L’anemia
di interesse
Gastroenterologico
Dott. G. Matricardi
Ospedale S.Donato
U.O Gastroenterologia
Direttore Dott. F.Magnolfi
Arezzo 15/12/2006
Caso clinico
• Uomo di 74 anni
• Non familiarità per malattie gastrointestinali
• Assenza di patologie degne di nota in anamnesi
patologica remota
• Ipertensione arteriosa, diabete mellito II
• Assume da alcuni anni cardioaspirina 100 mg
per profilassi primaria
….alcuni giorni prima, durante la presentazione di un libro, comparsa
di lieve malessere con sudorazione profusa, lieve ottundimento
del sensorio e pallore cutaneo, con autolimitazione della sintomatologia
Giunge alla nostra osservazione 3-4 giorni più tardi, riferendo di
aver notato feci scure, e con i seguenti esami ematici eseguiti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HB: 12.5 g/dl, normo/microcitica e normocromica
6
eritrociti: 4.43 x 10
urea: 0.58 g/L
creatinina 1.4 mg/dl
glucosio: 1,62 g/L 3
leucociti: 11.1 x 10 (neutrofilia)
> del indice di distribuzione eritrocitaria
transaminasi nella norma
ferro 34 mcg/dl; ferritina 78 mcg/dl
• viene ripetuto l’emocromo che
evidenza calo di HB (11.8 g/dl),
leucociti nella norma.
• E.R: tracce di melena
Cosa faresti?
“esofago regolare; ernia iatale da scivolamento. A livello
dell’antro erosioni multiple con tracce ematiniche da pregresso
sanguinamento.
Qualche petecchia è presente anche in sede cardiale. A carico
del bulbo duodenale numerose erosioni a fondo fibrinoso per
duodenite erosiva; nella norma la seconda porzione.
Si effettua unica biopsia antrale per ricerca di HP
(risultato poi negativo) per assunzione ASA “
Quale terapia?
Sospensione ASA
Pantoprazolo 40 mg 1cp x 2
Gastrogel 1 bust. X 2
Dieta liquida e fredda
Terapia marziale
Controlli periodici di emocromo, ferro,
ferritina.
Le feci tornano ad esser normocoliche.
Ai successivi controlli dell’emocromo,
dopo un breve periodo di stabilità, i
livelli di HB continuano a calare
progressivamente (10.8 g/dl).
Cosa faresti ?
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•
•
•
Ripetere la gastroscopia???
Scintigrafia con emazie marcate???
Tc addome con studio del tenue???
Test del sangue occulto fecale???
Colonscopia???
Videocapsula???
Continuare a monitare gli esami???
Angiografia???
Sierologia per celiachia???
Enteroscopia???
Viene eseguita una colonscopia….
A LIVELLO DELLA FLESSURA DESTRA, SUL VERSANTE
DELL’ASCENDENTE, SI RILEVA LA PRESENZA DI SANGUE
ROSSO ED UNA PICCOLA LESIONE ESCAVATA CON BORDO
LEGGERMENTE RILEVATO CON COAGULO ADESO.
L’ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO E’ PER DIVERTICOLO
SANGUINANTE.
SI POSIZIONANO 2 CLIPS.
Avresti fatto EGDS e colonscopia
in un unico tempo ?
Anemia da perdita
acuta
Emorragia digestiva
Ulcera gastrica
Ulcera duodenale
Varici esofagee/gastriche
Neoplasie
Malattia diverticolare
Etc…
Anemia solitamente:
normocitica
normocromica
cronica
Stillicidio cronico di:
Ulcera gastrica e duodenale
Neoplasie
Angiodisplasie
IBD
Malattia emorroidaria
Etc…
Anemia solitamente:
microcitica
ipocromica
sideropenica
Cause gastrointestinali
di anemia sideropenica da perdita cronica
Comuni:
Assunzione di ASA/FANS
Carcinoma del colon
Carcinoma gastrico
Angiodisplasia
Ulcera gastrica
Morbo di Crohn
Rettocolite ulcerosa
Cause gastrointestinali
di anemia sideropenica
Meno comuni:
Esofagite
Cancro esofageo
Gastropatia congestizia
Linfoma, leiomioma o altre neoplasie del piccolo intestino
Polipo duodenale (adenoma della ghiandola di Brunner)
Neoplasia della papilla di Vater
Diverticolo di Meckel
Parassitosi
Anamnesi
• Familiare e personale
• Storia alimentare
• Presenza di sintomi gastrointestinali
(superiori ed inferiori)
• Farmacologica
• Esame obiettivo…..
