PERCORSO DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO E ASSISTENZIALE LINFEDEMA
PRIMARIO
codice esenzione RNG 111 - 50
Premessa
In questi anni si è assistito ad un progressivo incremento del numero di diagnosi
di linfedema, spesso non supportate da un corretto inquadramento diagnostico ,
con conseguente dispersione o inappropriato utilizzo di risorse umane,
economiche e strutturali.
Non è ancora nota la reale prevalenza del linfedema primario .
Il Gruppo Tecnico per il Linfedema primario del Piemonte e della Valle d’Aosta è
nato nel 2009 per definire idonei criteri diagnostici, clinici e strumentali, e
percorsi terapeutico-assistenziali appropriati in tutte le fasi di malattia, sulla base
della letteratura scientifica, delle Linee Guida nazionali ed internazionali e della
buona pratica clinica, e dell’offerta assistenziale presente nelle regioni, anche al
fine di razionalizzare l’utilizzo delle risorse.
A tale scopo sono stati identificati all’interno delle attività del Gruppo Tecnico
Interregionale sottogruppi di lavoro di operatori organizzati in un sistema in rete,
capaci di produrre un’ offerta di presa in carico adeguata a diversi livelli di
complessità del linfedema primario. Il lavoro prodotto dal Gruppo Tecnico ha
come finalità non solo la corretta gestione di tali pazienti ma anche il censimento
di nuovi e vecchi casi, la diffusione delle raccomandazioni contenute nel Percorso
Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) ai Medici di Medicina Generale e
agli altri Specialisti coinvolti.
All’interno delle AOU/AO/ASL sono già stati definiti o sono in corso di definizione
percorsi intra ed inter - aziendali specifici al fine di assicurare la diagnosi e la
presa in carico riabilitativa.
I presidi che allo stato attuale hanno seguito ed inserito pazienti affetti da
linferema primario all’interno del Registro delle Malattie Rare sono:
- AO Città della Salute e della Scienza di Torino
- ASL TO2
Sul sito http://www.malattierarepiemonte-vda.it o al numero di telefono
0112402127 (dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 16.30) sarà possibile
ottenere i riferimenti relativi ai Centri suddetti e a quelli in cui è possibile
effettuare la diagnosi e la presa in carico riabilitativa.
Definizione
Il linfedema primario (ereditario e idiopatico) si identifica con il codice ICD-9CM:757.0; si tratta di una patologia vascolare cronica evolutiva e invalidante del
sistema linfatico, legata una alterazione congenita linfangioadenodisplasica
(sia dei linfatici che dei linfonodi), che si manifesta con un accumulo anomalo di
linfa nel tessuto interstiziale, dapprima localizzato [1] e successivamente esteso.
Non rientrano in questo gruppo i linfedemi la cui origine possa essere attribuita
ad una causa nota estrinseca al sistema linfatico ( interventi chirurgici, neoplasie
1
o trattamenti delle stesse, traumi, flebopatie, lipedemi, ecc).
Colpisce prevalentemente gli arti inferiori, ma può manifestarsi anche a carico
degli arti superiori, dei genitali o del volto.
La prevalenza del linfedema primario, secondo i dati della letteratura
internazionale [2], è stimata ad 1 caso su 6000/10000 individui, interessando
prevalentemente il sesso femminile, con una rapporto M:F = 1:3.
I linfedemi primari possono essere classificati in base all’eziologia in due gruppi:
ereditario ed idiopatico, ulteriormente suddivisi secondo Foldi [3] in relazione
all’esordio di malattia:
1 EREDITARIO :
2 IDIOPATICO :
Precoce
Tardivo
Congenito:
Precoce:
Tardivo:
(Nonne-Milroy: presente alla nascita )
(Meige)
presente alla nascita
esordio prima dei 35 anni
esordio dopo i 35 anni
Trattandosi di una patologia di tipo evolutivo, è stata adottata la classificazione in
4 stadi proposta da Földi e dalla International Society of Lypmphology (ISL)[2]:
STADIO 0: linfedema latente ( evidenziabile unicamente con l’esame
linfoscintigrafico )
STADIO 1: spontaneamente reversibile, consistenza morbida, fovea positiva
STADIO 2: spontaneamente irreversibile, consistenza dura, fovea positiva
STADIO 3: elefantiasi; grave deformazione dell’arto , presenza di fibrosi e di
papillomatosi sulle dita del piede.
