L’APPROCCIO CLINICOLABORATORISTICO E STRUMENTALE
AL MALATO REUMATICO
Sviluppo di temi utili al riconoscimento e
orientamento di gestione per le principali patologie.
Condivisone e rispettivi impegni del Medico di Medicina
Generale e dello Specialista nei percorsi di assistenza.
Dott.ssa Laura Bazzichi, Ricercatrice in Reumatologia, dell’AOU di
Pisa;
Dott.ssa Lucia Fusconi, Reumatologa della A.USL8 Arezzo;
Dott. Luciano Sabadini, Responsabile della Sezione di
Reumatologia dell’A.USL8 Arezzo.
La Reumatologia
è la specialità che si occupa
delle malattie non chirurgiche
dell’apparato locomotore e
delle malattie sistemiche
del tessuto connettivo (SIR 1986).
reuma
s. m. (pl. -i ) Reumatismo.
Microsoft® Encarta® Enciclopedia Premium. © 1993-2004
Microsoft Corporation. Tutti i diritti riservati.
reumatico
agg. (pl. m. -ci ) Di reumatismo: dolori reumatici.
Microsoft® Encarta® Enciclopedia Premium. © 1993-2004 Microsoft
Corporation. Tutti i diritti riservati.
reumatismo
s. m. Affezione caratterizzata da segni di infiammazione e sintomi
dolorosi a carico dei muscoli e delle articolazioni; SIN. Reuma.
Microsoft® Encarta® Enciclopedia Premium. © 1993-2004
Microsoft Corporation. Tutti i diritti riservati.
Il dolore in
Reumatologia
si pone al centro della
valutazione clinica
Il “reumatismo” inteso come dolore a carico dell’apparato
locomotore, è la causa più frequente che conduce i pazienti
affetti da malattie reumatiche a visita medica.
La gran parte delle affezioni ‘spontanee’ dell’apparato
locomotore riguarda le articolazioni e i tessuti di sostegno.
La patologia dei tessuti connettivi condiziona anche
manifestazioni sistemiche con impegno di altri organi e
apparati (più frequentemente cute, occhio e rene, digerente,
respiratorio e sistema nervoso) con valenze multidisciplinari
per la gestione del malato.
IL DOLORE REUMATICO
I NOCICETTORI COINVOLTI SONO PRESENTI:
• NELLA CUTE;
• NELLE STRUTTURE SOMATICHE PROFONDE:
• CAPSULE E LEGAMENTI;
• PERIOSTIO ED ENDOSTIO DELL’OSSO SUBCONDRALE;
• TENDINI, FASCE E GUAINE MUSCOLARI;
• AVVENTIZIA DEI VASI SANGUIGNI.
I NOCICETTORI, CHE DANNO LUOGO ALL’ESPERIENZA DEL
DOLORE ARTICOLARE SONO STIMOLATI DA:
• SOSTANZE ALGOGENE;
• STRESS MECCANICI;
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
REUMATICO
• ARTICOLARE/PERIARTICOLARE:
» INFIAMMATORIO;
» MECCANICO;
• EXTRA-ARTICOLARE:
»
»
»
»
DA COMPRESSIONE NERVOSA;
SINDROMI SIMPATICHE RIFLESSE;
FIBROMIALGIA;
PILIMIALGIA REUMATICA;
• PSICOGENO:
» PRIMITIVO (IN CORSO DI PATOLOGIA
PSICHIATRICA);
» SECONDARIO A MALATTIE REUMATICHE
ORGANICHE;
• OSSEO.
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DOLORE
IN REUMATOLOGIA
•
•
•
•
•
INFIAMMATORIO:
NOTTURNO;
RIGIDITA’ MATTUTINA;
ATTENUAZIONE CON
L’ATTIVITA’ FISICA
LEGGERA;
INTERESSAMENTO DEI
TESSUTI PERIARTICOLARI;
PRESENZA DEI SEGNI DI
FLOGOSI:
–
–
–
–
TUMOR;
RUBOR;
CALOR;
SEGNI DI LABORATORIO.
•
•
•
•
•
MECCANICO:
DIURNO;
AGGRAVATO DAL CARICO;
MODICA RIGIDITA’;
CONTRATTURE MUSCOLARI;
ASSENZA O MODICA
PRESENZA DEI SEGNI DI
FLOGOSI.
• Il riconoscimento delle malattie non può
prescindere dalla nosografia dei quadri patologici.