Uso di aspirina e FANS
Uso di anticoagulanti
Esami di laboratorio
< di HB ed Hct
< MCV
< MCHC
< Ferro
< Ferritina
> Transferrina
> RDW: probabile concomitante deficit
di vit. B12
Raccomandazioni
della
British Society of Gastroenterology
Esplorazione rettale ed esame urine
Tutti i pazienti dovrebbero essere screenati per la celiachia
EGDS e colonscopia per tutti i maschi senza una causa nota
di malassorbimento o ridotto apporto di ferro
Approfondimento endoscopico per tutte le donne > 50 anni o
in menopausa o con familiarità per etp del colon
Il test del sangue occulto fecale non è di beneficio per la
diagnosi
Solo le donne nel periodo post-menopausa e gli uomini > 50
anni necessitano di approfondimento diagnostico in caso di
deficienza di ferro senza anemia
Raccomandazioni BSG (2)…
(2)…
La colonscopia ha una sensibilità ed una specificità
maggiori Vs il clisma opaco
La valutazione diretta del piccolo intestino non è
probabilmente necessaria se la IDA non è trasfusionedipendente
Solo la presenza di K gastrico o malattia celiaca alla EGDS,
può non rendere necessaria la colonscopia
In particolare il riscontro di esofagite o ulcera peptica non
possono essere accettati come causa di IDA se non è stata
eseguita la colonscopia
Definizioni
Sanguinamento occulto:
presentazione iniziale di anemia sideropenica e/o FOBT positivo,
con sangue nelle feci non visibile.
Sanguinamento oscuro:
persistente o ricorrente IDA, FOBT positivo, o sangue visibile
nelle feci senza aver trovato l’origine del sanguinamento agli
esami endoscopici (EGDS e colonscopia).
Sanguinamento oscuro-occulto:
persistente o ricorrente IDA e/o FOBT positivo, senza aver
trovato l’origine del sanguinamento agli esami endoscopici
(EGDS e colonscopia), con sangue non visibile nelle feci.
Zuckerman et al, Gastroenterology 2000; 118:201
Sanguinamento oscuro
Opzioni diagnostiche:
Gold-standard per
la visualizzazione
diretta del
•• Ripetizione
EGDS
e/o colonscopia
piccolo intestino.
•• Esami
radiologici
del
piccolo
intestino
Indicazioni:
sanguinamento oscuro
•- Enteroscopia
- sospetta patologia mucosale non stenosante
•- Push
enteroscopia
poliposi del piccolo intestino
controllo post trapianto di intestino
•- Angiografia
- sospetta sprue refrattaria
• Scintigrafia
con emazie marcate
Nel sanguinamento oscuro visualizza la sede del
sanguinamento nel 44-79% dei casi.
Videocapsula
Zuckerman et al, Gastroenterology 2000; 118:201-221
26mm
Ø11
mm
Terapia
• Eliminare le cause di emorragia
• Eventuali emotrasfusioni
• Tp marziale ricordando che:
La terapia orale è semplice, poco costosa e “poco
tollerata”
La terapia iniettiva intramuscolare è dolorosa
La terapia endovenosa è costosa e non priva di
eventi avversi
La terapia parenterale non è più rapida della terapia
orale nel recupero dell’anemia
Ricerca sangue occulto fecale
• facile da eseguire
• costi ridotti
• efficacia ?
Lo screening con sangue occulto fecale e colonscopia
riduce la mortalità per cancro colo-rettale
del 15%
Hardcastle JD, Lancet 1996
del 18%
Kronborg O, Lancet 1996
del 33%
Mandell JS, N Engl J Med 1993
Screening cancro colo-rettale
con ricerca sangue occulto fecale
Test immunoistochimico
che rileva HB umana nelle feci
Detection rate (‰ sangue occulto
eseguiti)
Adenomi basso rischio: 4
Adenomi alto rischio: 11
Adenocarcinomi: 2
In caso di positività del test
del sangue occulto fecale, la
colonscopia va
necessariamente eseguita.