Popolazione a cui rivolgersi (criteri di ingresso)
- Pazienti che presentino alla nascita edemi agli arti superiori e/o inferiori, al
volto, al tronco o ai genitali;
- Pazienti con patologia ereditaria (S. di Nonne-Milroy, S. di Meige ) nel gentilizio;
- Pazienti con altre patologie congenite (S. di Turner, S. di Noonan, S. di Prader
Willi, ipertensione polmonare primitiva, ecc) associate a linfedema primario;
- Pazienti che sviluppino edemi agli arti superiori e/o inferiori, al volto, al tronco o
ai genitali, senza cause note scatenanti (di tipo traumatico, chirurgico, postattinico, vascolare, oncologico, infettivo).
Criteri diagnostici
In accordo con quanto previsto dalla normativa sulle malattie rare, viene
proposta l’esenzione temporanea per tutti gli accertamenti eseguiti al fine
dell’inquadramento diagnostico, fatta eccezione per la prima visita
specialistica (angiochirurgica/angiologica/fisiatrica ) e per il primo esame
ecocolordoppler, che rappresentano la prima tappa di screening per
l’inclusione dei pazienti nel PDTA, e non risultano quindi necessariamente
correlati con la patologia in esame.
2
Elementi clinici
Visita Angiochirurgica/Angiologica (effettuata presso una Struttura del SSN)
Visita Fisiatrica (effettuata presso una struttura del SSN)
Indagine anamnestica
Esame obiettivo (ispezione, palpazione)
Presenza del segno di Stemmer
Misurazione dell’edema: per convenzione [4] l’entità del linfedema agli arti
superiori e inferiori viene stimata mediante calcolo della volumetria indiretta ,
basata sulla misurazione centimetrica ad intervalli di 10 cm, a partire dal
margine del calcagno per l’arto inferiore e dalla prima plica palmare al polso per
l’arto superiore.
Formula del tronco di cono “frustum metod” :
Vlimb = Σ π (X2 + Y2 + XY)h/3
dove X è la circonferenza nel punto più distale del segmento di arto
misurato e Y è un punto posto ad h cm al di sopra del punto X.
Nel linfedema monolaterale possiamo distinguere tre livelli di gravità :
•LIEVE : differenza volumetrica < 20%;
•MEDIO : differenza volumetrica 20/40%;
•GRAVE : differenza volumetrica > 40%.
Si ricorda come i pazienti possano giungere alla prima osservazione ad entrambi
gli Specialisti; in caso di sospetto linfedema primario il paziente effettuerà gli
accertamenti ritenuti indispensabili per il corretto inquadramento diagnostico.
Dati di laboratorio
Normalità dei seguenti parametri: creatininemia, esame orine, proteinuria delle
24 ore, assetto enzimatico epatico, TSH, pro-BNP o NTpro-BNP, Reuma test, VES,
PCR .
Elementi strumentali
- Ecocolordoppler venoso arti inferiori
– Ecocolordoppler arterioso-venoso arti superiori basale e dinamico secondo
3
protocollo Società Italiana di Diagnostica Vascolare - SIDV (Allegato)
Tali accertamenti sono ritenuti irrinunciabili per la diagnosi e per il prosieguo del
percorso.
Il paziente potrà essere inserito nel Registro MARARE come scheda di
segnalazione temporanea da un operatore con le credenziali di accesso al
sistema informatico di registrazione solo in caso di negatività dei suddetti
accertamenti.
-Ecografia addome superiore ed inferiore,
- Rx torace,
- ECG,
-Tc/RMN
quali accertamenti complementari in casi dubbi.
-Linfoscintigrafia (sec.protocollo Bourgeois [5] (Allegato 1)
Tale accertamento risulta essere l’unico in grado di confermare il sospetto
diagnostico; è fondamentale che venga eseguito presso i Centri aderenti al PDTA
secondo la metodica indicata. In base all’esito dell’esame linfoscintigrafico il
medico nucleare potrà anche esprimere un giudizio prognostico.
In caso di precedenti indagini scintigrafiche eseguite con altre metodiche, dubbi
diagnostici legati alla qualità dell’esame, pazienti in età infantile o significative
variazioni del quadro clinico nel tempo, i pazienti dovranno essere inviati a visita
di medicina nucleare per valutazione dell’attendibilità degli accertamenti già
eseguiti, indicazioni ad effettuare nuovo esame, indicazioni a ripetere l’esame a
scopo di controllo.
