La Qualità del Sistema Sanitario
Strategie per un sistema di welfare equo ed etico:
il ruolo dei servizi sanitari
Va Sessione “Efficacia” “Effectiveness”
Reggio Emilia 9 novembre 2007
Programma Screening “classico”: modello lineare
modello screening
screening nell’integrazione
nell’integrazione di
di
IlIl modello
prevenzione ee cura
cura
prevenzione
invito
I° livello
profilo
complesso
II° livello
Screening: profilo complesso di
di assistenza
assistenza
Screening:
Dr Antonio Federici
Referente Screening
Direzione Generale Prevenzione Ministero della Salute
Agenda
1.
1. Cosa
Cosa èè uno
uno screening
screening oncologico
oncologico
2.
2. La
La gestione
gestione del
del bisogno
bisogno (ricerca
(ricerca
dell’effectiveness)
dell’effectiveness)
3.
3. Le
Le condizioni
condizioni per
per ilil successo
successo
4.
4. Le
Le lezioni
lezioni che
che possiamo
possiamo imparare
imparare
Che cosa è uno screening oncologico
• È un programma organizzato in cui è
sistematicamente invitata tutta la popolazione in
età giudicata a rischio.
• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente,
sulla base di strategie tese a promuoverne la
partecipazione consapevole.
• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto e
prende in carico il destinatario dell’intervento,
assicurando il disease management.
• La qualità del programma è sistematicamente
promossa e valutata. (modificato da: Sackett ’75,
Federici ‘06).
Screening profilo complesso di assistenza, a cura di Federici A Il Pensiero Scientifico 2007
Cosa è un programma di screening :
Federici a. et al Programmi di screening e società civile Rapporti
ISTISAN 2006;06/24: 9-18
Agenda
1.
1. Cosa
Cosa èè uno
uno screening
screening oncologico
oncologico
2.
2. La
La gestione
gestione del
del bisogno
bisogno (ricerca
(ricerca
dell’effectiveness)
dell’effectiveness)
3.
3. Le
Le condizioni
condizioni per
per ilil successo
successo
4.
4. Le
Le lezioni
lezioni che
che possiamo
possiamo imparare
imparare
La gestione del bisogno sanitario
Bisogno
Bisogno
Valutazione di efficacy
Valutazio
ne di
effective
ness
Processo
Processosanitario
sanitario
cc
cc
Organizzazione
Organizzazione
erogazione
erogazione
Impatto
Impatto
valutazione
processo
& early outcome
quali risultati
risultati
quali
•• Sistemi
Sistemi informativi
informativi correnti:
correnti:
–– Valutazioni
Valutazioni (indicatori
(indicatori ee
standard):
standard):
•• Processo
Processo
•• Early
Early outcomes
outcomes
•• Studi
Studi ad
ad hoc:
hoc: esito
esito
precoce
precoce nella
nella pratica
pratica
(effectiveness)
(effectiveness)
Valutazioni dei PS: studi ad hoc
1.
1. Ci
Ci sono
sono differenze
differenze negli
negli esiti
esiti (early
(early outcome)?
outcome)?
Mastectomy
Mastectomyrates
ratesare
aredecreasing
decreasingininthe
theera
eraof
ofservice
servicescreening:
screening:aa
population-based
population-basedstudy
studyininItaly
Italy(1997-2001)
(1997-2001)
Zorzi
ZorziM.
M.Puliti
PulitiDD etetalal Br
BrJJCancer.
Cancer.2006
2006Nov
Nov6;95(9):1265-8.
6;95(9):1265-8.
Casi
Casiarruolati:
arruolati:2162
2162ininsitu
situ;;21.148
21.148cancri
cancriinvasivi
invasiviincidenti
incidenti(periodo
(periodo1997-01)
1997-01)
•• Trattamento
Trattamentoconservativo
conservativonello
nelloscreen:
screen:OR
OR0.65
0.65(IC
(IC0.58-0.72)
0.58-0.72)
•• Negli
Neglianni
anniaumento
aumentodel
deltratt.
tratt.conserv.(dal
conserv.(dal54%
54%alal66%)
66%) aacausa
causa
dell’aumento
situ
dell’aumentodell’appropriatezza
dell’appropriatezzaeedel
delnumero
numerodidiKKininsitu
•• L’organizzazione
L’organizzazionedei
deiprogrammi
programmididiscreening
screeningcomporta
comportalalariduzione
riduzione
del
deltasso
tassodidimastectomie
mastectomieeemigliora
miglioral’appropriatezza
l’appropriatezzadel
del
trattamento
trattamentodei
deitumori
tumoriiniziali.
iniziali.
