Cartela clinica e consenso
informato nello studio
odontoiatrico
Dr Luca Gioia, Dr Agostino Rocco
Odontoiatri
Componenti C.A.O.
1
Scopo della relazione
Approfondire la conoscenza della
cartella clinica odontoiatrica, attraverso
definizione, funzioni, norme in ambito
privato,
requisiti
obbligatori
ed
auspicabili con esempi utili ad illustrare
gli aspetti di particolare interesse
medico-legale.
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Bibliografia  documentazione clinica
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Nuovo Codice Deontologia Medica dicembre 2006
Guida all’esercizio professionale FNOMCeO - 2° aggiornamento
semestrale 2004
Manuale della Cartella Clinica - Regione Lombardia
ANDI - La responsabilità nella professione odontoiatrica - Montagna,
De Leo, Carli
ANDI - Linee guida C.I.C. in odontoiatria legale - 2000 – 2003
Convegno: “Cartella Clinica: Storia, Requisiti, Normative” - 13 mar
2004 – Milano
Draetta-montagna la responsabilità professionale dell’odontoiatra
2008
Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo
Scarpelli – 2001
Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco Lorenzo
Scarpelli – 2005
Muro vecchio cartella clinica 2009
Perelli ercolini lineeguida per una corretta cartella clinica
3
Cartella in ambito privato
• Vi è un vuoto legislativo sull’utilizzo, le
modalità
di
compilazione
e
la
conservazione della cartella clinica in
ambito privato.
• Attualmente la compilazione della cartella
clinica è consentita alle igieniste dentali.
• Nuovo Codice Deontologico - dicembre
2006:
primo riferimento alla cartella in ambito
privato
4
Leggi, Norme e Regolamenti

