Caso Clinico:
Gestione Territoriale di
un Paziente Fragile tramite
la Rete delle Cure Intermedie
Dott. Federico Bontardelli
Medico in Formazione in Medicina Generale
CR, 89 anni
Viene in Ambulatorio il sig. C.R. di 89 anni
per dispnea e tosse produttiva dal giorno
precedente.
CR, 89 anni: Anamnesi
• Anamnesi Patologica Remota:
– BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva da circa 10 anni.
Ex fumatore. In trattamento con formoterolo spray per via
inalatoria 2 puff/bid. In media 2 riacutizzazioni/anno.
– Glaucoma ad angolo aperto in trattamento con timololo
collirio 1 gtt/bid per occhio. All’ultima campimetria,
evidenza di riduzione del campo visivo periferico.
– Ipertensione arteriosa da più di 15 anni per riscontro
occasionale in corso di controllo medico. In terapia con
amlodipina 5 mg/die al mattino.
– Instabilità e disequilibrio di difficile inquadramento
eziologico.
– Non allergie note.
CR, 89 anni: Anamnesi
• Anamnesi Sociale:
– Vive da solo. Celibe; ha dei cugini a Milano che non si
interessano di lui. Ha rifiutato il servizio domiciliare di
fornitura di servizi a domicilio (pasto, pulizie).
– Abita in un vecchio stabile al secondo piano senza
ascensore. Nell’abitazione la luce è fioca, in cucina ci
sono fornelli a gas e in bagno la vasca non attrezzata
con sbarra d’appoggio.
– 2 bicchieri di vino a pasto. Nessun caffè
– Non ha la patente di guida, si sposta a piedi o
preferibilmente in bicicletta.
CR, 89 anni: Esame Obiettivo
• Parametri vitali: PA 170/90 mmHg; FC 80
bpm R; SatO2 91% in AA; apiretico.
• Obiettività cardio-polmonare: toni validi,
ritmici, pause libere. MV ridotto con gemiti e
sibili diffusi (> espiratori).
• Non edemi declivi né altri reperti di rilievo.
• Paziente normotipo, lieve sottopeso (BMI
19,1 Kg/m2).
CR, 89 anni: Trattamento
Somministrazione in acuto di metilprednisolone
40 mg intramuscolo con beneficio e risoluzione
della dispnea e del broncospasmo.
Si prescrive quindi ciclo di corticosteroidi per via
sistemica e antibiotico di copertura.
CR, 89 anni: Gestione della Terapia
• Tuttavia, il paziente:
– Ha frequenti riacutizzazioni di BPCO.
– Vive solo in condizioni abitative inidonee.
– Manca un care-giver che possa aiutarlo nella
terapia quotidiana.
• Per contro, il paziente:
– Non presenta gravi comorbidità.
– SatO2 >90% in AA.
– Rapida risoluzione dei sintomi con la
somministrazione di cortisone
CR, 89 anni: Gestione della Terapia
Si opta quindi per il ricovero presso
l’Ospedale di Comunità di San Secondo per
la gestione della terapia indicata.
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
• All’ingresso in OdC il paziente si presenta stabile e
asintomatico.
• All’ECG: RS a 80 bpm, BAV I grado (PQ 240 msec), non
alterazioni del tratto ST-T, QT corretto nei limiti (400
msec).
• Agli Esami Ematochimici:
– Modesta anemia macrocitica (Hb 12,5 g/dl, MCV 102,1 fL).
– Nei limiti funzionalità renale, epatica, profilo elettrolitico ed
emocoagulativo.
• All’Rx Torace: non addensamenti né versamenti; lieve
ingrandimento del profilo cardio-medistinico; aortosclerosi.
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
• Obiettivi del ricovero:
– Controllo delle Riacutizzazioni della BPCO
– Monitoraggio della Pressione Arteriosa per
valutare l’adeguatezza della terapia in atto
– Valutazione dello stato di funzionalità motoria
– Valutazione Multidimensionale Geriatrica per
gestione del paziente
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
Consulenza Pneumologica
• Valutazione spirometrica: quadro di BPCO
moderata, GOLD 2 (VEMS 65%).
• Valutazione globale: paziente ad alto rischio
di riacutizzazioni (classe C).
• Rimodulazione terapia:
– Sospeso formoterolo spray
– Introdotto salmeterolo/fluticasone 50/100 polvere
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
Monitoraggio Pressorio
Ore 7
Mercoledì
Ore 12
Ore 18
170/90
85R
160/85
70R
Giovedì
170/85
80R
155/75
75R
160/80
80R
Venerdì *
165/90
75R
160/85
70R
165/85
75R
Sabato
160/80
70R
140/80
80R
150/85
70R
Domenica
145/75
75R
140/80
70R
145/80
70R
Lunedì
150/75
80R
145/80
80R
150/85
75R
...
• In trattamento con
amlodipina 5 mg al
mattino.
• Ottimizzazione della
terapia, aggiungendo
ramipril 5 mg alla sera.
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
Valutazione Fisiatrica
• Passaggi posturali con minimo aiuto, mantiene la
stazione eretta ed effettua brevi spostamenti con
appoggio. Indicato deambulatore.
• A livello segmentale: gonartrosi con flessione
ridotta e difficoltosa (sx > dx). Rotazioni limitate
delle articolazioni coxo-femorali.
• Programma riabilitativo:
– Addestramento all’uso del deambulatore.
– Istruzione agli operatori d’assistenza per il cammino
da incrementare più volte al giorno.
CR, 89 anni: Ospedale di Comunità
Unità di Valutazione Geriatrica
Area Indagata
Autosufficienza
Test
BINA
Cognitiva / Affettiva SPMSQ
MMSE
GDS
Funzionale
Punteggio
Interppretazione
360
Non autosufficiente
4/10
17/30
5/15
Deterioramento lieve
Barthel index 95/100
ADL
5/6
Sostanziale Indipendenza
• Famigliare di riferimento: nessuno
• Conclusioni:
– Assenza di un care-giver che possa soddisfare le necessità
assistenziali del paziente.
– Alla dimissione inserimento in una Struttura Protetta del Distretto
– Piano di Assistenza Individualizzata:
•
•
Mantenimento e stimolazione delle abilità motorie e funzionali
Monitoraggio nel tempo del deterioramento cognitivo
CR, 89 anni: Casa Protetta
• Obiettivi del ricovero:
– Aderenza alla terapia in atto
– Attuazione del programma riabilitativo motorio
– Aderenza al Piano di Assistenza Individualizzata
CR, 89 anni: Casa Protetta
• Dall’ingresso in Casa Protetta il paziente si è
mantenuto stabile e non ha avuto ulteriori
episodi di riacutizzazione di BPCO.
• Il controllo della Pressione Arteriosa si è
mantenuto soddisfacente
• L’instabilità e il disequilibrio sono diminuiti.
Grazie per l’attenzione!