In caso di colonscopia
negativa, la EGDS va eseguita
solo se presente anemia
sideropenica
Rates of detection of occult upper
gastrointestinal bleeding with FOBT +
Single stools sample were collected from 56 patients
with IDA and a proven upper gastrointestinal bleeding
Guaiac test +
26%
Immunochemical +
2%
Mayo Clinic Proc. 2002 Jan; 77(1):23-8
Caso clinico (2)
• Uomo di 33 anni, non ha mai lamentato patologie
importanti
• Ha sempre lamentato modesto meteorismo e dolenzia
addominale soprattutto in prossimità di eventi importanti
classificato come intestino irritabile
• Fa sport e vita attiva, ha un buon lavoro
• Discreto mangiatore, beve 2-3 bicchieri di vino al di, a
volte un bicchierino di superalcolico, per il suo lavoro
spesso mangia con il classico panino
• È alto 180 cm il suo peso è 85 kg
• Fa uso saltuario di FANS per lievi episodi di cefalea
• A seguito di un episodio febbrile chiama il
suo Medico a domicilio il quale gli trova
una epatomegalia di due cm dalla arcata
costale
• Gli richiede allora gli esami del sangue
• Gli esami dimostrarono un modesto rialzo
delle transaminasi con sgot 45 sgpt 51
gamma gt 68
• Iposideremia 45
• Ipomagnesiemia
• Nella norma tutti gli altri valori compresa la
Paul Bunnel Davidson
• Eseguiresti altri accertamenti?
• La ricerca dei markers virali dell’epatite
risultano negativi
• Le transaminasi e la gamma gt si
mantengono alterate
• Ceruloplasmina e cupremia negative
• Alfa1 antitripsina nella norma
• Negativi gli anticorpi anticitomegalovirus
• Sierologia per celiachia: negativa
• Quale diagnosi si può sospettare ?
• Richiedereste ulteriori accertamenti ?
• L’ecografia evidenzia un fegato aumentato
di volume ad ecostruttura accentuata
senza lesioni focali con colecisti ecopriva
e VB e VP nella norma
• Nella norma gli altri organi
• Conclusione: steatosi epatica
• Il Medico consiglia dieta ipocalorica ed
astensione dalle bevande alcoliche con un
controllo degli esami a sei mesi
• Al controllo dopo sei mesi permangono
invariati i valori delle transaminasi e della
yGT
• Si conferma una modesta iposideremia
• A questo punto il paziente viene inviato da
uno Specialista Gastroenterologo
• Durante la visita con il Gastroenterologo il
paziente si ricorda che la madre da giovane
aveva sofferto di una tiroidite autoimmune
• Allora considerando i disordini intestinali
frequenti del paziente, la negatività per i
marcatori virali, la madre con la tiroidite, il
persistente rialzo delle transaminasi e la
iposideremia lo Specialista esegue una ulteriore
ricerca ematica QUALE ?
Immunodiffusione della gamma globuline
Dimostrava una ipogammaglobulinemia di
tipo A
Quale diagnosi ipotizzare???
Che esame faresti???
• La gastroscopia con biopsia del secondo
duodeno:
• Referto endoscopico: scomparsa della
normale plicatura duodenale
• Referto istologico: atrofia completa dei villi
duodenali con infiltrato linfocitario ed
iperplasia delle cripte
DIAGNOSI:
malattia celiaca
con deficit selettivo di Ig A
Anemia e
malassorbimento
Condizione patologica in cui il passaggio dei normali
prodotti della digestione dal lume intestinale al circolo
sistemico, attraverso la mucosa intestinale ed i vasi linfatici,
risulta in vario modo ostacolato
Il malassorbimento è determinato da lesioni dell’epitelio
della mucosa intestinale o da una ostruzione linfatica
Aspetti clinici variabili in relazione all’estensione ed alla
sede dell’enteropatia
Sedi di assorbimento delle sostanze alimentari
Tenue prossimale:
•Lipidi
•Carboidrati
•a.a e peptidi
•Ferro
•Acido folico
•Calcio
•H2O
•elettroliti
Tenue medio:
•Carboidrati
•a.a e peptidi
•Calcio
•H2O
•elettroliti
Tenue distale:
Colon:
•H2O
•elettroliti
•Vit.B12
•Sali biliari
•H2O
•elettroliti
Ferro:
il ferro introdotto con la dieta viene ridotto a forma ferrosa dall’acido
cloridrico presente nello stomaco e quindi solubilizzato dall’acido
ascorbico.