Decreto igienista - Murst 24 luglio 1996

Articoli 23, 24, 25, 26, 28, 33, 35, 54 - Codice Deontologico 2006

Articoli Legge: 326, 328, 476, 479, 622 - Codice Penale

Articoli Legge: 2699, 2700 - Codice Civile

Ministero beni e attività culturali - Massimario conservaz. 2002

D. Lgs. 230 EURATOM - 17 marzo 1995 + 1997

LEGGE PRIVACY - Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003

Normative regionali: “requisiti minimi organizzativi specifici
individuati dalla Regione Campania” D.G. 7301 del 31.12.2001
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CODICE DI DEONTOLOGIA
MEDICA 2006
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Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
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25
26
28
33
35
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Segreto professionale
Riservatezza dei dati sensibili
Trattamento dei dati sensibili
Continuità delle cure
Documentazione clinica
Cartella clinica
Fiducia del cittadino
Informazione al cittadino
Acquisizione del consenso
Onorari professionali
art.26 – Nuovo codice di
Deontologia Medica
la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve
essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel
rispetto delle regole della buona pratica clinica e
contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla
condizione patologica e al suo decorso, le attività
diagnostico-terapeutiche praticate. la cartella clinica deve
registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i
termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la
tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve
inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei
dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di
arruolamento in un protocollo sperimentale.
8
CARTELLA CLINICA
ODONTOIATRICA IN AMBITO
PRIVATO
• L’attività odontoiatrica è prevalente in
ambito privato
• L’aspetto economico è rilevante
• La cartella clinica è la raccolta della
documentazione clinico - contabile
• Utile dal punto di vista terapeutico ma
anche amministrativo
Elementi utili per la
documentazione clinica
Moduli costitutivi della cartella odontoiatrica
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Privacy
Acquisizione dati
Anamnesi medica
Anamnesi odontoiatrica
Formula e odontogramma inizio trattamento
Radiografie
Fotografie
Modelli gesso
Diagnosi - Piano di trattamento
Preventivi
Consensi
Diario clinico
Dichiarazione conformità protesi
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Scheda odontoiatrica
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Profilo giuridico
Scrittura privata:
R Promemoria ad uso del clinico
R Nessun obbligo di compilazione e conservazione*
R Non punibilità per errori, omissioni, alterazioni
•
Circolazione
Nessun obbligo di consegna all’avente diritto
Rischio di azione di sequestro giudiziario cautelativo
Consegna a non aventi diritto:
R Rivelazione di segreto professionale
R Violazione della privacy
•
Finalità cliniche e gestionali
Buona pratica clinica (sistema di qualità)
Risk management (monitoraggio e prevenzione di eventi avversi)
Contabilità
Azione di ingiunzione di pagamento
•
Difesa legale
Dimostrare il consenso
Ricostruire la cronologia di fatti discordanti
Determinare lo stato anteriore (lesioni preesistenti)
Verificare la correttezza della prestazione
Discriminare errori e complicanze
•
Validità come prova
Priorità di documenti originali
Affidabilità di archivi fotografici e informatici
Reato di falsità in scrittura privata
* Obbligo di custodia per radiografie eseguite esternamente e acquisite; di archiviazione
per radiografie eseguite nello studio.
Documentazione clinica
La documentazione clinica è indispensabile al sanitario per fornire
prestazioni di qualità e per avere uno strumento di autotutela medico
legale:
- Diario clinico
- Anamnesi medica
- Anamnesi odontoiatrica
- Privacy
- Consenso informato
- piano di trattamento
- preventivo
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ANAMNESI
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•
Patologie concomitanti
Allergie
Utilizzo di farmaci
Bifosfonati
• Formula della situazione inizio
cure
• Radiografie fotografie
• Diagnosi
• Piano di trattamento
• Preventivo di spesa
• Acquisizione consenso al piano di
trattamento
Forma libera del consenso
Il mezzo con cui si manifesta la volontà negoziale è definito forma
e nell’ordinamento vige il principio di libertà di forma (art. 1350 c.c.).
La manifestazione tacita del consenso risulta implicita nel fatto stesso
con cui si dà corso all’esecuzione del contratto, consistente in un
comportamento
che sarebbe incompatibile secondo il comune modo di
pensare ed agire con una volontà diversa (c.d. facta concludentia). Per
la maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicito
nella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento di
diversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamento
semplici e conosciuti dai pazienti.
La dichiarazione espressa è attuabile con qualunque mezzo che renda
palese il pensiero, sia oralmente che per iscritto; l’opportunità del
consenso scritto è proporzionale all’aumento della complessità e ai
rischi dell’intervento. Ottenere una manifestazione di consenso in
forma scritta è utile ai fini probatori di un eventuale giudizio, per
documentare l’esatto adempimento del dovere di informazione e l’ulteriore
momento di riflessione da parte del paziente.
Modulo per il consenso informato
Io sottoscritto/a.............................…………………nato/a a......................il.............…
dichiaro di essere stato/a informato/a dal Dr. ................................
in modo a me chiaro e comprensibile sulla situazione clinica riscontrata durante la visita
odontostomatologica e di necessitare delle seguenti
terapie:............................……….………………………………………………………………………………
al fine di ......................................................................................………………………
Le terapie proposte comportano i seguenti
rischi:…………………………………………………………………………………………………………………
Esiste la possibilità delle seguenti alternative terapeutiche:……………
al fine di ......................................................................................………………………
Le alternative terapeutiche comportano i seguenti rischi:……………………………..
Nel caso in cui ritenessi di non giovarmi di quanto proposto, l’evoluzione del mio quadro clinico
sarà..............................................................................................………
Dichiaro di essere stato/a informato/a della necessità di periodici controlli atti alla prevenzione
di complicanze e/o di ulteriori patologie ed al raggiungimento e mantenimento della stabilità del
risultato terapeutico a lungo termine, pertanto sono consapevole che non vi possono essere
garanzie di successo senza la mia collaborazione.
Dichiaro inoltre di essere consapevole del fatto che possono insorgere complicanze e verificarsi
situazioni nuove od impreviste nel corso del trattamento e che, pertanto, possono rendersi
necessarie variazioni del piano di cura proposto, che saranno specificamente discusse ed attuate
soltanto previo mio assenso.
Dopo avere ricevuto risposte esaurienti e comprensibili a tutte le domande da me poste al Dr.
.......................................………ed aver avuto tempo sufficiente per ripensare alle informazioni
ricevute e, quindi, per prendere la mia decisione,
acconsento al trattamento
Firma dell’odontoiatra
non acconsento al trattamento
Firma del paziente o del suo rappresentante legale
fonte: ANDI - Linee Guida Medicina Legale - C.I.C. 2004 in revisione
17
Diario clinico
cartaceo
elettronico
elettronico
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Conservazione ed archiviazione cartella clinica
•
La struttura sanitaria deve predisporre procedure di
custodia
che
garantiscano
sia
l’integrità
della
documentazione sia l’accessibilità ai soli aventi
diritto.
•
Si intende conservazione il periodo in cui la cartella
permane nella unità dove vengono prestate le cure
(responsabile il primario ).
•
Si intende archiviazione la conservazione dopo il
periodo di cura attiva (responsabile il direttore
sanitario).
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Conservazione e smaltimento cartella clinica
Privato:
• Conservazione dati sensibili come da legge 196/2003
privacy
Pubblico:
• Responsabile conservazione:
 Primario reparto : durante degenza
 Direzione sanitaria: archivio dopo la
dimissione
• Tempi conservazione: illimitato:
• Ministero beni culturali autorizzazione
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Circolazione cartella
•
•
•
•
•
D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5
Nuovo codice di deontologia medica 2006
Legge 196-2003 legge tutela privacy
Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000
DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test genetici
• Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo
desideri, piena visione e copia della cartella
clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e
portarselo a casa.
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Rilascio cartella clinica
La cartella clinica
può
essere rilasciata:
La cartella clinica
non
può essere rilasciata:
×
×
×
×
a terzi se non muniti di delega
(compresi il coniuge o i parenti stretti)
al
medico
curante
senza
la
autorizzazione del paziente
ai patronati
ai Ministeri e all’Autorità di PS solo le
notizie a seguito di precisi quesiti di
ordine sanitario

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





al diretto interessato
al tutore o a chi esercita la patria
potestà in caso di minore o incapace
a persona fornita di delega (ivi
compreso il medico curante)
all’Autorità giudiziaria
agli enti previdenziali (INAIL, INPS,
ecc.)
al S.S.N.
agli eredi legittimi con riserva per
determinate notizie
ai medici a scopo scientifico-statistico
purché anonima
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Conclusioni
• Nell’ambito privato, l’esistenza di una cartella clinica
accurata, adeguatamente compilata e riportante la
diagnosi, il piano di trattamento, il preventivo, il
consenso informato alle terapie e le prestazioni
odontoiatriche eseguite, risulta di fondamentale
importanza per il sanitario, sia per instaurare una buona
comunicazione con in paziente, sia
in caso di
contenzioso medico-paziente, per documentare la
propria diligenza, spesso messa in discussione proprio
per la mancanza o l’inadeguatezza della documentazione
clinica prodotta.
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