Paestum, 7 giugno 2011
Anticorpi anti
anti--nucleosomi e antianti-dsDNA
nel LES: uno studio di metanalisi
Nicola Bizzaro
Laboratorio di Patologia Clinica
Ospedale di Tolmezzo
Articoli pubblicati sui nucleosomi
PubMed 1995-2010
Cosa dicono gli studi?
• Sono presenti soprattutto nel LES
• Correlano con i livelli di anti-dsDNA
• Correlano con l’attività di malattia (flares)
• Correlano con la nefropatia
• Compaiono prima degli anti-dsDNA
Anticorpi anti-nucleosomi (ANuA)
Premessa: Se gli ANuA sono un marcatore utile per la diagnosi di LES
e predicono i flares perchè questo test viene poco utilizzato?
200
100
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Obiettivo: Valutare l’accuratezza diagnostica del test e se può
integrare o sostituire il test per anti-dsDNA
Metodo: revisione sistematica e studio di metanalisi
Che cos’è una revisione sistematica?
E’ una ricerca condotta con un metodo replicabile ed esplicito
che stabilisce qual è la miglior evidenza disponibile in letteratura
- sull’efficacia di un intervento
- sulla accuratezza di un test diagnostico
La metanalisi (analisi statistica di una revisione sistematica)
si basa su un protocollo di ricerca e raccolta della letteratura
pertinente
Metanalisi
• Combina e analizza statisticamente i risultati derivati da più
studi separati ma omogenei (riduce il bias dei singoli studi, per
es. nella selezione dei controlli)
• L’analisi statistica quantitativa misura:
– la direzione dell’effetto
– la dimensione dell’effetto
– la riproducibilità dell’effetto
– la forza dell’evidenza per un dato effetto
Forest plot
Metanalisi ANuA - GdS-AIA SIMeL 2010
Metodologia di selezione degli studi (1)
•
•
•
Ricerca di tutti gli articoli presenti su PubMed ed Embase dal 1981 al gennaio 2011
alle voci “nucleosome” “chromatin”, “anti-nucleosome antibodies” e “antichromatin antibodies”.
Altri articoli sono stati ricavati dalla bibliografia dei suddetti articoli.
Nessuna restrizione linguistica
612 articoli
• Eliminati reviews e case reports
• Selezionati solo articoli che riportavano dati relativi all’impiego di test diagnostici
103 articoli
• Selezionati solo articoli che riportavano dati relativi a sensibilità e /o
specificità dei test diagnostici
• Inclusi solo i dati relativi agli anti-nucleosomi di classe IgG
• Tutti gli articoli sono stati valutati per la qualità dei metodi statistici nel
calcolo dell’accuratezza diagnostica (definizione del cut-off, curve ROC)
56 articoli
Metanalisi ANuA - GdS-AIA SIMeL 2010
Metodologia di selezione degli studi (2)
•
Selezionati solo articoli che riportavano contemporaneamente dati relativi a
sensibilità e specificità dei test diagnostici
35 articoli considerati nella metanalisi
Dati inclusi nella stratificazione:
•
•
•
•
•
•
•
•
Numero di pazienti con LES (casi indice)
Numero di controlli (con altre malattie e sani)
Gruppi di patologia nei controlli
Età dei pazienti e controlli (adulti e pediatrici)
Metodi analitici utilizzati (in-house, commerciali suddivisi per produttore)
Utilizzo di nucleosomi H1-stripped
Presenza di interessamento renale nei pazienti con LES
Attività di malattia nei pazienti con LES
Analisi statistica
• Sensibilità e specificità, likelihood ratio (LR) e diagnostic
ratio (DOR)
- globali
- per metodi analitici
- per età
- in confronto con anti-dsDNA
odds
Risultati
Anticorpi anti-nucleosomi (tutti i dati)
56 articoli
Casi indice (LES):
Controlli:
4.694
7.044
4 metodi: ELISA
59
ALBIA
DOT
LIA
3
2
1
Sensibilità
58.6 %
Specificità
93.1 %
Prevalenza degli ANuA nelle MAI e controlli
(metanalisi di 56 articoli 1995-2011)
60
50
4.694 LES
7.044 controlli
%
40
30
20
10
0
LES MCT D SSc
SS
AR
PBC
PM
Vascul Vi rus
CS
ANuA: sensibilità e specificità
Metanalisi 35 articoli
Sensitivity (95% CI)
Bardin N et al. 2009
Cortés-Hernández J et al. 2
Ravirajan CT et al. 2001
Amoura Z et al.2000
Saisoong S et al. 2006
Bruns A et al. 2000
Amoura Z et al. 1997
Wu O et al. 2008
Julkunen H et al. 2005
Lepers S et al. 2002 - (d)
Cervera R et al.2003
Hmida Y et al. 2002
Ghirardello A et al. 2004
Villalta D et al. 2005 - (a
Braun A etal. 2007
Schett G et al. 2002 - (a)
González C et al. 2004 - (b
Campos LM et al. 2006
Shabana AA et al. 2009
Bossuyt X. et al. 2008
Gosink J. 2009
P?tová I et al. 2007
Tikly M et al. 2007
Düzgün N et al. 2007
Suer W et al. 2004
Wu JF et al. 2006 - (a)
Wu JF et al. 2006 - (b)
Sallai K et al. 2005
Simón JA et al. 2004
González C et al. 2004 - (a
Cairns AP et al. 2003
Lepers S et al. 2002 - (a)
Lepers S et al. 2002 - (b)
Sato S etal. 2004
Lepers S et al. 2002 - (c)
Villalta D et al. 2005 - (c
Schett G et al. 2002 - (b)
Villalta D et al. 2005 - (b
Min DJ et al. 2002
Quattrocchi P et al. 2005
Servais G et al. 2001
Su Y et al. 2007
Tonutti E et al. 2008
0,70
0,32
0,73
0,72
0,52
0,56
0,22
0,67
0,30
0,46
0,69
0,81
0,86
0,69
0,64
0,52
0,44
0,53
0,89
0,78
0,47
0,73
0,45
0,55
0,58
0,90
0,59
0,80
1,00
0,86
0,64
0,36
0,54
0,87
0,21
0,74
0,56
0,78
0,76
0,85
0,49
0,62
0,85
95% CI
0
0,2
0,4
0,6
Sensitivity
0,8
Pooled Sensitivity = 0,60 (0,59 to 0,62)
Chi-square = 583,12; df = 42 (p = 0,0000)
1 Inconsistency (I-square) = 92,8 %
Sensibilità 60%
Specificity (95% CI)
(0,60 - 0,78)
(0,25 - 0,39)
(0,54 - 0,87)
(0,63 - 0,80)
(0,40 - 0,65)
(0,47 - 0,64)
(0,13 - 0,35)
(0,56 - 0,76)
(0,25 - 0,35)
(0,28 - 0,66)
(0,59 - 0,78)
(0,64 - 0,93)
(0,78 - 0,92)
(0,59 - 0,78)
(0,52 - 0,75)
(0,40 - 0,64)
(0,32 - 0,57)
(0,41 - 0,64)
(0,75 - 0,97)
(0,62 - 0,89)
(0,40 - 0,54)
(0,61 - 0,83)
(0,35 - 0,56)
(0,46 - 0,64)
