QUESTIONARIO PROPOSTA – CONVENZIONE ASSICURATIVA CVT
 CONTRAENTE
N.B. Se il contraente è una società, inserire, oltre al nominativo della società, anche il nominativo del Conducente
abituale e tutti i dati richiesti.
 Dati Società (da compilare se il contraente è una società)
Ragione Sociale
Via
P.IVA
nr
Città

Cap
Provincia
Dati del Contraente (se persona fisica) o del Conducente Abituale
Cognome e Nome Cond. Abituale
Via
Nr
Città
Cap
Provincia
Codice Fiscale
Provincia di Nascita
Comune di Nascita
Data di nascita
Professione
Tel./Cell.
E-mail
Fax
Recapito corrispondenza diverso da indirizzo di residenza? SI NO (se Si compilare spazi sottostanti)
Via
Città
nr
Cap
Provincia
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
Dati del Veicolo da Assicurare
Targa
Allestimento
Marca
Modello
Potenza Fiscale
Cilindrata
Data I immatricolazione
Valore del veicolo
Valore accessori
Il veicolo assicurato è vincolato? SI NO (In caso di risposta affermativa, compilare i seguenti punti)
Vincolataria __________________________________________________________________________
Sede Vincolataria ______________________________________________________________________
Data Scadenza del Vincolo (gg/mm/aaaa) __________________________________________________
Antifurto (per veicoli di valore commerciale superiore ad € 35.000.- è necessario che sulla vettura sia installato un
impianto satellitare)
IMMOBILIZER
SATELLITARE
NESSUN ANTIFURTO
MECCANICO/LOCALIZZATORE
Uso del veicolo
USO PROPRIO

USO DI TERZI
NOLEGGIO CON CONDUCENTE
GARANZIE RICHIESTE
Incendio e Furto (Danni Totali
Danni Totali o Parziali
)
Cristalli
Eventi Naturali/Atti Vandalici e Sociopolitici
Infortunio Conducente
Data decorrenza

Data scadenza
CONDIZIONI DI ASSICURABILITà (Barrare SI o NO)
Tutti i conducenti del Veicolo hanno un’età compresa tra 21 e 75 anni compiuti?
SI
NO
Tutti i conducenti del Veicolo sono in possesso di patente di guida?
SI
NO
Il veicolo assicurato è un’autovettura destinata al trasporto di persone, avente al massimo nove
posti, compreso quello del conducente, come precisato nelle Condizioni Generali di Assicurazione?
SI
NO
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Ha subito sinistri riguardanti i danni materiali alla proprio autovettura negli ultimi 3 anni?
SI
NO
SI
NO
Il sottoscrittore rifiuta di compilare il questionario di seguito proposto
SI
NO
Il veicolo assicurato è un’autovettura a motore destinata al trasporto di persone?
SI
NO
La presente polizza è l’unico contratto assicurativo a copertura dei danni materiali al veicolo
derivanti da incendio o furto?
SI
NO
Franchigie e scoperti, elementi fondamentali per il bilanciamento dei reciproci interessi del
Contraente e della Società, corrispondono alle finalità di protezione richieste dal Contraente?
SI
NO
Il contratto offerto è coerente con gli obiettivi che il Contraente si propone di ottenere e che sono
stati esposti nella fase precontrattuale?
SI
NO
La copertura assicurativa soddisfa la necessità di sicurezza e protezione del Contraente ed è coerente
con la sua capacità di spesa?
SI
NO
Se la risposta è affermativa compilare la seguente tabella:
Numero sinistri subiti? ________
Per ogni sinistro indicare:
1) Data sinistro 2) Descrizione sinistro* 3) Importo liquidato o a riserva
1° sinistro: ________________________________________________________________________
2° sinistro:________________________________________________________________________
3° sinistro:________________________________________________________________________
4°sinistro:_________________________________________________________________________
*Indicare che tipologia di sinistro è stata subita tra i seguenti in elenco:
Kasko, Cristalli, Atto Vandalico, Evento naturale, Infortuni del Conducente, Danni a Terzi RC AUTO,
Eventi Socio-politici, Danno parziale da furto, Furto senza ritrovamento, Danno totale da incendio,
Danno parziale da incendio, Collisione con altro veicolo
L’autovettura presenta danni evidenti alla carrozzeria o ai cristalli?

QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA (Barrare SI o NO)
Firma del Contraente____________________________________________________
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