Clinica e diagnosi delle
anemie macrocitiche
Distribuzione codifiche
anemia macrocitica
PREVALENZA ANEMIA MACROCITICA
Rete UNIRE
2.6
1.6
0.7
0.3
codificata
folati
<4.5
B12
< 210
totale
Caso clinico I step
La sigra Maria C., 76 aa, BMI 29.3, porta gli
esami di controllo annuali per diabete di tipo II
di cui è affetta da una decina di anni
Vive con la sorella più giovane di qualche anno,
entrambe nubili e in discrete condizioni generali
“nonostante i numerosi acciacchi degli anni”
Caso clinico I step
Elenco dei principali problemi tratto dalla cartella:
IPERTENSIONE ARTERIOSA (1990)
CISTOMA SEMPLICE OVAIO (OVARIECTOMIA 1994)
DIABETE MELLITO TIPO II CON LIEVE IRC (2001)
PERIARTRITE SPALLA DX (2003)
ARTROSI GENERALIZZATA (2003)
MASTOPATIA CISTICA DIFFUSA (2003)
GASTRITE EROSIVA ANTRALE PROB. DA FANS (2007)
POLIPI COLON (adenoma villoso) E STIPSI CR. (Luglio 2011)
Caso clinico I step
La terapia in atto al domicilio è la seguente:
Lucen*cpr 20mg,
Glucophage*cpr 1000mg,
Cardioaspirin*cpr 100mg,
Lopresor*cpr 200mg Rp,
Coaprovel*cpr 300mg+12,5mg
Simvastatina Hex.*cpr 40mg,
Mogadon*cpr 5mg
Caso clinico I step
Un emocromo eseguito un anno prima era normale
Gli esami ematochimici sono soddisfacenti:
glicata 6.9%, discreta funzione renale con clearance
creatinina 65 ml/min, transaminasi normali.
(è astemia). L’emocromo però evidenzia:
GB 4.220 con formula N.; GR 3.2; Hb 10.2;
MCV 102.1; Plt 187000
SONDAGGIO D’ AULA
Terapia con folati e B12 e controllo
emocromo dopo un mese
Dosaggio Folati e B12 + reticolociti,
elettroforesi prot., LDH, bilirubina
frazionata, aptoglobina
Come 2 + assetto marziale e SOF
Come 2 + gastro/colonscopia (giallo)
Cause di macrocitosi
Da carenza di vit. B12 e/o Acido
folico
Da Sindrome Mielodisplastica
Da Mieloma Multiplo
Da farmaci
Da anemia emolitica
Anemie da carenza di Vit. B12
Eziologia
Deficit dietetico (dieta povera di carne, prodotti
caseari)
Malassorbimento (acloridria, a. perniciosa,
gastrectomia, sprue, Crohn, competizione
batteri)
Alterata utilizzazione cellulare: carenze
enzimatiche
Anemia da carenza di folati
Eziologia
Insufficiente apporto: dieta scarsa in frutta e
verdura
Ridotto assorbimento: celiachia, Crohn, sprue,
resezioni intestinali
Aumentate richieste: gravidanza, malattia
emolitica autoimmune, dermatiti esfoliative.
Difettoso utilizzo: alcolismo, farmaci, deficit
enzimatici
Anemie da carenza di Vit. B12 e folati
Patogenesi
Alterazione della corretta sintesi di basi puriniche
Rallentamento dei processi di divisione cellulare
Sofferenza del tessuto nervoso per alterazione della
sintesi mielinica
Anemie da carenza di Vit. B12
Sintomatologia
EMATOLOGICA: anemia a lenta
insorgenza, associata a subittero.
EXTRAEMATOLOGICA: glossite, turbe
neurologiche per atrofia dei cordoni
laterali del midollo, turbe digestive
Anemie da carenza di Vit. B12 & folati
Esami di Laboratorio
HB ridotta
MCV elevato
reEcolociE ↓↓↓
neutrofili ipersegmentati
piastrine giganti
B12 sierica diminuita, folati diminuiti
iperbilirubinemia, LDH↑↑↑
Caso clinico II step
Richiedo un emocromo per confermare il
dato + reticolociti, B12, folati, ferritina, LDH,
bilirubina frazionata, elettroforesi prot.,
aptoglobina.