(0,52 - 0,64)
(0,73 - 0,98)
(0,39 - 0,76)
(0,71 - 0,87)
(0,95 - 1,00)
(0,75 - 0,93)
(0,54 - 0,74)
(0,19 - 0,56)
(0,34 - 0,72)
(0,60 - 0,98)
(0,08 - 0,41)
(0,65 - 0,82)
(0,44 - 0,68)
(0,69 - 0,86)
(0,68 - 0,83)
(0,72 - 0,94)
(0,33 - 0,65)
(0,55 - 0,68)
(0,76 - 0,91)
Bardin N et al. 2009
Cortés-Hernández J et al. 2
Ravirajan CT et al. 2001
Amoura Z et al.2000
Saisoong S et al. 2006
Bruns A et al. 2000
Amoura Z et al. 1997
Wu O et al. 2008
Julkunen H et al. 2005
Lepers S et al. 2002 - (d)
Cervera R et al.2003
Hmida Y et al. 2002
Ghirardello A et al. 2004
Villalta D et al. 2005 - (a
Braun A etal. 2007
Schett G et al. 2002 - (a)
González C et al. 2004 - (b
Campos LM et al. 2006
Shabana AA et al. 2009
Bossuyt X. et al. 2008
Gosink J. 2009
P?tová I et al. 2007
Tikly M et al. 2007
Düzgün N et al. 2007
Suer W et al. 2004
Wu JF et al. 2006 - (a)
Wu JF et al. 2006 - (b)
Sallai K et al. 2005
Simón JA et al. 2004
González C et al. 2004 - (a
Cairns AP et al. 2003
Lepers S et al. 2002 - (a)
Lepers S et al. 2002 - (b)
Sato S etal. 2004
Lepers S et al. 2002 - (c)
Villalta D et al. 2005 - (c
Schett G et al. 2002 - (b)
Villalta D et al. 2005 - (b
Min DJ et al. 2002
Quattrocchi P et al. 2005
Servais G et al. 2001
Su Y et al. 2007
Tonutti E et al. 2008
0,98
1,00
1,00
0,92
1,00
0,97
1,00
1,00
0,99
0,78
0,95
0,98
0,95
1,00
0,93
0,95
0,87
0,98
0,80
0,65
0,99
0,91
0,94
0,98
1,00
1,00
1,00
0,93
0,96
0,59
0,99
0,76
0,61
0,60
0,78
0,95
0,85
0,95
0,98
0,73
0,92
0,98
1,00
(0,93 - 1,00)
(0,90 - 1,00)
(0,84 - 1,00)
(0,90 - 0,95)
(0,98 - 1,00)
(0,95 - 0,99)
(0,92 - 1,00)
(0,95 - 1,00)
(0,97 - 0,99)
(0,62 - 0,89)
(0,92 - 0,98)
(0,88 - 1,00)
(0,92 - 0,98)
(0,98 - 1,00)
(0,87 - 0,97)
(0,92 - 0,97)
(0,77 - 0,94)
(0,92 - 1,00)
(0,65 - 0,90)
(0,52 - 0,76)
(0,96 - 1,00)
(0,84 - 0,95)
(0,87 - 0,98)
(0,94 - 1,00)
(0,99 - 1,00)
(0,95 - 1,00)
(0,95 - 1,00)
(0,66 - 1,00)
(0,94 - 0,98)
(0,46 - 0,70)
(0,96 - 1,00)
(0,60 - 0,88)
(0,45 - 0,76)
(0,50 - 0,69)
(0,62 - 0,89)
(0,91 - 0,97)
(0,81 - 0,89)
(0,91 - 0,97)
(0,89 - 1,00)
(0,62 - 0,82)
(0,89 - 0,95)
(0,95 - 0,99)
(0,96 - 1,00)
95% CI
0
0,2
0,4
0,6
Specificity
0,8
Pooled Specificity = 0,94 (0,93 to 0,94)
Chi-square = 635,88; df = 42 (p = 0,0000)
1 Inconsistency (I-square) = 93,4 %
Specificità 94%
ANuA: LR
Negative LR (95% CI)
Positive LR (95% CI)
Bardin N et al. 2009
Cortés-Hernández J et al. 2
Ravirajan CT et al. 2001
Amoura Z et al.2000
Saisoong S et al. 2006
Bruns A et al. 2000
Amoura Z et al. 1997
Wu O et al. 2008
Julkunen H et al. 2005
Lepers S et al. 2002 - (d)
Cervera R et al.2003
Hmida Y et al. 2002
Ghirardello A et al. 2004
Villalta D et al. 2005 - (a
Braun A etal. 2007
Schett G et al. 2002 - (a)
González C et al. 2004 - (b
Campos LM et al. 2006
Shabana AA et al. 2009