Valutazioni dei PS: studi ad hoc
2.
2. Ci
Ci sono
sono differenze
differenze negli
negli esiti
esiti (early
(early outcome)?
outcome)?
..The
Theeffect
effectof
ofscreening
screeningprograms
programson
onthe
thetreatment
treatmentof
ofbenign
benignbreast
breast
neoplasms:
neoplasms:observations
observationsfrom
fromcurrent
currentpractice
practiceininItaly.
Italy.
Giorgi
GiorgiRossi
RossiP,
P,Federici
FedericiA,
A,et
etalalJJMed
MedScreen.
Screen.2006;13(3):123-8.
2006;13(3):123-8.
In
Inbase
baseaiaidati
datiottenuti
ottenutiililPA
PAscreening
screeningdetermina:
determina:
•• una
unamaggiore
maggioreincidenza
incidenzadidiinterventi
interventima
macon
conuna
unaminore
minore
proporzione
proporzionediditumori
tumoriinvasivi,
invasivi,
•• una
unaminore
minoreincidenza
incidenzadidisovratrattamenti
sovratrattamentieedidiinterventi
interventiper
per
neoplasie
neoplasiebenigne.
benigne.
•• L’organizzazione
L’organizzazionedei
deiprogrammi
programmididiscreening
screeningmigliora
miglioraefficacia
efficaciaee
qualità
qualitàdelle
dellecure.
cure.
Valutazioni dei PS: studi ad hoc
3.
3. Ci
Ci sono
sono effetti
effetti “negativi”
“negativi” negli
negli esiti
esiti (early
(early outcome)?
outcome)?
Estimate
Estimateof
ofoverdiagnosis
overdiagnosisof
ofbreast
breastcancer
cancerdue
dueto
tomammography
mammographyafter
after
adjustment
adjustmentfor
forlead
leadtime.
time.AAservice
servicescreening
screeningstudy
studyininItaly.
Italy.
Paci
PaciE,
E,Miccinesi
MiccinesiGG et
etalalBreast
BreastCancer
CancerRes.
Res.2006;8(6):R
2006;8(6):R68
68
Studio
Studiosu
su13.519
13.519KKpre-screening
pre-screeningee13.999
13.999nel
nelperiodo
periododegli
degliscreening
screening
•• Sovradiagnosi:
Sovradiagnosi:KKche
chenon
nonsisisarebbero
sarebberomanifestati
manifestatisenza
senzascreening
screening
nella
nellavita
vitanaturale
naturale
•• Tenendo
Tenendoconto
contodel
dellead-time
lead-time(periodo
(periododidisoggiorno
soggiornopre-clinico):
pre-clinico):
l’eccesso
l’eccessodididiagnosi
diagnosididicancri
cancrièèdel
del4.6%
4.6%(95%IC
(95%IC2-7%)
2-7%)
•• IlIlrischio
rischiodidisovradiagnosi
sovradiagnosièèmodesto
modesto(essendo
(essendoalalmomento
momento
impossibile
impossibiledistinguere
distingueresu
subase
baseindividuale
individualelalaprogressione
progressionedel
delK).
K).
Sistema informativo screening
Distribuzione dei programmi di screening In Italia –
Survey 2007
Cortesia M. Zappa
Sistema informativo screening
• Trend di estensione
• Variabilità
• Rispetto degli
standard
le principali
principali criticità
criticità
le
•Incompleta
•Incompleta estensione:
estensione: non
non rispetto
rispetto del
del LEA
LEA
•Disomogenea
•Disomogenea qualità;
qualità; non
non rispetto
rispetto degli
degli
standard
standard
•Parziale
•Parziale partecipazione
partecipazione
Quote di effectiveness da “recuperare”
Agenda
1.
1. Cosa
Cosa èè uno
uno screening
screening oncologico
oncologico
2.
