COME MIGLIORARE
L’ASSISTENZA
PROPOSTA DI CARTELLA
INFERMIERISTICA AMBULATORIALE
Basso & Fedrigo & Pase
SOC Oncologia Radioterapica
CRO - Aviano
“SE NON E’ DOCUMENTATO
NON E’ STATO FATTO”
DEFINIZIONE
“Strumento operativo progettato e gestito
dall’infermiere. Raccoglie informazioni utili e
individualizzate, indispensabili per elaborare un piano di
assistenza che tenga conto del contesto culturale, sociale
e assistenziale in cui si sviluppa garantendo la continuità
delle prestazioni”.
“Strumento operativo e informativo utile per registrare,
progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare
l’assistenza infermieristica”
“Strumento informativo che raggruppa tutta una serie di
informazioni relative all’assistenza infermieristica
destinata alla singola persona assistita, caratterizzata
dalla pianificazione assistenziale, che documenta tutte le
fasi del processo di nursing.”
LA DOCUMENTAZIONE
INFERMIERISTICA
E’ uno strumento a supporto :

del processo di assistenza infermieristica

dei meccanismi di integrazione organizzativa

della visibilità e responsabilità professionale
LA DOCUMENTAZIONE
INFERMIERISTICA
Quando ben strutturata:

velocizza il passaggio di informazioni

diminuisce il rischio di errore clinico

facilita l’integrazione tra i vari componenti del team

ha valore legale ed è parte integrante della cartella
clinica
LA DOCUMENTAZIONE
INFERMIERISTICA
Deve essere compilata con la massima cura e diligenza
seguendo una serie di criteri che rispettino:

la rintracciabilità

la correttezza / precisione

la chiarezza / leggibilità

l’accuratezza

la veridicità

la pertinenza

la completezza
GLI ERRORI:
Gli errori più comuni che possono avere conseguenze medicolegali sono:

scritture false

scritture erronee

scritture lacunose
QUALE MODELLO ?
Non esistono modelli di documentazione infermieristica valida
in assoluto, essi possono essere più o meno strutturati e
vanno adeguati:

agli obiettivi che si vogliono raggiungere

alla tipologia del servizio erogato

al momento storico e culturale del gruppo di lavoro
ELABORAZIONE PRATICA
Nell’elaborazione pratica della documentazione
infermieristica attualmente in uso abbiamo preso in
considerazione in particolar modo tre elementi:



le informazioni che nella pratica quotidiana siamo
tenuti a registrare e scambiarci
le tipologie dei documenti nella quale registriamo le
informazioni
le principali attività svolte nella nostra unità
operativa:
- trattamento radiante
- trattamento radio-chemio associato
L’ANALISI
L’analisi di questi elementi ha portato ad una documentazione
infermieristica che, se pur articolata, ci permette di seguire
tutto il percorso assistenziale del paziente.
Fase 1 > Identificazione
Fase 2 > Simulazione:
competenza medica
Fase 2 > Simulazione:
competenza medica
Fase 3 > Pianificazione del tratt.:
competenza infermieristica
Fase 4 > Accoglimento: competenza
infermieristica
Fase 5 > Trasmissione osservazioni
medico infermieristiche
La documentazione infermieristica è un valido
supporto al processo di assistenza ma non può
sostituire ciò che si realizza nella relazione
interpersonale con il destinatario delle cure e con i
colleghi .
BIBLIOGRAFIA
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C. Calamandrei – C. Orlandi “LA dirigenza infermieristica” Mc Graw Hill
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J. Pfiffer – F. Sherwood “Manuale di organizzazione” Angeli
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AAVV “Il bilancio di competenze” Angeli
Pintus, Massei, Filannino “I fattori strategici delle aziende sanitarie” Lauri ed.
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Vaccani, Dal Ponte, Ondoli “Gli strumenti del management sanitario” Carocci ed.
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G. Baraghini e altri “Le ISO 9000 in sanità / la vision”
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“Nomos versus idios: le condizioni per una pratica infermieristica non schizofrenica” D. Manara in nursing oggi n. 1, 2006
“L’insegnamento universitario della metodologia dell’assistenza infermieristica” di P. Motta in nursing oggi n. 1, 2000
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AAVV “Linee guida per la stesura della Cartella Infermieristica” in Neu 3/96, Rivista AN IN
“Riflessioni sull’infermieristica e sulla scienza infermieristica” di C. Calamandrei in Nursing Oggi n. 3 2003
“Un dibattito sull’uso del modello Carpenito nella formazione infermieristica” di A. Palese in Assistenza Infermieristica e ricerca 2002, 21, 2
Pasini – Ravizza “La cartella clinica come documento del sistema qualità: esempio pratico” in Ital Heart 2/04
Dlgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali e appunti del corso relativo, CRO 11.5.05
Come per ogni documento importante dal
punto di vista medico-legale, anche nel
caso delle registrazioni infermieristiche
bisogna:





Controllare che il documento riporti il nome e cognome
del paziente e logo/nome dell’istituto senza possibilità di
equivoci in tutte le pagine/fogli
Scrivere sempre a penna e in modo leggibile
Non utilizzare il bianchetto e non incollare fogli bianchi
su parti scritte che riportino registrazioni errate e
improprie
In caso di errore non strappare il foglio ma tracciare una
linea sull’errore, scrivere “errore” o “annullato” firmare o
siglare, scrivere il dato corretto vicino a ciò che si è
cancellato e se non c’è posto indicare chiaramente dove
si può reperire il dato corretto
Firmare quanto si è scritto con firma leggibile o sigla





Quando si riportano decisioni mediche scrivere il nome
del medico
In caso di prescrizioni telefoniche a cui non segue lo
scritto riportare comunque il fatto in modo dettagliato
Scrivere quello che si è effettivamente fatto riportando le
reazioni dell’assistito
Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti,
osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente
Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione
riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la
registrazione della comunicazione al medico


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

Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o
codificati dall’Azienda
Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o
scrivere per i medesimi
Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti,
osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente
Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione
riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la
registrazione della comunicazione al medico
Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o
codificati dall’Azienda
Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o
scrivere per i medesimi
LA SCELTA
La scelta di questa tipologia di cartella è stata fatta dopo
una precisa analisi organizzativa della situazione
esistente, tesa ad utilizzare in modo efficace, e
coordinato le risorse disponibili al fine di soddisfare i
bisogni dell’utente, che ha interessato sia la
ridistribuzione delle funzioni sia le caratteristiche delle
prestazioni
La cartella infermieristica unica non
rappresenta un punto di partenza, ma
un punto di arrivo di un percorso che
oggi può avviarsi e che sarà concluso
solo fra alcuni anni grazie al contributo
di tutti.
EVOLUZIONE NEL CAMPO DI
RESPONSABILITA’
Legge 42/99:
Profilo professionale
Ordinamento didattico
Codice deontologico
=
Non si può essere considerati professionisti senza la
registrazione scritta delle attività effettuate

CODICE DEONTOLOGICO
“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche
attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”
“L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle
informazioni relative alla persona. Nella raccolta ,
gestione e passaggio dei dati si limita a ciò che è
pertinente all’assistenza”
PROFILO PROFESSIONALE DM
739/94 – DM 70/97
Articolo 1, punto 3
“L’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica …
e formula i relativi obiettivi … pianifica, gestisce / conduce
e valuta l’intervento assistenziale infermieristico …”

“Garantisce la correttezza applicazione delle procedure
diagnostico - terapeutiche”