Bossuyt X. et al. 2008
Gosink J. 2009
P?tová I et al. 2007
Tikly M et al. 2007
Düzgün N et al. 2007
Suer W et al. 2004
Wu JF et al. 2006 - (a)
Wu JF et al. 2006 - (b)
Sallai K et al. 2005
Simón JA et al. 2004
González C et al. 2004 - (a
Cairns AP et al. 2003
Lepers S et al. 2002 - (a)
Lepers S et al. 2002 - (b)
Sato S etal. 2004
Lepers S et al. 2002 - (c)
Villalta D et al. 2005 - (c
Schett G et al. 2002 - (b)
Villalta D et al. 2005 - (b
Min DJ et al. 2002
Quattrocchi P et al. 2005
Servais G et al. 2001
Su Y et al. 2007
Tonutti E et al. 2008
0,01
1
Positive LR
Random Effects Model
Pooled Positive LR = 11,47 (7,63 to 17,23)
Cochran-Q = 622,08; df = 42 (p = 0,0000)
100,0 Inconsistency (I-square) = 93,2 %
Tau-squared = 1,4377
LR+ 11.4
Bardin N et al. 2009
Cortés-Hernández J et al. 2
Ravirajan CT et al. 2001
Amoura Z et al.2000
Saisoong S et al. 2006
Bruns A et al. 2000
Amoura Z et al. 1997
Wu O et al. 2008
Julkunen H et al. 2005
Lepers S et al. 2002 - (d)
Cervera R et al.2003
Hmida Y et al. 2002
Ghirardello A et al. 2004
Villalta D et al. 2005 - (a
Braun A etal. 2007
Schett G et al. 2002 - (a)
González C et al. 2004 - (b
Campos LM et al. 2006
Shabana AA et al. 2009
Bossuyt X. et al. 2008
Gosink J. 2009
P?tová I et al. 2007
Tikly M et al. 2007
Düzgün N et al. 2007
Suer W et al. 2004
Wu JF et al. 2006 - (a)
Wu JF et al. 2006 - (b)
Sallai K et al. 2005
Simón JA et al. 2004
González C et al. 2004 - (a
Cairns AP et al. 2003
Lepers S et al. 2002 - (a)
Lepers S et al. 2002 - (b)
Sato S etal. 2004
Lepers S et al. 2002 - (c)
Villalta D et al. 2005 - (c
Schett G et al. 2002 - (b)
Villalta D et al. 2005 - (b
Min DJ et al. 2002
Quattrocchi P et al. 2005
Servais G et al. 2001
Su Y et al. 2007
Tonutti E et al. 2008
37,20 (9,37 - 147,66)
22,23 (1,41 - 350,95)
31,71 (2,03 - 495,03)
9,48 (6,79 - 13,23)
189,23 (11,77 - 3.042,75)
19,19 (9,91 - 37,15)
20,59 (1,26 - 337,26)
98,40 (6,19 - 1.564,44)
22,89 (10,74 - 48,78)
2,12 (1,05 - 4,26)
15,05 (8,33 - 27,21)
36,56 (5,23 - 255,76)
18,25 (10,19 - 32,66)
305,50 (19,11 - 4.883,74)
9,04 (4,86 - 16,80)
10,06 (6,10 - 16,61)
3,44 (1,77 - 6,69)
33,73 (4,77 - 238,63)
4,47 (2,47 - 8,11)
2,22 (1,54 - 3,22)
39,62 (9,92 - 158,32)
7,83 (4,38 - 13,98)
7,89 (3,27 - 19,06)
27,48 (8,87 - 85,15)
245,78 (34,62 - 1.744,96)
133,06 (8,38 - 2.113,81)
87,50 (5,43 - 1.409,10)
11,20 (1,69 - 74,22)
26,85 (16,20 - 44,51)
2,07 (1,54 - 2,78)
54,90 (13,73 - 219,52)
1,46 (0,70 - 3,05)
1,37 (0,82 - 2,30)
2,16 (1,60 - 2,91)
0,98 (0,39 - 2,44)
14,72 (8,18 - 26,47)
3,76 (2,72 - 5,19)
14,34 (8,19 - 25,10)
37,98 (5,44 - 265,04)
3,11 (2,15 - 4,49)
6,37 (3,92 - 10,35)
25,85 (11,65 - 57,36)
166,68 (10,49 - 2.649,79)
0,01
1
Negative LR
0,31
0,69
0,29
0,31
0,48
0,45
0,78
0,34
0,71
0,69
0,32