• Le migliori scelte terapeutiche sono consentite
dalla conoscenza approfondita della patogenesi, ma
la eziopatogenesi delle malattie reumatiche risulta
eterogenea e non sempre intimamente nota.
• La cronicità richiede spesso programmi terapeutici
articolati.
• La classificazione delle malattie reumatiche
consente un preciso orientamento nella gestione di
questi quadri clinici.
LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE
Società Italiana di Reumatologia 1998
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi (Malattie reumatiche)
Pubblicata su: Reumatismo 51, 1-12; 1999
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI
INFIAMMATORI ARTICOLARI)
2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE
SISTEMICHE)
3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7. REUMATISMI EXTRAARTICOLARI
8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9. MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI
REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA
CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE
1.
ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI
(REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)
1.1.
Artriti croniche primarie dell’adulto
1.2.
Artriti croniche primarie giovanili *
1.3.
Spondiloartriti – entesoartriti dell’adulto *
1.4.
Spondiloartriti – entesoartriti giovanili
1.5.
Artriti transitorie o ricorrenti
2.
CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3.
ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4.
ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5.
ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6.
AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7.
REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8.
SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9.
MALATTIE DELL’OSSO
10.
MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11.
NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12.
ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13.
MISCELLANEA
1.
ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI
(REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)
1.1.
Artriti croniche primarie dell’adulto
1.1.1.
Artrite reumatoide e forme correlate
1.1.1.1.
Artrite reumatoide
1.1.1.2.
Sindrome di Felty
1.1.1.3.
Sindrome di Caplan
1.1.1.4.
Nodulosi reumatoide
1.1.2.
Malattia di Still dell’adulto
1.1.3.
Artrite cronica indifferenziata
1.2.
ARTRITI CRONICHE PRIMARIE GIOVANILI *
2.
CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3.
ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4.
ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5.
ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6.
AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7.
REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8.
SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9.
MALATTIE DELL’OSSO
10.
MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11.
NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12.
ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13.
MISCELLANEA
FREQUENZA DELLE DIVERSE FORME DI MALATTIE REUMATICHE
IN ITALIA
Forme morbose
Distribuzione % “stimata”
sul totale delle MR
numero
presumibile
dei casi di malattie
Artrosi
63.61
3.500.000
Reumatismi fibrositici
12.69
698.000
Artrite reumatoide
6.36
350.000
Gotta
4.47
246.000
Reumatismi secondari
3.03
167.000
Spondilite anchilosante
1.02
56.000
Connettiviti
0.31
17.000
R.A.A.
0.01
500
Altre reumoartropatie
8.50
468.000
TOTALE
100.00
5.512.000
Da “Cronaca di malattie dimenticate” edito da LIMaR e ANMAR,
a cura del Prof. Roberto Marcolongo.
Frequenza:
Frequenza i malati: sono almeno 5.500.000, pari a 1/10 dell’intera popolazione
italiana.
Visite mediche:
mediche sono circa 50 milioni l’anno; il 55% è costituito da ‘prime’ visite,
cioè per una sintomatologia di natura reumatica accusata per la prima volta.
Tipo di malattie reumatiche:
reumatiche nel 63% dei casi si tratta di artrosi, nel 13% di forme
fibrositiche, nel 16% di reumatismi infiammatori, nell’8% di altre forme
reumatiche.
Prevalenza secondo l’età: fino a 18 anni l’1%, da 19 a 60 il 18%(in questa fascia di
età rientrano le malattie reumatiche a più alto rischio invalidante), oltre i 60 anni
l’81%.
Giorni di malattia:
malattia secondo le statistiche più recenti, su oltre 84 milioni di giornate
di malattia, ben 14,5 milioni (pari al 17%) sono dovute alla patologia reumatica.
Le conseguenze delle malattie reumatiche (rischio invalidante e handicap): circa il
27% delle pensioni d’invalidità è determinato dalle malattie reumatiche. Nella
graduatoria delle cause d’invalidità queste patologie figurano al secondo posto,
dopo le malattie cardiovascolari.
La spesa per malattie reumatiche:
reumatiche più di 15.000 miliardi di lire l’anno per i soli
costi diretti (ricoveri ospedalieri, farmaci, cure termali, indennità di malattia,
invalidità); i costi indiretti a carico del singolo e della comunità sono valutabili
circa il doppio dei costi diretti.
•La cura delle malattie reumatiche si deve confrontare con eziologie
eterogenee.
