Lezione 3
Ssn storia , principi e struttura
• Legge 833/78
• Decreti Legislativi 502/92 e 517/93
• Decreto Legislativo 229/99 (Bindi)
• Federalismo fiscale (D. lgs 56/2000)
• Accordo Stato - Regioni 8/8/01 (D. lgs 347/01
convertito in L. 405/01)
I principi ispiratori del SSN
• Tutela della salute (salute come diritto
dell’individuo e interesse della collettività)
• Universalismo e “libero” accesso ai servizi
(parzialmente rivisto)
• Superamento degli squilibri territoriali
• Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti
alle USL) (rivisto)
• Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659
USL) (parzialmente rivisto)
• Controllo democratico (attraverso gli organi
elettivi - Comuni) (rivisto)
I soggetti del SSN (L. 833/78)
• Ministero della Sanità (PSN, ripartizione del FSN
tra le regioni, contratti collettivi nazionali)
• Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le USL,
ambito territoriale ed assetto organizzativo USL)
• Comuni (indirizzo e controllo) e USL (gestione dei
servizi)
– prevenzione (gestione diretta)
– assistenza di base e specialistica extraospedaliera (in
convenzione)
– assistenza specialistica ospedaliera (gestione diretta e
in convenzione)
I problemi del SSN
• “Burocratizzazione” delle USL
– Formalizzazione dell’attività (autoreferenzialità)
– Intervento della politica nella gestione
• Mancanza di autonomia e direzione “manageriale”
• Remunerazione del personale non correlata ai
risultati
• Deresponsabilizzazione finanziaria USL e Regioni
– Ritardi nella definizione e ripartizione del FSN
– Separazione tra responsabilità di spesa (USL) e
finanziamento (Stato)
– Ripiano dei disavanzi
Sistema di finanziamento accentrato
Fabbisogno previsto per SSN
Contributi sanitari
Fiscalità generale
Stato
Spesa storica
Quota capitaria
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
Regioni
Criteri regionali
Entrate proprie
(Ticket sanitari)
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
USL
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno
previsto (disavanzi)
La prima riforma (D. lgs 502/92 e 517/93)
• La regionalizzazione
• Il “quasi mercato”
• L’aziendalizzazione
La regionalizzazione
• La funzione di indirizzo e controllo dei
Comuni viene meno (USL autonome e
cambiano referente politico)
• Regionalizzazione del SSN
– Maggiore
autonomia
nel
governo
e
coordinamento dei SSR (dimensione territoriale
delle ASL; “quasi-mercato”; nomina DG)
– Finanziamento (in parte)
– Copertura dei disavanzi (in parte)
Le aziende del “gruppo”
REGIONE
NUMERO AZIENDE
Aziende USL
Piemonte
Val d Aosta
Lombardia
Bolzano
Trento
Veneto
Friuli Venezia Giulia
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
TOTALE
Fonte: OASI 2002
ante 502/92
63
1
84
4
11
36
12
20
41
40
12
24
51
15
7
61
55
7
31
62
22
659
31/12/1995
22
1
44
4
1
22
6
5
13
12
5
13
12
6
4
13
12
5
11
9
8
228
Az. Ospedaliere
01/05/2002
22
1
15
4
1
21
6
5
13
12
4
13
12
6
4
13
12
5
11
9
8
197
31/12/1995
7
16
2
3
3
5
4
2
3
3
7
4
1
4
16
1
81
01/05/2002
7
29
2
3
3
5
4
2
4
3
8
6
1
4
17
1
99
Nuovo modello di finanziamento
Fabbisogno previsto per SSN (livelli
uniformi – essenziali di ass.)
Fiscalità generale
Contributi sanitari
(ora IRAP)
Stato
Quota capitaria
ponderata
(Integrazione FSN)
Regioni
Risorse reg.
aggiuntive
Entrate proprie
(Ticket sanitari)
Criteri regionali
X
Richiesta
ripiano
disavanzi
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
USL
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)
Differenze regionali: i flussi di mobilità
30,0%
IV
I
25,0%
Basilicata
Molise
Tasso di fuga
20,0%
Valle d'Aosta
15,0%
Trento
Calabria
10,0%
5,0%
Abruzzo
Umbria
Marche
Piemonte
Liguria
Sicilia Campania
Lazio Friuli
Puglia
Emilia
Veneto Toscana
Bolzano
Sardegna
Lombardia
II
III
0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
Tasso di attrazione
20,0%
25,0%
Spesa sanitaria pubblica corrente procapite
regionale nel 1998 (migliaia di lire)
Regioni
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Bolzano
Trento
Veneto
Friuli VG
Liguria
Emilia R
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Totale
spesa lorda
spesa netta
v.a.
n.i.
v.a.
n.i.