0,19
0,15
0,31
0,39
0,51
0,64
0,48
0,13
0,35
0,54
0,30
0,58
0,46
0,42
0,11
0,42
0,22
0,01
0,24
0,36
0,85
0,76
0,22
1,01
0,27
0,52
0,23
0,25
0,21
0,55
0,39
0,16
(0,23 - 0,42)
(0,62 - 0,77)
(0,17 - 0,49)
(0,23 - 0,41)
(0,37 - 0,62)
(0,38 - 0,55)
(0,68 - 0,90)
(0,25 - 0,45)
(0,66 - 0,77)
(0,47 - 1,00)
(0,24 - 0,44)
(0,09 - 0,39)
(0,09 - 0,24)
(0,23 - 0,41)
(0,29 - 0,52)
(0,40 - 0,64)
(0,51 - 0,80)
(0,38 - 0,61)
(0,05 - 0,34)
(0,19 - 0,63)
(0,47 - 0,61)
(0,20 - 0,44)
(0,48 - 0,71)
(0,38 - 0,56)
(0,37 - 0,48)
(0,04 - 0,30)
(0,27 - 0,64)
(0,14 - 0,32)
(0,00 - 0,11)
(0,13 - 0,45)
(0,28 - 0,47)
(0,61 - 1,18)
(0,48 - 1,21)
(0,06 - 0,82)
(0,78 - 1,30)
(0,19 - 0,38)
(0,40 - 0,67)
(0,16 - 0,33)
(0,18 - 0,33)
(0,10 - 0,41)
(0,41 - 0,74)
(0,33 - 0,46)
(0,10 - 0,25)
Random Effects Model
Pooled Negative LR = 0,39 (0,33 to 0,45)
Cochran-Q = 649,53; df = 42 (p = 0,0000)
100,0 Inconsistency (I-square) = 93,5 %
Tau-squared = 0,2040
LR- 0.39
Diagnostic OR (95% CI)
Bardin N et al. 2009
Cortés-Hernández J et al. 2
Ravirajan CT et al. 2001
Amoura Z et al.2000
Saisoong S et al. 2006
Bruns A et al. 2000
Amoura Z et al. 1997
Wu O et al. 2008
Julkunen H et al. 2005
Lepers S et al. 2002 - (d)
Cervera R et al.2003
Hmida Y et al. 2002
Ghirardello A et al. 2004
Villalta D et al. 2005 - (a
Braun A etal. 2007
Schett G et al. 2002 - (a)
González C et al. 2004 - (b
Campos LM et al. 2006
Shabana AA et al. 2009
Bossuyt X. et al. 2008
Gosink J. 2009
P?tová I et al. 2007
Tikly M et al. 2007
Düzgün N et al. 2007
Suer W et al. 2004
Wu JF et al. 2006 - (a)
Wu JF et al. 2006 - (b)
Sallai K et al. 2005
Simón JA et al. 2004
González C et al. 2004 - (a
Cairns AP et al. 2003
Lepers S et al. 2002 - (a)
Lepers S et al. 2002 - (b)
Sato S etal. 2004
Lepers S et al. 2002 - (c)
Villalta D et al. 2005 - (c
Schett G et al. 2002 - (b)
Villalta D et al. 2005 - (b
Min DJ et al. 2002
Quattrocchi P et al. 2005
Servais G et al. 2001
Su Y et al. 2007
Tonutti E et al. 2008
0,01
1
Diagnostic Odds Ratio
119,77 (27,83 - 515,42)
32,10 (1,94 - 531,91)
110,89 (6,09 - 2.019,87)
30,92 (18,33 - 52,13)
395,38 (23,63 - 6.615,79)
42,22 (20,06 - 88,89)
26,41 (1,52 - 457,78)
291,59 (17,47 - 4.867,96)
32,15 (14,65 - 70,58)
3,08 (1,08 - 8,79)
46,34 (22,14 - 96,99)
190,67 (21,73 - 1.672,95)
125,42 (54,81 - 286,96)
987,00 (59,63 - 16.337,83)
23,39 (10,59 - 51,65)
19,90 (10,29 - 38,52)
5,39 (2,32 - 12,53)
70,20 (9,24 - 533,17)
34,00 (9,57 - 120,78)
6,44 (2,62 - 15,81)
73,72 (17,81 - 305,12)
26,26 (11,74 - 58,76)
13,61 (5,02 - 36,91)
59,80 (18,12 - 197,30)
583,33 (80,87 - 4.207,44)
1.170,71 (58,56 - 23.404,02)
208,60 (11,78 - 3.694,78)
52,00 (6,44 - 420,17)
3.827,07 (225,79 - 64.867,90)
8,48 (3,73 - 19,28)
151,60 (35,35 - 650,08)
1,72 (0,60 - 4,93)
1,80 (0,68 - 4,77)