Sotto questa forma viene poi assorbito nel duodeno e nel digiuno
prossimale sia con meccanismo di trasporto attivo che di diffusione
passiva.
Vit.B12:
la cobalamina è una vitamina idrosolubile essenziale, che a livello
gastrico forma un complesso con il vettore R. A livello duodenale tale
complesso viene digerito con il rilascio della cobalamina che si lega col
fattore intrinseco (IF) prodotto dalle cell. parietali gastriche. Il
complesso cobalamina-IF è resistente alla digestione proteolitica
potendo così raggiungere l’ileo terminale, dove viene legato da specifici
recettori dell’orletto a spazzola ed assorbito.
Acido folico:
folico
acido pteroilmonoglutammico, sintetizzato da diverse piante e batteri.
I folati presenti in molti cibi sono coniugati con acido poliglutammico,
formando un complesso polare non assorbibile. Tuttavia le coniugasi
presenti nel lume intestinale convertono i poliglutammati a mono- o
diglutammati prontamente assorbiti nel digiuno prossimale
Meccanismi:
• Mancata digestione intra-luminale dei
nutrienti (maldigestione).
• Mancato assorbimento attraverso gli
enterociti (malassorbimento).
• Alterato trasporto lungo i vasi linfatici.
Anemia e malassorbimento
Cause più
più comuni:
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•
•
•
•
•
•
Celiachia
Gastrectomia
S. dell’intestino corto
S. da contaminazione batterica
Gastrite cronica atrofica
Enterite attinica
Morbo di Crohn
Gastrite autoimmune (anemia perniciosa)
Celiachia
•
Intolleranza permanente al glutine geneticamente
determinata con risposta immunitaria di tipo
autoimmune
• prevalenza: 0,5% della popolazione generale, senza
contare le forme silenti e latenti
• Fortemente legata agli antigeni di istocompatibilità
HLA DQ2-DQ8.
• associazione con altre patologie autoimmuni e
genetiche
• grande variabilità clinica: manifestazioni intestinali
ed extraintestinali ( ematologiche, neurologiche,
endocrine….etc.)
L’ “iceberg”
iceberg” della celiachia
Sprue celiaca classica
(manifestazioni gastrointestinali,
sierologia e biopsia positivi)
Sprue celiaca potenziale
(può essere sintomatica,
sierologia +,
biopsia non diagnostica)
Sprue celiaca latente
(asintomatica, sierologia +,
biopsia negativa)
Sprue celiaca silente
(asintomatica,
sierologia e biopsia positivi)
Sprue celiaca atipica
(manifestazioni extraintestinali,
sierologia e biopsia positivi)
Familiari 1°di pazienti celiaci
(10% - 20% rischio)
Pazienti affetti da patologie associate
Diabete insulino-dipendente
Deficit di IgA
S.di Down ( 7%)
S. di Turner
Sprue celiaca e disordini associati
•
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•
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•
•
Dermatite erpetiforme
Deficit di IgA
IDDM
Tireopatie
Epilessia con calcificazioni cerebrali
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Colite microscopica
Nefropatia mesangiale a depositi di IgA
Sindrome di Down
Sarcoidosi
Malassorbimento
L’esordio clinico è estremamente disomogeneo e
comprende due gruppi principali di segni e sintomi:
1)
da persistenza intraluminale di sostanze non
assorbite dall’intestino tenue (manifestazioni
gastrointestinali)
2)
da carenza tissutale di principi nutritizi
(manifestazioni extraintestinali)
Manifestazioni gastrointestinali
• Diarrea: aumento della massa fecale giornaliera o del
numero delle evacuazioni ( > 3/die) o del contenuto idrico
delle feci.