Al termine del percorso diagnostico, soddisfatti i requisiti richiesti, la scheda di
segnalazione temporanea verrà convertita in definitiva.
Criteri terapeutici
Terapie Farmacologiche [2,3,6,7]
In merito alla terapia farmacologica (benzopironi orali - Cumarina e derivati,
Bioflavonoidi e derivati; gamma-benzopironi -Diosmina, Rutina, Esperidina,
Quercitina; ecc), sono disponibili studi clinici che riportano effetti favorevoli sul
linfedema, ma non esistono evidenze sulla possibilità di modificare
significativamente il decorso di malattia.
I diuretici non sono indicati nel trattamento del linfedema primario
La terapia farmacologica riveste invece un ruolo fondamentale nel trattamento e
nella prevenzione delle complicanze infettive del linfedema primario accertato
( linfangiti, dermoipodermiti, erisipela e micosi).
In presenza di linfangiti o erisipela deve essere intrapresa terapia antibiotica:
 amoxicillina p.o., ampicillina e.v.
- se allergia: macrolidi
- se non risposta: fluorchinoloni , cefalosporine di II generazione,
4
tetracicline
- durata della terapia: da due a quattro settimane
•
dopo la seconda recidiva infettiva trova indicazione la profilassi con
benzilpenicillina 1.200.000 U ogni quattro settimane ( se utile e ben
tollerata, per anni)
In presenza di infezioni fungine delle estremità il trattamento si avvale di
antimicotici (quali fluconazolo, terbinafina) e misure di igiene ed antisepsi
cutanea.
Terapie adiuvanti
Il trattamento dei pazienti può prevedere anche:
- Dieta: non è attualmente dimostrata l’efficacia di regimi dietetici specifici;
tuttavia in pazienti obesi la riduzione dell'apporto calorico, associata ad un
adeguato programma di attività fisica, concorre alla riduzione del
linfedema.
- Eventuale presa in carico psicologica
Trattamento chirurgico
L’indicazione alla terapia chirurgica del linfedema risulta controversa e comunque
assai limitata [7]. Dopo l’ intervento è comunque sempre necessaria la presa in
carico riabilitativa
Presa in carico riabilitativa
La presa in carico riabilitativa del paziente affetto da disabilità avviene all’atto
della visita specialistica fisiatrica, con conseguente elaborazione del Progetto
Riabilitativo Individuale (PRI) mirato al recupero funzionale e che si articola in:
1. valutazione clinica e funzionale;
2. valutazione dell’entità del linfedema, secondo la metodica precedentemente
indicata;
3. identificazione delle priorità cliniche e del grado di disabilità, anche
attraverso l’integrazione di scale specifiche della qualità della vita e della
classificazione ICF modificata sec. Ricci [12];
4. prescrizione dei programmi riabilitativi specifici, in funzione degli obiettivi a
breve, medio e lungo termine;
5. identificazione del setting terapeutico appropriato.
6. per il linfedema di norma è da prevedersi il setting ambulatoriale, eccezion
fatta per le disabilità complesse ove il bisogno clinico, riabilitativo e socioassistenziale del paziente possa richiedere altro regime di presa in carico. Al
fine di garantire l’appropriatezza della definizione del setting terapeutico
riabilitativo, è auspicabile l’identificazione a livello regionale / nazionale di
strutture sanitarie in grado di garantire trattamenti qualificati, anche in
casi selezionati di dimostrata complessità ;
7. prescrizione della terapia farmacologica;
5
8. prescrizione di ortesi ed ausili ed in particolare
a. bende e tutori elastocompressivi, prescrivibili anche dallo specialista
angiologo e dal chirurgo vascolare (per eventuali dati indicativi, e non
prescrittivi, circa il fabbisogno medio annuo di materiale si può
consultare
il
sito
http://www.malattierarepiemonte-vda.it
o
contattare il numero di telefono 0112402127 (dal lunedì al venerdì
dalle ore 9.00 alle ore 16.30);
b. calzature di serie e su misura;
c. plantari correttivi;
d. eventuali altri ausili compresi nei LEA;
9. attività di counselling;
10.prognosi riabilitativa e verifiche nel tempo del PRI.