•Raramente è possibile una prevenzione primaria (per evitare
l’insorgenza delle malattie), più spesso si deve mirare alla migliore
prevenzione secondaria (diagnosi e trattamento precoce delle
malattie).
•L’importanza della riabilitazione si inserisce nei programmi di cura,
sia per il recupero di funzioni compromesse (disabilità), sia per la
prevenzione dell’evoluzione biomeccanica di malattia (economia
articolare).
•Infine la conservazione anatomico-funzionale dell’apparato
locomotore dipende dallo stile di vita, da norme igieniche di utilizzo
e dal rapporto con l’ambiente.
Da questa premessa risulta evidente come le figure
mediche coinvolte nel riconoscimento e nella gestione delle
malattie reumatiche risultino diverse e spesso di molteplice
interazione.
Nella pratica clinica quotidiana le più frequenti situazioni
patologiche giungono all’osservazione del Medico di
Medicina Generale, del Reumatologo e dell’Ortopedico e
alla consulenza del Fisiatra.
Altri operatori sanitari sono spesso coinvolti nella gestione
dei malati reumatici, ma l’efficacia dei programmi
terapeutici non può prescindere dalla scelta di un percorso
razionale di gestione della malattia nel singolo malato.
Conseguenze economiche di una gestione
non coordinata della patologia reumatica
cronica invalidante
Diagnosi tardiva
Programma terapeutico
non ottimale
Evoluzione del danno
Spese reiterate
per la diagnostica
Spese inutili
per interventi non mirati
Spese maggiorate
per la gestione di un
handicap evoluto
PERCORSI DEI MALATI CON PATOLOGIA OSTEO-ARTICOLARE
E SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI
ALTRI SPECIALISTI
REUMATOLOGO
Patologia medica
Invasività non chirurgica
MEDICO DI
MEDICINA
GENERALE
Gestione
autonoma
RIABILITAZIONE
Recupero funzionale
Patologia che necessita di
un confronto medico-chirurgico
FISIOTERAPISTA
PODOLOGO
TECNICO O.
Prevenzione del
danno secondario
ORTOPEDICO
Traumatologia (P. S.)
Chirurgia programmata
…appare necessario uno
strumento che:
• garantisca un’assistenza integrata del
malato (percorso assistenziale);
• sia mirato alla soluzione del problema
nella sua interezza;
• con un follow-up continuo del paziente
nell’arco dell’intera malattia;
Con una RETE DI ASSISTENZA INTEGRATA
si può evitare il sommarsi di momenti isolati di
intervento terapeutico.
PIANO SANITARIO 2002-2004
REGIONE TOSCANA
(AZIONI PROGRAMMATE)
5.3.2.14. Le malattie reumatiche
Consiglio Sanitario Regionale
Regione Toscana
(commissione tecnica consultiva)
LINEE GUIDA:
•
Linee Guida per la diagnosi e cura
Delle Malattie Reumatiche
•
Linee Guida sulla diagnosi e cura
di patologia di interesse
immuno-reumatologico
Piano Sanitario Regionale 2008-2010:
la Sanità di Iniziativa per il contrasto delle
malattie croniche
AZIONI DEL
PIANO SANITARIO REGIONALE 2008-2010
(Deliberazione del Consiglio Regionale n.53 del 16 luglio 2008)
Stili di vita e Piramide della
cronicità
ADI
Progetto personalizzato
Fondo non autosufficienza
3-5%
Follow up,
Cure primarie integrate
70-80%
PATOLOGIA
CONCLAMATA
FASI INIZIALI DELLA
PATOLOGIA
•Supporto alla auto cura
•Paziente esperto
•AFA
100%
•Progetto PASSI
ESPOSTI AL RISCHIO
PROMOZIONE DELLA SALUTE
•Guadagnare salute
•PIS
DECORSO
15-20%
La lotta alle malattie reumatiche, schematicamente,
pone un problema di equilibrio fra due aspetti
principali:
1) da una parte esistono forme di malattie rare, o di alta
competenza specialistica con necessità di sviluppo di ricerca
scientifica, o che richiedono complessi livelli organizzativi e
di alta tecnologia per consentire la sopravvivenza dei malati o
la prevenzione di gravi invalidità;
2) dall’altra esistono forme di malattia molto frequenti, a
minore rischio salute (purché correttamente gestite), che
richiedono risorse territoriali, coordinate e capillarmente
distribuite, per essere affrontate e impedire lo sviluppo di
handicap.
