplegico – in Atti del Corso di Formazione Professionale “Unità Spinale: per una corretta cura e riabilitazione della persona con lesione midollare, Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda, 2000 13
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