2.167,0
2.390,0
2.112,0
2.860,1
2.405,6
2.134,7
2.129,0
2.323,0
2.272,4
2.110,3
2.152,3
2.056,9
2.160,3
2.050,2
2.009,1
1.941,5
1.944,0
1.862,3
1.870,9
1.808,2
1.949,2
2.071,0
104,6
115,4
102,0
138,1
116,2
103,1
102,8
112,2
109,7
101,9
103,9
99,3
104,3
99,0
97,0
93,7
93,9
89,9
90,3
87,3
94,1
100,0
2.176,7
2.504,1
2.053,2
2.845,8
2.417,8
2.087,9
2.098,2
2.284,1
2.181,3
2.082,9
2.087,1
2.080,6
2.167,0
2.078,1
2.080,4
2.011,8
1.979,9
2.041,9
2.008,5
1.881,4
1.949,2
2.071,0
105,1
120,9
99,1
137,4
116,7
100,8
101,3
110,3
105,3
100,6
100,8
100,5
104,6
100,3
100,5
97,1
95,6
98,6
97,0
90,8
94,1
100,0
L’aziendalizzazione
• Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie
(organizzativa,
contabile,
patrimoniale,
gestionale e tecnica)
• De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e
gestione secondo i principi di efficacia,
efficienza ed economicità
• Introduzione del General Management
• Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi
contabili, di P&C, di gestione del personale,
“marketing” pubblico
Complessità gestionale ASL
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trento
Bolzano
Veneto
Friuli VG
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
Popolazione
media
ASL
provinc.
194.885
120.343
604.363
473.714
115.636
214.844
197.529
325.174
306.242
294.699
208.872
112.384
438.673
213.169
81.997
444.689
340.437
121.237
186.407
565.310
206.486
292.791
5
1
9
1
3
3
7
8
1
4
2
1
2
2
9
1
59
Fonte: OASI 2001
ASL
Asl
subprovinc. comunali
13
5
4
21
3
2
5
4
3
13
3
4
4
11
10
5
9
7
126
4 (TO)
1 (MI)
1 (BO)
5 (RM)**
1 (NA)
12
ASL senza
Asl con
presidi a almeno 1 AO*
gest. dir.
sul territorio
6
8***
13
2
1
3
2
5
3
2
4
5
1
5
7
2
3
9
2
9
74
Il “quasi mercato”
• Parziale separazione tra acquirente “per
conto del paziente” (Azienda USL) e
produttore (nuove AO e privato accred.)
• Sistema di pagamento a tariffe per
prestazione => tensione competitiva tra
produttori
• Sistema di finanziamento a quota capitaria
della ASL con pagamento della mobilità (i
soldi seguono il paziente) => governo della
domanda da parte della ASL
Il “quasi-mercato”
Finanziamento
Privato Pubblico
Produzione
Pubblica
Privata
Produzione
istituzionale
Strutture
accreditate
Area a pagamento;
Libera professione
intramoenia;
Ticket;
Privato-privato
La riforma Bindi (D. Lgs 229/99) - 1
 Ri-affermazione principi e impostazione 833/78
 Definizione dei livelli essenziali ed uniformi di
assistenza (novembre 2001)
 Cosa può permettersi di offrire il SSN
(efficacia, appropriatezza, economicità)
 Quanto si dovrebbe spendere per tali livelli
 Sviluppo dei fondi integrativi
La riforma Bindi (D. Lgs 229/99) - 2
• Più programmazione - meno mercato
– rilancio della pianificazione nazionale, regionale e
attuativa locale (con ruolo Comuni)
– regole + limitative del “quasi-mercato” (sistemi di
autorizzazione/accreditamento, sistemi contrattuali,
limitazioni del sistema tariffario)
– integrazione socio-sanitaria
• Criteri globali (non solo finanziari) per la
valutazione dei Direttori Generali
• Rapporto di lavoro esclusivo per i medici
Il Federalismo Fiscale – Risorse Regionali
• Risorse totalmente raccolte dalle regioni
– Soppressione trasferimenti erariali (soprattutto
abolizione dell’integrazione FSN)
– Sostituzione con compartecipazione IRPEF (da 0,5
s 0,9%), aumento accisa sulla benzina e
compartecipazione all’IVA (25,7%)
• … quindi risorse complessive regionali legate
allo sviluppo del reddito e dei consumi
Il Federalismo Fiscale - Il fondo perequativo
• Finanziato attingendo alle compartecipazioni Iva ed
eventualmente all’accisa sulla benzina
• Concorso / assegnazione in base a capacità fiscale
(90% distanza tra gettito standardizzato regionale e
medio, esclusi aumento aliquote tributi propri) e
criterio del fabbisogno (quota capitaria ponderata +
correzione per costo delle piccole dimensioni)
• Importanza attribuita alla spesa storica (peso
decrescente fino ad esaurimento nel 2013)
Il Federalismo Fiscale - Abolizione vincolo di
destinazione
• Eliminazione del vincolo di impegno
pari alla quota capitaria fissata dal PSN
• Sostituito da procedure di monitoraggio
e di verifca dell’effettiva assistenza
sanitaria erogata da ciascuna regione
in termini quali-quantitativi