La malattia reumatica a più alto impatto sociale, per rischio invalidante e
frequenza e anche per le nuove cure, tale da richiedere una revisione
delle strategie di lotta finora praticate, può essere l’artrite reumatoide
(e tutti i reumatismi infiammatori articolari).
articolari)
Percorsi assitenziali per le malattie reumatiche
MEDICO DI
MEDICINA
GENERALE (MMG)
Gestione autonoma
Gestione referenziale
REUMATOLOGO
Diagnosi
Governo clinico
Invasività non chirurgica
Riabilitazione dedicata
1) Distretto: I livello specialistico
2) Ospedale: II livello specialistico
3) Struttura di riferimento di
Area Vasta: III livello specialistico
Chronic Care Model
PRONTO SOCCORSO
ORTOPEDICO
Traumatologia (PS)
Chirurgia programmata
ALTRI SPECIALISTI
Coinvolti nella gestione
delle complicanze
sistemiche e comorbilità
FASI DI MALATTIA
Malato e
malattia
reumatica
cronica
AZIONI
RIABILITAZIONE
Recupero funzionale
REUMATOLOGO
FISIATRA
FISIOTERAPISTA
TECNICO O.
Prevenzione del
danno secondario
REFERENTI ASSISTENZIALI
Esordio
diagnosi - incidenza
MMG,
MMG altri spec, PS → Reumatologo
Stato malattia cronica
Terapia, monitoraggio
Reumatologo ↔ MMG
Evoluz. e complicanze
controlli e piani terap.
Reumatologo ↔ altri spec, PS ↔ MMG
Per ogni malattia o gruppo di patologie, si può proporre il referente di governo del percorso
(Progettiamo insieme)
APPARE NECESSARIO CHIARIRE LE COMPETENZE E GLI IMPEGNI
RECIPROCI DELLE VARIE FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE NEL
PERCORSO ASSISTENZIALE:
• CHI FA (ATTRIBUZIONE DEI COMPITI, SECONDO ACCORDI);
• CHE COSA FARE, QUANDO E COME (AZIONI PER GRUPPI DI PATOLOGIE,
SECONDO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE E LE LINEE GUIDA);
• ORGANIZZAZIONE (PROCEDURE);
• MONITORAGGIO (OUTCOME E RISK-MANAGEMENT);
• AMMINISTRAZIONE (VALUTAZIONE DEI DATI SENSIBILI);
• SOSTENIBILITA’ (GOVERNANCE).
UNA ORGANIZZAZIONE,
funzionale alla gestione dei problemi, consente di applicare capillarmente le opportunità
che la ricerca scientifica sviluppa continuamente, finalizzando i vari contributi.
Nei pazienti con sintomi muscolo-scheletrici occorre innanzitutto
discriminare se la sintomatologia è dovuta a un problema prevalentemente
meccanico o infiammatorio, a un problema funzionale o a una malattia
sistemica. Ciò si ottiene, in buona parte dei casi, con una anamnesi ed un
esame obiettivo accurato.
ANAMNESI
-Sintomi generali
-Modalità di esordio
-Precedenti
-Familiarità
-Traumatismi
-Malattie infettive
-Distribuzione dell’impegno articolare
-Segni di flogosi
ESAME OBIETTIVO
-Manovre valutative ed evocative
-Coinvolgimento di altri organi ed apparati
(cute, occhio, uretra, intestino, ecc.)