• Fisiopatologia: azione osmotica dei nutrienti non assorbiti
• Calo ponderale
• Meteorismo secondario alla fermentazione dei carboidrati
non assorbiti ad opera della flora batterica del colon
Manifestazioni extraintestinali
Anemia:
Anemia: sostenuta
sostenuta da
da deficit
deficit di
di ferro,
ferro, folati
folati o
o vitamina
vitamina B12
B12
Trombocitosi:
Trombocitosi: malattie
malattie infimattorie
infimattorie croniche
croniche intestinali,
intestinali,
malattia
malattia celiaca
celiaca
Alterazioni
Alterazioni della
della coagulazione
coagulazione sostenute
sostenute dal
dal deficit
deficit di
di vit.
vit. K:
K:
allungamento
allungamento del
del PT,
PT, porpora,
porpora, emorragie
emorragie
Alterazioni
Alterazioni metaboliche
metaboliche ed
ed elettrolitiche:
elettrolitiche: ipocolesterolemia,
ipocolesterolemia,
ipocalcemia
ipocalcemia ed
ed ipomagnesemia
ipomagnesemia (crampi
(crampi muscolari,
muscolari, crisi
crisi tetaniche),
tetaniche),
ipoalbuminemia
ipoalbuminemia (edemi)
(edemi)
Manifestazioni extraintestinali
•• Manifestazioni
Manifestazioni muscolo-scheletriche:
muscolo-scheletriche: osteopenia,
osteopenia, dolori
dolori ossei
ossei ee
•• fratture
fratture (malassorbimento
(malassorbimento di
di calcio
calcio ee vit.
vit. D),
D), astenia
astenia (deplezione
(deplezione
•• calorica,
calorica, deficit
deficit di
di ferro
ferro ee folati)
folati)
•• Alterazioni
Alterazioni endocrine:
endocrine: amenorrea,
amenorrea, sterilità,
sterilità, impotenza
impotenza
•• (malassorbimento
(malassorbimento proteico,
proteico, ipopituitarismo
ipopituitarismo secondario,
secondario, anemia),
anemia),
•• iperparatiroidismo
iperparatiroidismo secondario
secondario
•• Manifestazioni
Manifestazioni neurologiche:
neurologiche: neuropatia
neuropatia periferica
periferica (carenza
(carenza di
di vit.
vit.
•• B12),
B12), xeroftalmia
xeroftalmia ee cecità
cecità notturna
notturna (carenza
(carenza di
di vit.
vit. A),
A), atassia,
atassia,
•• epilessia
epilessia
Celiachia (diagnosi)
• Test sierologici:
. Anti-gliadina
. Anti-transglutaminasi
. Anti-endomisio
• Biopsia duodenale:
. Linfociti intraepiteliali (CD4+> di 2/5 o 40/100 enterociti)
. Iperplasia delle cripte
. Infiltrato infiammatorio della lamina propria
. Atrofia dei villi
• Test genetico per la ricerca di HLA DQ2-DQ8
Aspetti endoscopici
Micronodularità del bulbo
Atrofia delle pliche
Vasi sottomucosi visibili
“Scalloping delle pliche di Kercking”
Aspetto a mosaico della mucosa
Aspetti istologici
Lesione infiltrativa / tipo I
villi normali;
>linfociti intraepiteliali 2/5 o
40/100
Lieve atrofia dei villi
Atrofia grave
Complicanze
• Sprue collagenosica
• Sprue refrattaria
• Neoplasie: dal 10-15% al 3%
• Linfoma a cellule T del tenue (EATL)
• Ulcere digiuno-ileali
• Carcinoma dell’orofaringe, dell’esofago e del tenue
Celiachia ed anemia
L’anemia è più frequentemente
sideropenica, in quanto il tratto
maggioremente danneggiato dalla malattia è
il tenue prossimale.
Non raramente rappresenta la sola
manifestazione clinica.
Assente la risposta alla terapia marziale
per os.
La prevalenza della CD nei pazienti
sottoposti ad EGDS per anemia sideropenica
varia dal 2 al 13%.
Grisolano SW. et Al. j Clin Gastroenterol 2004; 38: 756-760
TERAPIA
DIETA
AGLUTINATA