Il trattamento riabilitativo si avvale di un approccio terapeutico integrato, che si
articola in due fasi:
A. Una prima fase mirata al recupero funzionale che si basa sulla Terapia
Complessa Decongestiva e che comprende [2,3,5,6,7,8,9,10]:
1. Cura della cute: ai fini della prevenzione e della sorveglianza delle infezioni
cutanee (batteriche o fungine);
2. Linfodrenaggio manuale secondo le diverse metodiche;
3. Bendaggio multistrato: mediante sovrapposizione a strati di materiali
specifici (confronta punto 8a della presa in carico riabilitativa);
4. Ginnastica decongestiva : mediante programmi specifici con esercizi di
mobilizzazione attiva .
I cicli di trattamento devono pertanto prevedere: linfodrenaggio manuale,
bendaggio elastocompressivo, rieducazione della minore o maggiore disabilità
ed il counselling fisioterapico, e potranno essere ripetuti in relazione ai
bisogni clinico-riabilitativi e assistenziali del paziente.
Sulla base della pratica clinica, ed in assenza di indicazioni specifiche della
letteratura, la frequenza delle sedute di trattamento può variare da 3 a 5
giorni/ settimana, mantenendo il bendaggio costante.
B. Una seconda fase mirata al mantenimento dei risultati ottenuti al termine
dell’iter sanitario:
sulla base del counselling fisioterapico il paziente
acquisisce l’autonomia nel selfcare , che comprende le norme di igiene di vita
a scopo preventivo e terapeutico, l’ addestramento all’auto-drenaggio, all’automobilizzazione, all’auto-bendaggio ed all’utilizzo quotidiano dell’ adeguato
indumento elastocompressivo; il paziente apprende inoltre programmi specifici
di esercizio fisico, eventualmente inseribili in idonei percorsi extrasanitari di
Attività Fisica Adattata (AFA) .
Follow up
A completamento del percorso diagnostico-terapeutico del paziente affetto da
linfedema primario si rendono necessari interventi di sorveglianza clinica e/o
strumentale che possono coinvolgere , a seconda dei casi, tutti gli operatori del
6
team mutidisciplinare e multiprofessionale. Nei casi stabilizzati, salvo variazioni
del quadro clinico, è consigliabile effettuare controlli clinici almeno una volta
all’anno; la cadenza delle visite di controllo sarà modulabile a giudizio del curante
in fase subacuta o in presenza di complicanze.
7
Principali voci bibliografiche:
1. Consensus Documento f the International Society of Lypmphology : The
diagnosis and treatment of peripheral lymphedema;Lymphology 36 ( 2009)
84-91
2. B.Vinny Logan – Incidence and Prevalence of lymphedema a literature
review-Journal of Clinical Nursing 1995; 4: 213-219
3. M.Foldi, E. Foldi, S.Kubik :Textbook of Lymphology. Urban & Fischer, 2003
4. Linee guida per la diagnosi ed il monitoraggio del linfedema degli arti
5. P.Bourgeois - Lymphoscintigraphie Pedieuse .Protocole d’investigation
lymphoscintigraphique des oedèmes des membres inferieurs en 3 a 5
phases;
http://www.bordet.be/en/services/medical/nuclear/convent_e/lympho/int
ro_e.html
6. S.Michelini, C.Campisi, M.Ricci et al. : Linee guida italiane sul linfedema
(Documento finale della Commissione Ministero della Salute sulle linee guida
sul linfedema ) (Novembre 2006), EUR MED PHYS 2007:43 ( Supp.1 to n°3)
7. G.B. Agus, C. Allegra, G. Arpaia, LINEE GUIDA SULLA DIAGNOSI E TERAPIA
DELLE MALATTIE DEI LINFATICI
8. Leduc O, Peeters A, Bourgeois P. – Bandage :scintigrafhic demonstration of
its effiucacy on colloidal protein reabsoption during muscle activity. In
Progress in lymphology XII ed Nishi et al. Amsredam , Exepta Med : 420 –
423
9. Olszewshi WL, Engeset A. – Vasomotric function of lymphatics and lymph
transport in limbs during massage and with elastic support. In Progress in
lymphology XI, ed H.Partsch,Amsterdam,Exepta Med, Int. Cong. Series 779,
1988 : 571-575.