ESAMI DI LABORATORIO
SOSPETTO DIAGNOSTICO
ESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
SCHEMA DI INTERPRETAZIONE INIZIALE DEI
SINTOMI E SEGNI MUSCOLOSCHELETRICI
(American College of Rheumatology da Art. Rheum. No 1, 1996)
Patologia meccanica,
funzionale
Patologia
degenerativa
Patologia
infiammatoria
Rigidità
mattutina
Focale, breve
Focale, breve
Prolungata
Sintomi generali
(astenia febbre)
Assenti
Assenti
Presenti
Esacerbazione
del dolore
All’uso
Dopo uso
prolungato
Dopo riposo
prolungato
Disfunzione,
blocco,
instabilità
Focale, breve
Incongruenza,
corpi mobili,
lussazione
Nell’evoluzione
delle forme erosive
Simmetria
Non comune
Occasionale
Comune
dolorabilità
Focale, periarticolare,
tender points
Inusuale
Su tutta
l’articolazione
Segni di flogosi
Tendini o borse
Inusuale
Articolazioni
Malattia
multisistemica
No
No
Frequente
SINTOMI
SEGNI
I PRINCIPALI CONCETTI DI PATOLOGIA
DA SOVRACCARICO FUNZIONALE
• Cava: risultato di microtraumi ripetuti che agiscono
con meccanismo cumulativo;
• Malgrati: conseguenza di un’azione ripetitiva
che,per tempi e intensità, supera la resistenza dei
tessuti e la possibilità di adattamento;
• Lazzari: lesione data da una alterazione della
postura ideale al migliore espletamento delle
funzioni motorie, per lo più dovuta a errata
esecuzione dei gesti
CAUSE:
• INTRINSECHE (difetti di assialità
assialità, dismetrie degli arti inferiori)
• ESTRINSECHE (gestualità
(gestualità errata, allenamento scorretto, età
età,
attrezzi non idonei)
PATOGENESI DELLA LESIONE DA
SOVRACARICO
• SCARICO DEI MICROTRAUMI NEI SISTEMI OSTEOMUSCOLO-TENDINEI;
• ACCUMULO DELLE MICROLESIONI;
• ACCENTUAZIONE DEI FENOMENI DA ALTERATI
RAPPORTI ARTICOLARI NELLE POSTURE
SCORRETTE.
Da una parte viene alterata la capacita’
capacita’ della giunzione muscolotendinea
di assorbire le forze di tensione che si devono trasformare in energia
energia
cinetica.
Dall’
Dall’altra si altera la capacità
capacità della giunzione osteoosteo-tendinea di
ammortizzare la vibrazione che assicura resistenza e stabilità
stabilità nella fase di
impatto.
(Saggini, Vecchiet)
Vecchiet)
LA PATOLOGIA DA SOVRACCARICO
FUNZIONALE NELLA CLASSIFICAZIONE
DELLE MALATTIE REUMATICHE DELLA S.I.R.
S.I.R.
• REUMATISMI EXTRAEXTRA-ARTICOLARI
–
–
–
–
Reumatismi extra-articolari localizzati
Sindromi dolorose loco-regionali
Reumatismi extra-articolari generalizzati
Ecc.
• AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL
RACHIDE
– Lombalgie
• Da alterata biomeccanica
• Da cause muscolari
– Cervicalgie
– Dorsalgie
– Ecc.
CONSEGUENZE DELLE LESIONI DA
SOVRACARICO:
• L’UNITA’ MUSCOLO-TENDINEA REAGISCE CON
SPASMO E ACCORCIAMENTO;
• RIDUZIONE DELLA CAPACITA’ DI CARICO E DI
MOVIMENTO DI UNO O PIU’ DISTRETTI
ARTICOLARI;
• PATOLOGIA DEGENERATIVA CON ALTERAZIONI
ANATOMO MORFOLOGICHE DELLE STRUTTURE
ARTICOLARI E MUSCOLOTENDINEE.
DA CUI DERIVANO ALTERAZIONI FUNZIONALI !
RIDUZIONE DELLE ABILITA’
ABILITA’
• DEI MUSICISTI
(Allieu);
• DELLE ARTI E MESTIERI
(Medicina del Lavoro);
• DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI
(Medicina Legale).
SINTOMATOLOGIA NELLO SPORT
• STADIO I°: si avverte il dolore solo durante l’attività
sportiva;
• STADIO II°: si avverte il dolore all’inizio dell’attività
sportiva, scompare con il riscaldamento, ma
condiziona la prestazione atletica;
• STADIO III°: si avverte il dolore durante e dopo
l’attività sportiva con riduzione significativa della
prestazione;
• STADIO IV°: si avverte dolore continuo durante
l’arco della giornata con riduzione significativa
della prestazione del distretto interessato.
(Curvin, Stanish)
I.C.F - Classificazione Internazionale delle Funzioni
(OMS)
MENOMAZIONE
(è qualsiasi mancanza o alterazione di
strutture o di funzioni psicologiche,
fisiologiche)
ATTIVITA’
(capacità di svolgere azioni nel modo e
nella misura considerata normale per un
essere umano )
FATTORI
CONTESTUALI
a) ambientali
b) personali
PARTECIPAZIONE
(svolgimento di un ruolo nelle situazioni
della vita)
L’handicap è uno svantaggio che risulta, per una data
persona, da menomazioni, disabilità o incapacità di
partecipazione, variabile per natura, durata o qualità.