L’emocromo conferma anemia macrocitica
Reticolociti:
0.2%
(v.n. 0.5 – 2.5%)
B12:
320 pg/ml (v.n. 210 – 911)
Folati:
4.1 ng/ml (v.n. 4.5 – 40)
Ferritina:
21 ng/ml (v.n. 12 – 240)
Bilirubina, LDH, aptoglobina, elettroforesi: normali
Caso clinico II step
Dopo un mese di terapia con Folina, 1 cps die,
controllo emocromo, reticolociti e folati
• Folati:
• Reticolociti:
• Emocromo
GB:
GR:
Hb:
MCV
Plt:
19 ng/ml
0.4%
precedente
4.220
3.2
10.2
102.1
187000
attuale
4.980
3.7
10.9
100
210000
SONDAGGIO: alla luce di questi
esami, come vi comportate?
• Proseguo terapia con folati per un
altro mese e poi controllo
emocromo e reticolociti
• Proseguo folati e aggiungo B12.
Controllo emocromo e reticolociti
dopo quindici giorni
• Richiedo consulenza ematologica
• Richiedo marker tumorali (giallo)
Terapia vitaminica con B12
Fabbisogno giornaliero minimo: 2.5 mcg
Terapia di attacco
Vit.B12 1000 mcg i.m. alla settimana per 1 mese
(Dobetin)
Terapia di mantenimento
Vit.B12 1000 mcg/mese per sempre
Importante la somministrazione profilattica nelle
condizioni predisponenti
Terapia vitaminica con Acido folico
Depositi di ac. Folico: 5-10 mg (3-6 mesi)
(Folina, Folidex in fascia A ; Prefolic, Lederfolin in
fascia C)
Fabbisogno giornaliero: 50 mcg
Contenuto medio giornaliero nella dieta: 50-500
mcg (vegetali verdi, fegato, latte e derivati)
Terapia
Acido folico: 5 mg/die x 15-20 gg indi
mantenimento secondo i risultati ottenuti
Follow-up della terapia
Dopo 1 settimana di terapia:
Crisi reticolocitaria
Dopo 4 settimane di terapia:
Incremento Hb con decremento del MCV
Incremento dei livelli sierici di Vit. B12 e
folati
Regressione dei sintomi da anemia
Caso clinico: conclusione
• La signora Maria viene valutata
dall’ematologo, che propone follow up con
emocromo mensile.
• Dopo circa sei mesi, con Hb stabile intorno a
10, la paziente viene sottoposta a biopsia
osteomidollare. La diagnosi è: Mielodisplasia
• Follow up per circa un anno con emocromo
mensile ed Hb stabile (10.2 – 10.4)
• Dopo un anno calo Hb (9.6); inizia EPO con
risposta soddisfacente (Hb 11.8)
Macrocitosi…non
solo vitamine!
Anemie macrocitiche da farmaci
Anemia con aumento del volume eritrocitario
conseguente a turbe della sintesi del DNA
Inibitori della sintesi purinica:
Methotrexate, Azatioprina
Inibitori delle sintesi pirimidinica:
Fluorouracile, Aracytin
Altri: Oncocarbide, Zovirax
Come variano i reticolociti in caso di
mielodisplasia ed emolisi?
Aumentano in entrambe
Diminuiscono in entrambe
Diminuiscono nella mielodisplasie e
aumentano nelle emolitiche
Aumentano nelle mielodisplasie e
diminuiscono nelle emolitiche (giallo)
Sindromi Mielodisplastiche
Sindromi Mielodisplastiche
• Malattia dell’anziano (età media 68 anni)
• Idiopatica o secondaria a pregressa
esposizione a radiazioni e/o chemioterapici
• Nella metà dei casi asintomatica (diagnosi
casuale)
• Laboratorio: reticolociti bassi, B12 e folati
nella norma, possibili: GB e/o PLT ridotti
• NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per
esami di II livello (midollo)
EPO: indicazioni e gestione
•
•
•
•
Indicazioni terapeutiche: IRC e mielodisplasia
Inizio terapia: HB < 10-11 gr/dl
Target terapeutico: HB 12-13 gr/dl
Dosaggi: bassi nell’IRC (4000-8000
ui/settimana), molto elevati nella
mielodisplasi (40000-80000 UI)
• Gestione: rischio di trombosi in caso di
HB > 13 gr/dl: riduzione del dosaggio o
allungamento dei tempi
Mieloma Multiplo
• Patologia oncologica caratterizzate da anemia con
macrocitosi laboratoristica per formazione di aggregati di
emazie da CM
• NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per esami di II
livello
ANEMIE EMOLITICHE
Accorciamento della vita media delle emazie
circolanti.