10. Casley-Smith, Judith R. Exercises for Patients with Lymphoedema of the
Leg and a Guide to Self-Massage and Hydrotherapy Exercises". The
Lymphoedema Association of Australia (1999), 5th. edn., 30 pp.
11. K.Lane, L. Dolan, D. Worsley, D.McKenzie Lymphoscintigraphy to Evaluate
the Effect of High versus Low Intensity Upper Body Dynamic Exercise on
Lymphatic Function in Healthy Females,
Lymphatic research and
biology,Volume 4, Number 3, 2006
12. M. Ricci L’ICF e il linfedema. Linfedema primario e secondario-diagnosi,
terapia e percorsi riabilitativi. Abano Terme, 30-31/3/12
13. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International
consensus. London: MEP Ltd, 2006.
8
M. Alpa
Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione sulle Malattie Rare – CMID Torino
L. Acquadro
Medicina riabilitativa- Ospedale degli Infermi Biella
COMPONENTI
DEL
GRUPPO
DI1-LAVORO
M. Baccega
Medicina
Nucleare
Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio Molinette
S. Baldovino
Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione sulle Malattie Rare - CMID Torino
L. Acquadro
SOC MR ASL BI
M. Bellò
Medicina Nucleare 2- Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio Molinette
M.Baccega
Med. Nucleare 1 Osp. San Giovanni Battista
S. Borracino
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Area Pinerolo Orbassano
S. Baldovino
CMID
M. Bovio
Recupero e Rieducazione Funzionale - Ospedale San Lazzaro Alba
M. Bellò
Med. Nucleare 2 Osp. San Giovanni Battista
D. Buscaglione
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Ospedale Regionale Umberto Parini Aosta
S. Borracino
RRF ASL TO 3
R. Carapellucci
Angiologia - Ospedale Mauriziano Umberto I Torino
M. Bovio
RRF Alba
C. Casalino
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Ospedale Regionale Umberto Parini Aosta
D. Buscaglione
RRF OSP. U. Parini AO
C. Costa
Recupero e Rieducazione Funzionale Settimo Torinese
R. Carapellucci
Angiologia Osp. Mauriziano
L. D’auria
Recupero e Rieducazione Funzionale- Ospedale San Lorenzo di Carmagnola
C. Casalino
RRF OSP. U. Parini AO
I. Dimonopoli
Medicina Fisica e Riabilitazione- Ospedale Maria Vittoria Torino
C. Costa
RRF ASL TO 4
U. Dominici
Specialista in Flebologia - Consulente CMID
L. D’auria
RRF Osp. San Lorenzo ASL TO 5
F. Ferrero
Chirurgia Vascolare- Ospedale San Giovanni Bosco Torino
I. Dimonopoli
RRF. Osp. M. Vittoria ASL TO 2
L. Garbuino
Recupero e Riabilitazione Funzionale Chivasso
U.Dominici
Flebologo Consulente CMID
L. Granero
Recupero e Riabilitazione Funzionale- Ospedale San Giovanni Bosco Torino
F. Ferrero
Chirurgia Vascolare Osp. San Giovanni Bosco ASL TO2
T. Iacomussi
Medicina Fisica e Riabilitazione- Ospedale Maria Vittoria Torino
L.Garbuino
RRF ASL TO 4
P. Iseppi
Recupero e Rieducazione Funzionale – Ospedale Martini Torino
L. Granero
RRF Osp. San Giovanni Bosco ASL TO2
M.G. Lento
Recupero e Rieducazione Funzionale – Ospedale Martini Torino
T. Iacomussi
RRF. Osp. M. Vittoria ASL TO 2
P. Merli
Rieducazione Funzionale - Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio Molinette
P. Iseppi
RRF Osp. Martini ASLTO1
N. Nespolo
Medicina Fisica e Riabilitazione- Ospedale Maria Vittoria Torino
M.G. Lento
RRF Osp. Martini ASLTO1
R. Odoni
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Area Pinerolo Orbassano
P. Merli
S.C. RRF AOU San Giovanni Battista
M. Perrod
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Ospedale Regionale Umberto Parini Aosta
N. Nespolo
RRF. Osp. M. Vittoria ASL TO 2
G. Picciotto
Medicina Nucleare 1- Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio Molinette