MENTRE IL TRAUMA ACUTO E’ INDIVIDUABILE PER UN EVENTO DI
EVIDENTE SOLLECITAZIONE MECCANICA CHE HA SUPERATO
IL “LIVELLO SOGLIA”,
IL MICROTRAUMA NECESSITA DELLA “SOMMAZIONE
SUFFICIENTE”, PER ENTITA’ E FREQUENZA, DI EVENTI NON
SEMPRE EVIDENTI.
PATOLOGIA SECONDARIA DEL SOVRACARICO
AMBEDUE LE SITUAZIONI SONO CONDIZIONABILI DA FATTORI
PREDISPONENTI (1°
(1°-COSTITUZIONALI E 2°
2°-DI PATOLOGIA),
PATOLOGIA)
NEL SECONDO CASO QUESTI SONO DETERMINANTI NELLA
PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA.
NEI SOGGETTI CON MALATTIE REUMATICHE:
REUMATICHE DEGENERATIVE O
INFIAMMATORIE LA PATOLOGIA DA SOVRACARICO
DELL’APPARATO LOCOMOTORE ASSUME UN RUOLO DI
CONCAUSA
NELLA EVOLUZIONE DI MALATTIA.
Può essere di vario tipo (con varie competenze):
•
•
•
•
•
•
•
Farmacologico (dolore, flogosi e contratture);
Trattamento della patologia concomitante;
Microinvasivo (infiltrazioni);
Chirurgico; (correttivo e ricostruttivo)
Riabilitativo (cinesi e fisioterapia);
Manipolativo; (DIM, ecc.)
Posturologia (multidisciplinare);
• Ortesico (T.O., fisioterapista, …);
• Educazionale (varie figure professionali).
ORTESI
(SPLINT)
PROTESI
AUSILI
Strumenti tecnici
Presidi somatici personalizzati
o situazioni
operative volte a
ridurre la
Condizione
Condizione stabile
disabilità
mutevole
Attorno a ......
In presenza di...
Al posto di....
In sostituzione di
Al di fuori del
“soggetto”
(BOCCARDI)
Ortesi del rachide
Ortesi del rachide
CHE TENGONO CONTO DEGLI STIMOLI
PROPRIOCETTIVI POSTURALI
Arto superiore
• ORTESI DI SPALLA
• ORTESI DI GOMITO
Ortesi della mano
• DA RIPOSO
Schema delle alterazioni
dinamiche alla mano
nell’artrite reumatoide.
• DI PROTEZIONE FUNZIONALE
• DI RIEDUCAZIONE DINAMICA
Il sovracarico funzionale
favorisce il danno
articolare (CONCAUSA).
Ortesi dell’anca
• DELL’ETA’ EVOLUTIVA
• TUTORE PER L’ADULTO
• AUSILIO PER L’ADULTO
Ortesi del ginocchio
• DA BLOCO FUNZIONALE
• DI PROTEZIONE VARIA
Ortesi della caviglia
Ortesi del piede
• Patologie distrettuali
• Patologie favorenti i fenomeni distrettuali
Ulcere trofiche
nel diabete m.
• Patologie determinanti lesioni locali
Vasculiti
necrotizzanti
Ortesi del piede
Piedi con artrite reumatoide
Il sovracarico funzionale è una importante concausa di danno biomeccanico
locale, attraverso il quale può evolvere anche la malattia generale.
Piedi con artrite e artrosi secondaria (post artritica)
La malattia artrosica oggi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Una definizione controversa
Una malattia frequente, che accompagna l'invecchiamento
della popolazione
Fattori di rischio ben identificati
Un coinvolgimento profondo dell'articolazione
Fisiopatologia del dolore: cause multiple
Clinica: 1° tempo della diagnosi
Radiografia convenzionale: 2° tempo della diagnosi
Indagini diagnostiche di secondo livello: poco spazio in
Medicina Generale
Qualità della vita: valutarla per preservarla meglio
La gestione dell’artrosi:
•
Punti di vista convergenti secondo EBM;
• Trattamento da programmare negli anni.
DEFINIZIONE E EVOLUZIONE
DELL’ARTROSI
Gruppo di distinte patologie sovrapposte,
con diverse eziologie, variamente combinate
(costituzionali, dismetaboliche, biomeccaniche)
e comuni aspetti biologici, morfologici e clinici.