2. La
La gestione
gestione del
del bisogno
bisogno (ricerca
(ricerca
dell’effectiveness)
dell’effectiveness)
3.
3. Le
Le condizioni
condizioni per
per ilil successo
successo
4.
4. Le
Le lezioni
lezioni che
che possiamo
possiamo imparare
imparare
Le condizioni per il successo dei programmi di
screening riguardano:
– una risposta alle criticità di attuazione nel Paese
– le caratteristiche “interne” di qualità (organizzativa,
tecnica, partecipativa)
– le caratteristiche delle azioni di governo regionale e di
management aziendale/coordinamento screening
Condizioni
Condizioni per
per ilil successo
successo
“garantire”
“garantire” per
per
il disease management
sottolineare
sottolineare la
la
responsabilità
responsabilità di
di cui
cui ilil
l’appropriatezza
sistema
sistema sanitario
sanitario èè
investito
dalla
la partecipazione
investitoconsapevole
dalla società
società
sul
sul tema
tema delicato
delicato della
della
la sicurezza
salute,
salute, qui
qui in
in particolare
particolare
non
attraverso
la
cura
non
attraverso
la
la valutazione delle malattiecura
delle malattie ma
ma
preservandola
mediante
i principalipreservandola
strumenti mediante
manageriali
interventi
interventi preventivi
preventivi
su
“sani”.
il miglioramento
continuo
su soggetti
soggetti
“sani”.
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire R&S
Condizioni
Condizioni per
per ilil successo
successo
•
Server
data
center
Garantire il disease
management
•
Garantire l’appropriatezza
Utente:
Coordinamento screening
L’organizzazione
deve
essereiningrado,
grado, perun
unarco
arcotemporale
temporalelungo,
lungo,didi
•L’organizzazione
Garantiredeve
la partecipazione
essere
Internetper consapevole
gestirelelepopolazioni
popolazionidestinatarie
destinatariegarantendo
garantendoloro
loroililpercorso,
percorso,
gestire
Utente:
•all’interno
Garantire
la sicurezza
all’interno
dellestrutture
strutture
sanitarie,necessario
necessarioaaconseguire
conseguire
Utente:
l’obiettivo
delle
sanitarie,
l’obiettivo
MMG
c
salute.
Istologo
didisalute.
•Gli
Garantire
la
valutazione
Glielementi
elementistrutturali
strutturalicritici
criticidel
delmodello
modelloorganizzativo
organizzativo(di
(ditipologia
tipologia
diseasemanagement)
management)sono:
sono:
disease
• •Individuazione
Garantiredeli principali
strumenti
manageriali
Utente:
Utente:
percorso
sul
“terreno”
(integrazione
territorio•Individuazione del percorso sul “terreno” (integrazione territorioCentro
di lettura
ospedale)
Amministrazione
ospedale)
• Garantire il miglioramento
continuo Radiologo
•Disponibilitàdidisoftware
softwaregestionali
gestionali
di sistema
•Disponibilità
sistema
informativo
••Il•Ilsistema
Garantire
R&S
informativo
ASP
Utente:
•L’umanizzazione
del
percorso.
Utente:
•L’umanizzazione del percorso.
Gastr. – Endosc.
Chirurgo
Condizioni
Condizioni per
per ilil successo
successo
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•Lasicurezza
sicurezzadell’utente/paziente
dell’utente/pazienteèèuna
unadimensione
dimensione
•La
dellaqualità;
qualità;essa
essacomprende
comprendenumerosi
numerosiambiti
ambititra
trai i
della
ilquali
disease
management
il
rischio
clinico
quali il rischio clinico
•lasicurezza
sicurezzadeve
deveessere
essereattivamente
attivamentericercata
ricercataee
•la
l’appropriatezza
unostrumento
strumentocruciale
crucialesono
sonoi iprogrammi
programmididigestione
gestione
uno
delpartecipazione
rischioclinico
clinico
del
rischio
la
consapevole
•Glierrori
errorisono
sonosempre
semprepossibili
possibilieedevono
devonoessere
essere
•Gli
usati
perimparare
impararead
adevitarli,
evitarli,ininuna
unaprospettiva
prospettivadidi
la
sicurezza
usati
per
miglioramentocontinuo
continuoeedidinon
noncolpevolizzazione
colpevolizzazione
miglioramento
la
valutazione
degli
operatori
degli
operatori
•Lamaggioranza
maggioranzadegli
deglierrori
erroriderivano
derivanoda
dadifetti
difetti
•La
idell’organizzazione
principali strumenti manageriali
dell’organizzazione
•Lagestione
gestionedel
delrischio
rischioclinico
clinicoriguarda
riguardatute
tutelalafasi
fasi
•La
ildeimiglioramento
continuo
programmi
di
screening
,inquanto
quantoininuna
una
dei programmi di screening ,in
propostadidiintervento
interventoattivo
attivoqualsiasi
qualsiasierrore
errorepuò
può
proposta
R&S
tradursiininun
undanno
dannoalla
allasalute
salutedegli
degliindividui
individui
tradursi
destinatari
destinatari
Gravità
dell’errore
Criteri di gravità / Conseguenze
Valore
Estrema
Diagnosi errata (falso negativo), mancata comunicazione di patologia tumorale.