M. Perrod
RRF OSP. U. Parini AO
G. Pilone
Recupero e Riabilitazione Funzionale- Ospedale San Giovanni Bosco Torino
G.Picciotto
Med. Nucleare 1 San Giovanni Battista
B. Poetto
Recupero e Riabilitazione Funzionale - Area Pinerolo- Orbassano
G. Pilone
RRF Osp. San Giovanni Bosco ASL TO2
G. Rando
Recupero e Rieducazione Funzionale - Ospedale San Lazzaro Alba
B. Poetto
RRF ASL TO 3
A. Riboli
Recupero e Riabilitazione Funzionale Area Metropolitana Collegno
G. Rando
RRF Alba
D. Roccatello
Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione sulle Malattie Rare - CMID Torino
A. Riboli
RRF ASL TO 3
P. Rosiello
Recupero e Riabilitazione Funzionale Area Metropolitana Collegno
D. Roccatello
CMID
L. Rusca
Medicina riabilitativa- Ospedale degli Infermi Biella
P. Rosiello
RRF ASL TO 3
M.P. Schieroni
Rieducazione Funzionale - Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino-Presidio Molinette
L. Rusca
SOC MR ASL Biella
S. Spertino
Medicina Fisica e Riabilitazione- Ospedale Maria Vittoria Torino
M.P. Schieroni
S.C. RRF AOU San Giovanni Battista
E. Stasi
Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione sulle Malattie Rare - CMID Torino
S. Spertino
RRF. Osp. M. vittoria ASL TO 2
O. Testori
Medicina Nucleare - Ospedale Arrigo e Biagio Alessandria
E. Stasi
CMID
V. Veglio
Specialista in Infettivologia - Consulente CMID
O. Testori
Med. Nucleare Osp. Arrigo e Biagio Alessandria
V. Veglio
Infettivologo Consulente CMID
9
9
Allegato 1
SCINTIGRAFIA LINFATICA E LINFOGHIANDOLARE SEGMENTARIA
L'Indagine viene eseguita secondo il protocollo del Prof. Pierre Bourgeois reperibile per esteso su
Internet all'indirizzo:
http://www.bordet.be/en/services/medical/nuclear/convent_e/lympho/intro_e.html
Indicazioni
Conferma diagnostica di un possibile edema primario in previsione di trattamento – Bilancio preoperatorio – Ricerca di un linfedema latente.
Radiofarmaco
Nanocoll® (sospensione di frammenti di albumina umana denaturata dal calore, delle dimensioni
medie di 80 nm). Consentono la visualizzazione dei vasi linfatici efferenti il punto di iniezione e
delle stazioni linfonodali
Protocollo in tre fasi
Preparazione e Somministrazione
Dopo premedicazione locale con pomata anestetica EMLA, praticare l'iniezione sottocutanea dei
nanocolloidi tecneziati (111 MBq in 0,2 ml) in 7 secondi nel primo spazio interdigitale di entrambi
i piedi.
Testata della Gamma-Camera posizionata ad una distanza standard dal lettino.
Posizionamento dei piedi con il dorso il più possibile orizzontale (memorizzare la posizione!).
Acquisizione dell'indagine (Fasi 0 e 1)
FASE “0” Misura dei punti di iniezione e del residuo nelle siringhe
FASE “1” (Valutazione a riposo) Posizionare la testata sulle regioni inguinali – Acquisizione
dinamica di 90 frames di 20 secondi (30 minuti)
Scansione Whole Body dalla testa ai piedi
Acquisizione dell'indagine (Fase 2)
FASE “2” (valutazione in corso di esercizio moderato: movimento dei piedi e delle dita “tiptoeing)).
Acquisizione dinamica di 90 frames di 10 secondi in matrice 64, centrata sulle regioni inguinali
(15 minuti) con:
- arti a riposo per 5 minuti
- tip-toeing dei piedi e delle dita per 5 minuti
- arti a riposo per 5 minuti
Scansione Whole Body dalla testa ai piedi
Acquisizione dell'indagine (Fase 3)
FASE “3” (valutazione dopo un’ora di cammino regolare o 30 minuti di pedalata su cyclette).
Viene ripetuta la fase “0” con misura sui piedi e posizionamento standardizzato dal punto di vista
geometrico
Scansione Whole Body dalla testa ai piedi
10