L’evoluzione di malattia interessa tutti gli
elementi dell’articolazione:
dalla cartilagine articolare, all’osso
subcondrale, alla membrana sinoviale, ai
legamenti, alla capsula, e ai muscoli periarticolari.
La cartilagine articolare va incontro a
degenerazione con fibrillazione, fissurazione,
ulcerazione e perdita a tutto spessore della
superficie articolare.
Meccanismi diversi del dolore non sempre infiammatori (1)
1) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the
diagnosis. Pages 198-199.
Clinica: 1°tempo della diagnosi
Fattori meccanici
Intensità del dolore
Fattori infiammatori
Tempo
Un groviglio di fattori meccanici e infiammatori…
infiammatori (1)
Evoluzione principalmente meccanica (e infiammatoria?)
Episodi di esacerbazione legati a fattori infiammatori
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. 2001. W.B. Saunders Ed. p 40
Fisiopatologia del dolore:
cause multiple
Il circolo vizioso del
dolore
Degenerazione della cartilagine
dolore meccanico
e/o
sintomi infiammatori
sedentarietà
Fisiopatologia del dolore:
cause multiple
Spezzare il circolo vizioso del
dolore
X
Degenerazione della
cartilagine
dolore meccanico
X
e/o
sedentarietà
sintomi infiammatori
gestione
globale del
dolore,
riabilitazione
mobilità
Radiografia convenzionale:
2° tempo della diagnosi
Sempre immagini bilaterali comparative
Radiografie da richiedere: (1,2)
Anca:
Bacino in piedi frontale con arto inferiore in rotazione
interna di 20°
Falso profilo di Lequesne
(che valuti la copertura anteriore della testa femorale)
Frontale centrale e/o profilo chirurgico dell'anca
Ginocchio:
Incidenza assiale 30°o 60°
Incidenza frontale e di profilo delle ginocchia caricate
Immagine in schuss (frontale in carico, flessione 30°)
per studiare il comparto posteriore
1) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. Rhumatologie. Collection Abrégé. Editions Masson. Chapitres 49, p 195-196. Mai 2002
2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 205-206, 214.
Radiografia convenzionale:
2° tempo della diagnosi
• Artrosi femoro-patellare
Score radiografico
di Kellgren e Lawrence
Il grado di gravità radiologica
non contribuisce,in modo indipentente,
alla limitazione funzionale nell’ OA
• Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC, Rheumatology, 2000
• Jordan JM, Luta G et al., Arthritis Care Res, 1996
• Mc Alindon TE, Cooper C et al, Ann Rheum Dis, 1993
Determinanti di disabilità dell’OA
(ginocchio)
Dolore
Lamb SE et al., Ann Rheum Dis, 2000
Jordan JM et al., Arthritis Care Res, 1996
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano, 2000
Ipostenia del
quadricipite
Fattori
psicosociali
McAlindon TE et al. Ann Rheum Dis, 1993
Slemenda C et al.Ann Intern Med, 1997
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano, 2000
Salaffi F et al. J Rheumatol, 1991
Creamer P et al. Rheumatology, 2000
Altri esami paraclinici (specialisitici):
Altri esami per immagini:
RMN
(1)
TAC
Ecografia
Artrografia con Artroscanner
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. Chap. 24 B, p
530. 2001. W.B. Saunders Ed.
Altri esami paraclinici:
BIOLOGIA: (1,2)
VES: normale
PCR: il valore può essere elevato
Esame del liquido sinoviale
Nessun test biologico attualmente disponibile
che permetta di valutare il grado di degenerazione
della cartilagine
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. p 273-277. 2001. W.B. Saunders Ed.
2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 214-215.
Qualità della vita:
valutarla per preservarla meglio
Coinvolgere il paziente nel processo terapeutico
1.
Spiegare la fisiopatologia, la malattia e la sua evoluzione, i
trattamenti
Mettere in campo una vera e propria strategia terapeutica
di supporto alla gestione del dolore e della disabilità
2.