10
Molto alta
Diagnosi di patologia tumorale con ritardo superiore a sei mesi. Errata diagnosi
con conseguente terapia medica o chirurgica inappropriata.
9
Alta
Diagnosi di patologia tumorale con ritardo inferiore a sei mesi. Popolazione
target non invitata o non aderisce per più del 70% nell’anno solare.
8
Medio Alta
Biopsia chirurgica inappropriata o ripetizione esame.
7
Moderata
Procedura agobioptica inappropriata o ripetizione esame.
6
Bassa
Procedura mininvasiva (agoaspirato) inappropriata o ripetizione esame.
5
Molto bassa
Ripetizione mammografia; Ritardo invito popolazione oltre 6 mesi ma meno di
2 anni; Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 30%
nell’anno solare.
4
Minore
Ulteriori proiezioni mammografiche inappropriate. Ritardato invito popolazione
target inferiore a 6 mesi.
3
Minima
Richiamo che non richiede nessun approfondimento diagnostico. Ritardo nella
comunicazione dei negativi (ansia).
2
Nessuna conseguenza.
Nessuna
1
A. Federici, L. Marzolini, et al Garantire la sicurezza dei pazienti in un intero profilo assistenziale: il
programma di gestione del rischio clinico nello screening mammografico della Regione Lazio°
Ann Ig 2006; 18: 467-479
conclusioni
• il PS per raggiungere i propri obiettivi di salute
(effectiveness) richiede di ripensare e reingegnerizzare
l’organizzazione
profilo di assistenza
• i PS sono una tecnologia organizzativamente complessa
che per funzionare (efficienza x l’effectiveness)
necessita di:
– livello manageriale specifico
clinical governance
– un livello di governo
Condizioni
Condizioni per
per ilil successo
successo
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
•
Garantire
coinvolgimento della
della
ilil coinvolgimento
il popolazione
disease
management
popolazione
destinataria in
in
destinataria
modo che
che accetti
accetti l’offerta
l’offerta dei
dei
modo
l’appropriatezza
PS ee partecipi
partecipi ad
ad essi
essi in
in modo
modo
PS
la consapevole
partecipazione consapevole
consapevole
la sicurezza
•empowerment del
del singolo
singolo ee
•empowerment
la valutazione
delle associazioni
associazioni
delle
i principali
strumenti
manageriali
•comunicazione
di qualità,
qualità,
•comunicazione
di
•rendicontazione
sociale
sociale
il •rendicontazione
miglioramento
continuo
come leggere
leggere le
le criticità
criticità
come
Valutazione iniziale
Criticità
rilevate
Soluzioni e azioni
perseguite
Scarso
appoggio
da parte
delle
Direzioni
Generali
Pressioni politiche
Cancri
intervallo
•
•
Medicina difensiva
(aumentare gli
accertamenti
diagnostici)
Aumentare il tasso di
invio ad accertamenti
di secondo livello e/o
il richiamo anticipato
Sviluppo
Richieste tradotte in
necessità di…
Progetti
programmati
Ridefinire
un’alleanza con
la società civile
al fine di
rafforzare il
mandato politico
ai responsabili
del sistema
sanitario
Empowerment dei
cittadini e
delle
associazioni
•
•
Bilancio sociale
Programmi di
partnership/atti
d’intesa con
associazioni
Sicurezza (per le
pazienti e per gli
operatori)
•
Risk
management
Empowerme
nt
Formazione
continua
•
Risk management
basato sul profilo
d’assistenza
Audit
Focus group per
migliorare la
comunicazione della
diagnosi e degli
“eventi avversi”
•
•
Principali azioni da
attivare
•
•
come leggere
leggere le
le criticità
criticità
come
Valutazione iniziale