Immissione nel torrente ematico di reticolociti
e quindi incremento MCV
Media di sopravvivenza del GR <120gg
Distruzione a livello di milza e fegato e nel
letto vascolare
Anemie Emolitiche
Classificazione
da difetto intraglobulare: disordini congeniti
• sferocitosi, talassemie, favismo, falcemia
da difetto extraglobulare: disordini acquisiti
• Autoimmuni (50% idiopatiche, virali, farmaci,
collagenopatie, linfomi)
•Traumatiche (protesi valvolari, martello
pneumatico)
•Ipersplenismo
Epidemiologia delle
anemie emolitiche autoimmuni
Incidenza stimata: 1 caso 80000/anno
70% da autoanticorpi caldi
Metà circa sono forme secondarie
Rapporto uomo/donna: 1/1.5
ANEMIE EMOLITICHE
Sintomatologia della crisi emolitica
Brividi
Malessere
Dolore lombare e toracico
Nausea
Ipotensione e shock
Anemie Emolitiche epidemiologia
Incidenza ab caldi: 1:100000
Incidenza ab freddi: 1:1000000
LES 10%
Linfoma 18%
SONDAGGIO
In caso di anemia emolitica, il reperto più
frequente negli esami di laboratorio è:
• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,
reticolociti
• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,
reticolociti
• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,
reticolociti
ANEMIE EMOLITICHE
Indagini di laboratorio
Test di Coombs (diretto/indiretto)
Reticolociti
LDH
Bilirubina
Aptoglobina
Striscio sangue periferico
Anemie
Test di
di Coombs
Coombs
Anemie Emolitiche: Test
Test di Coombs diretto:
GR pz”lavati” per asportare proteine aspecifiche in
superficie + siero polivalente antiglobuline umane
Test di Coombs indiretto:
GR normali+ siero del pz+ siero antiglobuline
umane. Si possono usare sieri specifici per le IgG e IgM
Anemie Emolitiche da Anticorpi
Presenza di anticorpi nel siero capaci di
legarsi alla membrana eritrocitaria che
determinano :
un accorciamento della vita media dei GR in
seguito alla
distruzione del complesso Ab-GR formatosi
ad opera degli organi emocateretici
Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi
Reazione emolitica trasfusionale
Malattia emolitica del neonato
Anemie
Anemie Emolitiche
Emolitiche da Allo-anticorpi
Allo-anticorpi
Reazione emolitica trasfusionale
Definizione
emolisi acuta delle emazie trasfuse in caso di
incompatibilità tra donatore e ricevente
nell’ambito del gruppo ABO
emolisi acuta delle emazie del ricevente per la
presenza di anticorpi immuni nel siero dei
donatori
ANEMIE EMOLITICHE
da allo-anticorpi
Patogenesi dei sintomi (dolore):
Agglutinazione e lisi intravasale
Ostruzione della microcircolazione
Attivazione della coagulazione
Tubulo-nefrosi emoglobinurica
(IRA)
Anemie Emolitiche da Auto-anticorpi
Patogenesi:
comparsa di cloni linfocitari che producono
anticorpi contro i GR
AutoAb caldi: IgG
AutoAb freddi: crioagglutinine IgM
La Terapia delle forme Emolitiche
Sospensione EC immediata
Supporto circolatorio con plasma-expanders e amine
Monitoraggio diuresi (>100ml/h)
Terapia steroidea (1-2mg/Kg/die)
Terapia con IGVENA
Tp con Azatioprina o Ciclofosfamide (50-100mg/die)
Splenectomia in casi selezionati
Idrossiurea, ac. Butirrico, 5AZAcitidina
Da portare a casa…
Anemia macrocitica
Ipotesi diagnostiche:
deficit alimentare di vit B12 e folati
sindrome mielodisplastica
anemia emolitica
deficit di assorbimento
Esami di I livello:
• Dosaggio Vit B12 e folati, reticolociti, LDH,
bilirubina tot e frazionata, (Aptoglobina ?)
Da portare a casa…
Se Vit B12 e folati nella norma
Conta reticolocitaria
↑↑
Escludere emorragia
Escludere emolisi acuta
↓↓
Escludere mielodisplasia
Escludere epatopatia(sptt alcool)
Escludere stati di malnutrizione
multipla
Da portare a casa…
In caso di mancata risposta alla terapia vitaminica
esami di II livello:
Test di COOMBs
Crioagglutinine
Ab anti fattore intrinseco e/o cellule gastriche
Gastroscopia in caso di comorbilità immunologica
NB non dimenticare Mieloma Multiplo:
Elettroforesi+ ev. Immunofissazione
“Last but not least”:
Terapia combinata
Nelle forme polifattoriali di anemia i
parametri possono essere alterati
Effettuare trattamenti di supporto multipli a
fianco di quelli specifici (ad es anemia
emolitica)
Soprattutto negli anziani e in presenza di
comorbidità ricordare sempre che vanno
indagate tutte le cause