Ascolto
Dialogo
Valutazione
Valutazione
1. Indice clinico algo-funzionale di monitoraggio di
Lequesne
Valutazione accurata del disturbo funzionale del paziente
Monitoraggio del paziente
Supporto alla decisione terapeutica
2. Scala della qualità della vita EuroQol
1) K Brandt et al Management of Osteoarthritis; Introduction: The Comprehensive approach
Osteoarthirtis II Edition Oxford University Press
Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Obiettivi della gestione terapeutica
RACCOMANDAZIONI DELL'EULAR
Obiettivi del trattamento: migliorare la funzione articolare
e la qualità della vita (1)
Personalizzazione della gestione di ciascun paziente
In funzione dell'età, della comorbilità, dell'infiammazione (1)
Considerazione del carattere cronico dell'evoluzione
a volte trent'anni
utilità di «ragionare in anni»
Associazione di misure farmacologiche e non
farmacologiche
adattate alla vita del paziente
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hinton R. Osteoarthritis : diagnosis and therapeutic considerations. American Family Physician. 2002, 65 (5) : 841-848.
Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Misure non farmacologiche - “una priorità“
Sostenute dall’EULAR
- efficacia comprovata in studi randomizzati (1)
- rafforzamento dell'efficacia del trattamento farmacologico: economia di altri
trattamenti
Educazione del paziente
1.
2.
3.
Valutata negli studi «versus placebo» (2,3)
Reclamata dal paziente (4)
Fattore di adesione al trattamento di lunga durata (2)
Perdita di peso
1.
Interesse indiscutibile per ridurre il progresso della gonartrosi (5)
Esercizio fisico (6)
1.
2.
Effetto benefico a breve termine (6 mesi) sul dolore e la funzionalità
Interesse nel paziente obeso
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Ravaud P. Impact de l’éducation du malade arthrosique. La revue du praticien 2002, 5 : S21-S22.
3) Mazzuca SA et coll. Effects of self-care education on the health status of inner-city patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1997,
40 : 1466-1474.
4) Gibert E et al. Interprétation de la plainte et de l’attente du patient arthrosique. 6ème congrès international : recherche et thérapeutiques dans
l’arthrose. La Revue du Praticien. 1999, 49, S31,S32.
5) Ravaud P. Exercice physique et arthrose. La revue du praticien 2000, 5 : S27-S29.
6) Ravaud P. Traitements non pharmacologiques de l’arthrose. Presse medicale2002; V.31 (39 pt.2):4510-4512.
Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Misure non farmacologiche - “una priorità“
Sostenute dall’EULAR, di efficacia comprovata di
recente
in studi randomizzati... (1)
Riposo quotidiano (2)
Calzature e plantari (3)
che assorbano gli urti - plantari ammortizzanti o in para
Ortesi del ginocchio (3)
semplici ginocchiere od ortesi di valgizzazione in caso di artrosi
femoro-tibiale interna
Contenzione interna della rotula (3)
Bastone (3)
sul lato controlaterale all'articolazione dolorante
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies
Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hosie G. and Dickson J. Managing osteoarthritits in primary care. 2000. Blackwell Science Ed. p 70.
3) Ravaud P. Traitements non pharmacologiques de l’arthrose. Journée montpellieraine de rhumatologie. Sauramps médical. 2002.
Misure terapeutiche nell’artrosi
Terapia
di fondo
Terapia
sintomatica
Terapia
Occupazionale
Terapia fisica
Misure
ortopediche
Informazione
del malato
Correzione
fattori di rischio
Terapia mirata
dell’artrosi
Norme di vita
Terapia
non tradizionale
Terapia
chirurgica
Terapia
intrarticolare
Chinesiterapia
Terapia termale
Economia
articolare
CHI FA CHE COSA
Nel percorso assistenziale per il Paziente con artrosi appare necessario
orchestrare varie competenze che consentano di acquisire tutti gli elementi
utili alla valutazione clinica e funzionale e alla programmazione delle cure
farmacologiche o riabilitative-educazionali.
Si propone come centrale il ruolo del medico di medicina
generale (per le necessità poste dall’epidemiologia così ampia
dell’artrosi),
Sempre in collegamento con l’ortopedico per le possibili
necessità chirurgiche, è in primo piano lo specialista
reumatologo per le valutazioni clinico-strumentali più
approfondite e per la proposizione e gestione delle cure più
impegnative,
ma appare necessaria anche una figura professionale, che si
faccia carico della valutazione funzionale (raccogliendo anche i
dati utili a costruire gli indici clinimetrici) e degli aspetti
educazionali e comportamentali nella vita quotidiana, tale figura
può essere bene interpretata dal fisioterapista, che sarà il
responsabile del progetto riabilitativo condiviso con il medico.
medico
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE