Il Medico di Medicina Generale
quale HUB di prevenzione del diabete
Tindaro Iraci
MMG – Diabetologo
Area Metabolica – SIMG Palermo
“L’Epidemia” Del Diabete (WHO)
2030
1985
1995
2001
30
135
177
milioni
milioni
milioni
439
milioni
“L’Epidemia” Del Diabete (WHO)
Incremento della prevalenza del diabete
Le cause….
- Aumento dei fattori di rischio legati allo stile di vita, (Obesità,
sedentarietà) (Aree in via di sviluppo)
- Allungamento della vita media della popolazione generale
e dei diabetici (Italia e paesi industrializzati)
- Sempre più frequente diagnosi precoce, ottenuta attraverso
procedure di screening opportunistici, delle persone a elevato
rischio di diabete.
Finnish Diabetes Prevention Study “DPS”
High-fiber, low fat diet decreased type 2 diabetes risk
STOP-NIDDM
Acarbose for prevention of type
2 diabetes mellitus:
Diabetes Prevention Program “DPP”
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
ACT NOW
lifestyle intervention or metformin.
Actos Now for prevention of diabetes study
PREDIAS
DREAM
Prevention of Diabetes Self-management
Program
Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients wiyh impaired glucose tolerance.
XENDOS study
Xenical (orlistat) as an adjunct to lifestyle changes for
the prevention of type 2 diabetes in obese patients.
IL DIABETE DI TIPO 2 SI PUO’ PREVENIRE ……
Con l’utilizzo di farmaci,
ma ancor più attraverso modifiche dello stile di vita
è possibile ridurre di circa il 60% il rischio di sviluppare la malattia
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i
professionisti sanitari ad una effettiva presa in carico
delle persone a rischio di diabete o con diabete, in
base alle rispettive competenze e al proprio ruolo, dopo
una stratificazione per classi di intensità di cura
7 CLASSI DI INTENSITA’ DI CURA
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Classe 7
1
2
Tutta la popolazione generale
Soggetti a rischio per diabete
in carico al MMG
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Classe 7
1
Popolazione generale
Campagne di sensibilizzazione e
informazione su come evitare o ritardare
l’insorgenza del diabete,
soprattutto attraverso modifiche dello stile
di vita
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Classe 7
2
Procedure di screening opportunistico
per la diagnosi
precoce
di DMT2
Soggetti
a rischio
per diabete
in carico al MMG
Interventi sullo stile di vita
per prevenire o ritardare la comparsa di DMT2.
Procedure di screening opportunistico
per la diagnosi precoce di DMT2
Standard italiani per la cura del diabete
Diagnosi
Concentrazione del
glucosio plasmatico
NGT (normal glucose tollerance)
A digiuno
OGTT a 2 ore
< 100 mg/dl
< 140 mg/dl
IFG (Impaired Fasting Glucose)
A digiuno
100 - 125 mg/dl
della glicemia
IGT (Impaired Glucose Tollerance)
A digiuno
OGTT a 2 ore
< 126 mg/dl +
140 - 199 mg/dl
(ADA – IDF - STANDARD
ITALIANI)
Diabete mellito
A digiuno
oppure OGTT a 2 ore
Criteri per la
diagnosi di diabete
e delle altre
alterazioni della
regolazione
Diabete mellito
>126 mg/dl
> 200 mg/dl
HbA1c %
Dosaggio allineato al metodo DCCT
>6.5%
Tutte le persone con IFG o IGT,
HbA1c 6.00 - 6.49%, Diabete Gestazionale
Età > 45 anni, specialmente se con BMI > 25
kg/m2
Età < 45 anni, e una o più tra le seguenti
condizioni:
• Inattività fisica
Individuare
i soggetti a
rischio per
DMT2:
• Familiarità di primo grado per diabete di tipo 2
• Ipertensione arteriosa (PAS > 140/90 o
assunzione di antiipertensivi)
• Basse concentrazioni di colesterolo HDL
(< 35 mg/dl) e/o ipertrigliceridemia (>250 mg/dl)
• Nella donna parto con feto macrosomico >4 kg;
• Basso peso alla nascita (<2,5 kg)
• Sindrome dell’ovaio policistico
• Evidenza clinica di malattie cardiovascolari
Procedure di screening opportunistico
per la diagnosi precoce di DMT2
RACCOMANDAZIONI
1 Lo screening per diabete è raccomandato in tutti i soggetti ad alto
rischio. Screening opportunistici effettuati in occasione di un controllo
medico (Forza della raccomandazione B)
2
I programmi di screening basati sulla glicemia a digiuno hanno un
più favorevole rapporto costo/efficacia (più semplice, meno costosa)
rispetto a quelli basati su OGTT. ( Forza della raccomandazione B)
L’esecuzione dell’OGTT può essere presa in considerazione nei
soggetti ad alto rischio per meglio definire il rischio individuale di
diabete e di malattie cardiovascolari. (Forza della raccomandazione B)
3
Soggetti a elevato rischio di Diabete
Standard italiani per la cura del diabete
Determinazione della glicemia a digiuno
< 100
100-125
> 126
OGTT
NGT
IFG/IGT
Diabete
INTERVENTO
Stile di vita
INTERVENTO
Gestione integrata
Follow up
Follow up
Come sta operando la
Medicina Generale nella
attuazione degli
screening opportunistici
per la diagnosi precoce
del DMT2?
Health Search – 2012 700 ricercatori selezionati
Tabellla 1. Popolazione attiva al 31/12/2011, di soggetti a rischio per diabete (*) che sono
stati sottoposti alla misurazione della glicemia a digiuno.
(*) Intolleranza al glucosio o pregresso diabete gestazionale o malattie coronariche, o età > 45 anni o
Età < 45 anni e
uno o più dei seguenti fattori di rischio (familiarità per diabete o ipertensione arteriosa, o HDL <35 mg% o triglicerid >250
mg%, o ovaio policistico o acantosis nigricans)
ANALISI GEOGRAFICA
N
%
175093
72,17
62713
73,74
123916
69,35
Maschi
156314
67,51
Femmine
205408
74,75
TOTALE
361722
71,44
NORD
CENTRO
SUD E ISOLE
ANALISI PER GENERE
Health Search – 2012 700 ricercatori selezionati
Tabella 2. Popolazione attiva al 31/12/2011, di soggetti a rischio per diabete (*) che sono
stati sottoposti alla misurazione di glicemia a digiuno, con almeno un valore di tale
misurazione compreso tra 100 e 125 mg%
ANALISI GEOGRAFICA
N
%
NORD
54547
31,15
CENTRO
16608
26,48
SUD E ISOLE
36626
29,56
Maschi
56046
35,85
Femmine
51736
25,19
TOTALE
107782
29,80
ANALISI PER GENERE
Health Search – 2012 700 ricercatori selezionati
Tabella 3. Popolazione attiva al 31/12/2011, di soggetti a rischio per diabete (*) che sono
stati sottoposti alla misurazione di glicemia a digiuno, con almeno un valore di tale
misurazione compreso tra 100 e 125 mg%, che sono stati sottoposti a curva da carico
orale con 75 gr di glucosio, nei 6 mesi successivi al riscontro di alterata glicemia a
digiuno.
ANALISI GEOGRAFICA
N
%
2212
4,06
404
2,43
1463
3,99
Maschi
2215
3,95
Femmine
1865
3,60
TOTALE
4079
3,79
NORD
CENTRO
SUD E ISOLE
ANALISI PER GENERE
Follow up di soggetti con IFG e/o IGT
Standard italiani per la cura del diabete
IFG/IGT
F
O
L
L
O
W
OGNI 6 MESI
OGNI 12 MESI
U
P
NO
OGNI 12 MESI
- Glicemia a digiuno
- Peso corporeo,
- Circonferenza vita
- Pressione arteriosa
- Assetto lipidico
OGTT
DIAGNOSI
DI DIABETE
SI
DIABETE
NEO DIAGNOSTICATO
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
GESTIONE INTEGRATA
Sindrome Metabolica
Criteri diagnostici
Intolleranza
al glucosio
Ipertensione
Dislipidemia
aterogena
Insulino- resistenza
Iperinsulinemia
Diabete mellito
Tipo 2
Adiposità centrale
Malattia cardiovascolare
Algoritmo per lo screening della Sindrome metabolica in medicina generale
PER OGNI ASSISTITO CHE ACCEDE IN STUDIO PER QUALSIASI MOTIVO
CIRCONFERENZA
ADDOMINALE
Misurare la
PRESSIONE
ARTERIOSA
Controllare in archivio
Il valore della GLICEMIA
Se mancante o antecedente
di 6 mesi: prescriverlo
Controllare in archivio
Il valore dei TRIGLICERIDI
Se mancante o antecedente
di 6 mesi: prescriverlo
Controllare in archivio Il valore
del COLESTEROLO-HDL
Se mancante o antecedente
di 6 mesi: prescriverlo
Circonferneza
Addominale
> 102 cm M.
> 88 cm F.
La pressione
Arteriosa è
>130/85
mm/hg
La GLICEMIA è
>100 MG/dl
I TRIGLICERIDI sono
>150 mg/dl
Il COLESTEROLO HDL
< 40 mg/dl nel maschio
< 50 mg/dl nella femmina
SI
SI
SI
SI
Misurare la
Il MMG deve adottare misure correttive sullo stile di vita
e/o farmacologiche sui singoli fattori di rischio cardiometabolico.
SE SI RAGGIUNGE QUESTO BOX CON 3 O PIU’ PERCORSI
SI E’ IN PRESENZA DI SINDROME METABOLICA
SI
Algoritmo per la riduzione del rischio
cardiometabolico
2
SCREENING PER LA DIAGNOSI
DI DIABETE GESTAZIONALE
A 16-18 settimane di età gestazionale, (OGTT 75 g)
alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- Diabete gestazionale in gravidanza precedente;
- IMC pregravidico > 30;
- Riscontro precedente di glicemia plasmatica tra 100 e 125 mg%.
