GESTIONE
ANESTESIA
DEL
RISCHIO
in
e RIANIMAZIONE:
sei anni di esperienza
e prospettive future
E. RIGHINI
Criticità emerse:
1. Inadeguatezza assistenziale da
omessa applicazione di
procedure esistenti;
2. Gestione T.C. in emergenza;
3. Riduzione nel tempo delle
segnalazioni
Azioni intraprese:
- revisione periodica documentale;
- audit;
- semplificazione della scheda di
incident e refreshement
formativo;
Blocco Operatorio Ospedale del Delta
AZIONI di
MIGLIORAMENTO
Blocco Operatorio Ospedale Argenta
PROBLEM
SOLVING
2004
+ 32%
34
2009
45
2009
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2010
8
7
6
5
Totale schede compilate 42
medico
7%
4
3
infermiere
2
93%
0
1
DESCRIZIONE EVENTO
E altro
3
8
D assistenza
12
C terapia
8
B accessi
11
A vie aree
A vie aree
B accessi
C terapia
D assistenza
E altro
FATTORI CONTRIBUENTI
56%
20%
24%
F.ORGANIZZ.
F. PERSONALE
F.PAZIENTE
DISTRIBUZIONE DELLE SEGNALAZIONI NEI LIVELLI DI
GRAVITA'
16
14
12
10
8
6
4
2
0
livello 1 livello 2 livello 3 livello 4 livello 5 livello 6 livello 7 livello 8
CONFRONTO ESITO REGIONE EMILIA
esito maggiore
(liv.7,8)
3%
0
32%
esito medio (liv.
4,5,6)
45%
65%
esito minore
(liv.1,2,3)
55%
0%
dati regione
20%
40%
60%
rianimazione Ausl FE
80%
LA FMEA
PERCORSO DI LAVORO
IN RIANIMAZIONE
© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved
9
SELEZIONE DI UN
PROCESSO CRITICO
•La
Failure Mode and
Effects Analysis è una
tecnica specialistica per
la valutazione
preventiva dei rischi di
prodotto o di processo
• Permette l’analisi
qualitativa e quantitativa
dei rischi potenziali (i
failure mode) per
l’individuazione delle
priorità di intervento
© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved
R
I
V
A
L
U
T
A
Z
I
O
N
E
10
INDIVIDUAZIONE DEI
POSSIBILI GUASTI/ERRORI
ANALISI DELLE CAUSE
ASSEGNAZIONE DEL
COEFFICIENTE DI RISCHIO
ATTIVITA’ PER LA RIDUZIONE
DEI RISCHI PRIORITARI
MANTENIMENTO
•RICOVERO DA PS
•RICOVERO DA UUOO
RICOVERO DA
S.O.
3)PRESA IN CARICO in ICU da S.O.
1) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA PS
(BONIFICA del PAZ)
4) PRESA IN CARICO in ICU da
ACCETTAZIONE
2) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA U.O.
(BONIFICA DEL PAZ)
5) STABILIZZAZIONE in fase acuta
PAZIENTE
ACUTO
6) TRATTAMENTO in fase acuta
7) VALUTAZIONE CONTINUA in fase acuta
8) STABILIZZAZIONE in fase POST ACUZIE
9) VALUTAZIONE CONTINUA in fase POST ACUZIE
10) VALUTAZIONE STABILITA’ ai fini della dimissibilità
© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved
11
ESITO DELL’INTERPRETAZIONE (matrice):
IElenco
criteri di
dei
riferimento
processi
4
ALTA
ACCETTAZIONE
in URG. Da PS
A
Quasi
incidente
Quasi incidenti
Area di
priorità 3
Area di
priorità 1
ACCETTAZIONE
URG. da U.O.
quasi
incidenti intesaincome
B
“l’accadimento di una attività che
PRESA IN NCARICO da S.O.
C
poteva generare un danno, anche
D PRESA in CARICO da ACCETTAZIONE
lieve, per il paziente”
3
E
F
I
A
E
B C
Area di
priorità 4G
D
L
H
2
BASSA
Area di
priorità 2
F
1
1
2
3
BASSA
4
ALTA
Incidenti
STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA
TRATTAMENTO in FASE ACUTA
Incidente
G VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta
Frequenza dei casi di incidenti
H STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE
intesi come “l’accadimento di una
I VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE
attività che ha generato un danno,
L VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’
anche lieve, per il paziente”
M
PROCESSI PRIORITARI:
Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze dei quasi incidenti
N
1° : Processo
Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze degli incidenti
2°: Processo
PROCESSO IN ESAME:
VALUTAZIONE CONTINUA POST ACUZIE
 6 FASI
 CIRCA 80 ATTIVITÀ
 116 POSSIBILI ACCADIMENTI/ERRORI
VALUTAZIONE INDICE IPR
 La GRAVITA’
 La PROBABILITA’
 La RILEVABILITA’
MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI
Elenco Rischi prioritari
Gravità del danno
ALTO
5
4
3
2
BASSO
1
5
BASSO
10
15
20
Probabilità di accadimento
5.03
Errata indicazione volte/die
5.01
Errata prescrizione farmaco
5.02
Errata prescrizione dosaggio farmaco
5.18
Errata somm.ne terapia
6.01
Mancata effettuazione esame obiettivo neurologico
5.10
Errato allestimento carrello terapia
4.12
Mancata rilevazione pressione cuffia protesi
ventilatoria
4.09
Mancata sostituzione presidi respiratori
2.01
Mancata controllo impostazione allarmi monitor
2.04
Mancata impostazione allarmi monitor
5.08
Errata crocettatura orari di somm.ne terapia
5.09
Mancata crocettatura orari di somm.ne
25
ALTO
R Rischio ex-ante R Rischio ex-post
PIANO DI CONTENIMENTO 1
AZIONI PROPOSTE N. 1
•Attivare una modalità di verifica di allarmi
attivi ad inizio turno
(arteria/saturazione/frequenza/pressione
incruenta)
•Definizione di un documento con valori range
fisiologici standardizzati ; modalità di
attivazione del medico (variabilità dei range)
•Doppio Controllo Medico e Infermieristico :
range impostati allarmi durante la visita della
mattina con documentazione in cartella degli
stessi
RISULTATO
RAGGIUNTO
PROSSIMI PASSI
 Il microgruppo presenta al team completo il lavoro
svolto e le azioni correttive proposte.
 Si consolida e si discutono le possibili azioni
correttive.
 Ad Ottobre 2011 rivalutazione da parte del
microgruppo dei risultati e riattivazione FMEA su
altro processo critico.