Criticità rilevate
Soluzioni e azioni
perseguite
Sviluppo
Richieste tradotte in
necessità di…
Progetti
programmati
Principali azioni da
attivare
•Eccessivo tasso di
invio al 2° livello nello
screening
mammografico
•Eccessiva variabilità
nella gestione delle
anormalità nella
citologia cervicale
•Formazione
•Aumentare i
controlli
•Certificazione
esterna di qualità
•Formazione professionale
continua
•Garanzia formale di qualità
•Disponibilità di
informazioni
•Miglioramento
professionale continuo
•Accreditamento
istituzionale per
funzioni
•Programmi di
Information technology
•Audit
•Programmi regionali di
miglioramento
professionale continuo
•Procedure di
accreditamento
istituzionale
•Knowledge
management
Vincoli amministrativi e
ostacoli nella
disponibilità delle
risorse
Pressioni politiche
sulle direzioni
generali/assessorati
Sviluppare il sistema di
budget e rafforzare le
competenze per gestire il
disease management
•Formazione
manageriale avanzata
•Contrattazione di
budget
Budget dedicato ai PS
Insufficiente adesione
all’invito
Campagna di
comunicazione sui
media
•Approccio complessivo alla
comunicazione di qualità
•Definire un modello teorico
della partecipazione
•Comprendere le aspettative
e le credenze della
popolazione destinataria
•Empowerment
•Comunicazione
focalizzata sulle
caratteristiche
individuali
•Focus group per
valutare le esigenze
comunicative
•Esperienze pilota di
comunicazione
personalizzata (per es.
direct marketing)
tutte
tutte
Clinical governance
Clinical governance
•Progetti specifici
•Promuovere una nuova
cultura
Prefazione: Donato Greco
Postfazione: Gaetano Maria Fara
•
Barca Alessandra, Catalano
Nunzio, Consolante Ciriaco, Di
Rosa Enrico, Donella Puliti,
Giorgi Daniela, Giorgi Rossi
Paolo, Guarino Angela, Maffei
Claudio, Marzolini Leonilde,
Mennini Francesco Saverio,
Naldoni Carlo, Paci Eugenio,
Palazzo Fabio, Pasquarella
Amina, Poletti Piera, Paci
Antonio, Rogate Cristiana, Ronco
Guglielmo, Segnan Nereo,
Serantoni Grazia, Zappa Marco
SIQuAS-VRQ
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
RACCOMANDAZIONE (1/1/2006)
I PERCORSI ASSISTENZIALI
....come piani di assistenza
• multiprofessionali e multidisciplinari, costruiti a
livello locale sulla base di raccomandazioni
riconosciute,
• per specifiche condizioni cliniche e categorie di
pazienti, che identificano la
• sequenza degli atti diagnostico-terapeutici
(microprocessi) da effettuare al fine di
raggiungere
• obiettivi di salute, definiti a priori, con
un’efficienza e un’efficacia ottimali.
SIQuAS-VRQ
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
RACCOMANDAZIONE (1/1/2006)
I PERCORSI ASSISTENZIALI
• Lo scopo principale dei percorsi assistenziali
consiste nel migliorare i processi assistenziali,
identificandone gli sprechi e gli elementi di
variabilità ingiustificata, garantendo
• nel contempo la continuità assistenziale per
meglio rispondere alla complessità dei bisogni di
salute.
non “aggiungere” i PS ma , anche,
re-ingegnerizzare la prevenzione individuale
Valutazione
RACCOMANDAZIONE I SISTEMI DI VALUTAZIONE ESTERNA DELLA QUALITA’
Ogni organizzazione sanitaria, dovendo dar conto
al cittadino della qualità del servizio erogato, si deve sottoporre a verifiche esterne
da parte di uno o più Enti o Istituzioni competenti a svolgerle