Ripetere a 28 settimane se la prima determinazione è risultata normale
A 24-28 settimane di età gestazionale, (OGTT 75 g)
alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- IMC pregravidico >25;
- storia di macrosomia fetale > 4.5 Kg; - Familiarità di 1° grado per DMT2;
- età > 35 anni;
Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 75 g; (Uno o più valori superiori a ...)
Evoluzione verso il Diabete di soggetti con
Diabete Gestazionale
Le donne con pregresso DG hanno un rischio aumentato di sviluppare il
DM2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto (R.R. = 7)
Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere
effettuato un OGTT con 75 g di glucosio dopo almeno 6 settimane dal
parto, da ripetere dopo 2 anni in caso di normalità .
Interventi sullo stile di vita
per prevenire o ritardare la comparsa di DMT2
Nella popolazione ad alto rischio (IGT) , l’intervento combinato
sullo stile di vita (dieta + attività fisica) riduce il rischio di
diabete di circa il 58%.
Finnish Diabetes Prevention Study “DPS”; Diabetes Prevention Program “DPP”
RR: 0.42
Follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study”.
Lancet 2006;368 :1673-79
- 36%
Gli effetti benefici dell’intervento sullo stile di vita si mantengono
anche dopo la fine dell’intervento stesso:
riduzione del rischio di diabete post-intervento del 36%
Caratteristiche principali della dieta
e dell’attività fisica “DPS e DPP”
• moderata restrizione calorica con l’obiettivo di
raggiungere un decremento ponderale del 5-7%
• Riduzione dell’apporto dei grassi totali (<30% delle
calorie totali, nello studio DPS o <28% nel DPP)
• Riduzione dell’apporto di dei grassi saturi (<10% delle
calorie totali nello studio finlandese)
• aumento delle fibre vegetali > 15 gr/1000 calorie (con
aumento di legumi, vegetali, frutta, cereali integrali).
---------------------------• un’attività fisica aerobica di moderata intensità e della
durata di almeno 20-30 minuti al giorno o 150 minuti/
settimana
Dieta mediterranea
• Valorizzazione della
dieta mediterranea:
» consumo di
zuccheri
complessi,
“cereali” (pasta,
pane, legumi,
patate)
» ricca di fibre (uso
quotidiano di
verdure, ortaggi e
frutta)
» preferenza di
grassi da
condimento di
origine vegetale
(olio di oliva)
• Alla base della piramide
sta l’attività fisica.
Interventi Farmacologici …???...
per prevenire o ritardare la comparsa di DMT2
Interventi Farmacologici ???...
per prevenire o ritardare la comparsa di DMT2
Gran parte degli studi , che hanno utilizzato farmaci ipoglicemizzanti, hanno
dimostrato che è possibile ridurre nei soggetti con IFG e IGT, il rischio di
sviluppare il diabete del 25-70%, almeno nei 3 - 5 anni della durata degli studi,
Una volta che il farmaco è sospeso gran parte dell’effetto preventivo viene perso.
Interventi Farmacologici
per prevenire o ritardare la comparsa di DMT2…
Si o No ?
Nei soggetti con rischio molto elevato * di
sviluppare diabete mellito tipo 2 , il trattamento
farmacologico (metformina, acarbose, glitazoni)
può essere considerato in aggiunta
all’intervento sullo stile di vita.
In ogni caso, deve essere valutato il rapporto
costo-beneficio.
La prevenzione non è fra le indicazioni ministeriali
per l’uso di questi farmaci (off-label).
(Livello della Prova I, Forza della raccomandazione B)
* (con combinazione di IFG e IGT
oppure con obesità e IGT nei quali l’intervento sullo stile di vita non abbia prodotto
calo ponderale e/o l’incremento dell’attività fisica o non sia applicabile)
La prevenzione
primaria del DMT2
è possibile ed efficace
in Medicina Generale ?
Prevention of Diabetes Self-Management Program (PREDIAS):
Effects on Weight, Metabolic Risk Factors, and Behavioral Outcomes
BERNHARD KULZER, NORBERT HERMANNS, DANIELA GORGES,
PETER SCHWARZ, THOMAS HAAK,
Diabetes Care 32:1143–1146, 2009
Nel setting della medicina generale, un intervento strutturato sullo stile di vita, ha
comportato una riduzione statisticamente significativa del peso corporeo una
significativa riduzione della glicemia a digiuno e un incremento del tempo dedicato
all’attività fisica.
La prevenzione primaria del diabete mellito tipo 2
è possibile ed efficace in medicina Generale ?
“Si” a condizione che il MMG sia :
MOTIVATO
ORGANIZZATO
FORMATO
SUPPORTATO
Conoscere le Linee Guida specifiche
Programmare “momenti”, presso lo studio del MMG, dedicati alla cura
del diabete, mirati alla spiegazione degli obiettivi terapeutici, alla
verifica dei risultati raggiunti e dei “percorsi” atti a migliorarli.
Attivare un sistema di Recall System: per
fissare gli appuntamenti, le visite di controllo, il
follow-up
Avvalersi di collaboratore di studio, dietista !!!