9,68 (2,08 - 44,96)
0,97 (0,30 - 3,11)
54,28 (25,57 - 115,24)
7,29 (4,22 - 12,62)
62,24 (29,41 - 131,71)
154,90 (20,54 - 1.168,46)
15,16 (5,95 - 38,62)
11,49 (5,57 - 23,70)
66,07 (28,18 - 154,87)
1.048,55 (61,80 - 17.791,58)
Random Effects Model
Pooled Diagnostic Odds Ratio = 33,46 (21,69 to 51,60)
Cochran-Q = 275,14; df = 42 (p = 0,0000)
100,0 Inconsistency (I-square) = 84,7 %
Tau-squared = 1,5278
ANuA: DOR
33.5
Sensibilità
60.0 %
Specificità
94.0 %
LR+
11.4
LR-
0.39
DOR
33.5
ANuA: Summary ROC
Non è presente una
significativa influenza legata
alla scelta dei cutoff
Nucleosomi H1-stripped vs H1-non stripped
31 articoli
SI
NO
Sens
60.0
59.5
Spec
95.4
87.5
LR+
14.7
5.1
LR-
0.3
0.4
DOR
42.8
14.5
H1-stripped
H1-non stripped
19 articoli
Nucleosomi vs dsDNA
ANuA
dsDNA
Sens
56.9
48.8
Spec
94.3
93.2
LR+
10.7
9.9
LR-
0.42
0.5
DOR
28.8
20.3
ANuA
dsDNA
dsDNA
AUC 0.696
ANuA
AUC 0.866
Nucleosomi adulti / pediatrici
Articoli: 32 adulti – 3 pediatrici
ANuA
dsDNA
Adulti
ANuA
dsDNA
Pediatrici
Sens
63.3
54.1
42.1
65.9
Spec
94.7
95
98.6
83.1
LR+
15.8
18.9
26.3
7.1
LR-
0.34
0.47
0.48
0.42
DOR
50.1
38.4
51.0
16.7
Metodi per anti-dsDNA
ELISA
IFI
Se 53.3% Sp
89.0%
Se 36.0%
Sp 99.0%
Farr
Se 51.5%
Sp 92.0%
Correlazione con attività di malattia
Totale studi
SI
%
NO
%
ANuA
34
29
85
5
15
dsDNA
21
14
67
7
33
7
78
2
22
8
89
1
11
ANuA
9
dsDNA
Correlazione con nefropatia
Totale studi
SI
%
NO
%
ANuA
33
17
52
16
48
dsDNA
23
14
61
9
39
9
69
4
31
8
61
5
39
ANuA
13
dsDNA
Osservazioni conclusive
La sensibilità diagnostica degli ANuA è superiore a quella degli anti-dsDNA (non chiare
evidenze che compaiano prima degli anti-dsDNA). La specificità è la stessa.
L’accuratezza diagnostica degli anticorpi anti-nucleosomi è superiore a quella degli antidsDNA.
I test per ANuA devono impiegare nucleosomi H1- stripped.
Se gli ANuA sono presenti, la probabilità di LES è significativamente maggiore rispetto
alla presenza di anti-dsDNA sia nei pazienti adulti che pediatrici.
Come gli anti-dsDNA anche gli ANuA correlano con l’attività di malattia ma, come gli antidsDNA, non correlano chiaramente con l’interessamento renale.
Il loro impiego potrebbe essere indicato in sostituzione del test per anti-dsDNA.
In forma più restrittiva, la loro determinazione potrebbe essere riservata ai casi
con forte sospetto clinico di LES e anti-dsDNA negativi.
Flow-chart nelle malattie reumatiche autoimmuni
ANA - IFI
-
+
Pattern
Centromero
(titolare)
Citoplasmatico
Nuclear dots
CENP-B
AMA ribosomi
sintetasi
Sp-100
STOP
Sospetta PM o SS
Altri
titolare
≥ 1:160 o clinica +
DNA
ENA screen EIA
+
EIA o IFI
-
ENA profilo
+
Forte sospetto clinico di LES
Anti-nucleosomi
EIA
DB
conferma
EIA
IFI
quantificazione
LIA
ALB
RNP, Sm, Ro, La, Scl70,
Jo-1, PCNA, istoni