RISCHIESTA DI ADESIONE AD ADIMA
Il sottoscritto:
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
Legale rappresentante della:
RAGIONE SOCIALE
SEDE LEGALE (Comune)
SEDE LEGALE (via e civico)
CAP
PROVINCIA
SEDE OPERATIVA PRINCIPALE (Comune)
SEDE OPERATIVA PRINCIPALE (via e civico)
CAP
PROVINCIA
CODICE FISCALE
PARTITA IVA
TEL.
e-mail
Web site
mail pec
RICHIEDE
di aderire ad ADIMA dichiarando di conoscere ed accettare lo statuto e assumendo, insieme con i diritti, gli obblighi
conseguenti. In particolare si impegna a versare i contributi associativi, nelle misure e nelle forme determinate degli
organi statutari, in via diretta, o tramite Istituti Convenzionati, anche ai sensi della legge 4 giugno 1973 n. 311 e
successive modificazioni, unitamente, in quest’ultimo caso, al versamento dei contributi obbligatori stabiliti dalle
norme.
Si impegna fin d’ora a versare la quota associativa di 350,00 € (trecentocinquanta/oo euro) con un bonifico intestato
ad ADIMA su Banca Prossima su filiale n. 05000 IBAN IT 54 U 03359 01600 100000103163 con causale “quota
associativa”. La richiesta di adesione si intende accettata contestualmente al pagamento della quota, al quale
seguirà idonea ricevuta di pagamento. Segue scheda azienda regolarmente compilata e sottoscritta. E’ consapevole
che l’eventuale recesso da ADIMA deve essere comunicato per iscritto a mezzo raccomandata r.r. almeno tre mesi
prima della fine dell’anno solare. Fatti salvi altri obblighi statutari, il recesso produrrà effetto, ai predetti fini, non
prima dell’anno successivo a quello della presentazione.
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso l’informativa privacy allegata e pubblicata sul sito www.adima-italia.it
e per tanto autorizza e presta esplicito consenso al trattamento dei dati obbligatori forniti ad ADIMA ai sensi del
D.lgs. 196/03 esplicitati ai punti a), b), c) dell’art. 1 dell’informativa.
□ acconsento
□ non acconsento
(tale scelta non ci consentirà di dare seguito alla sua richiesta)
Luogo
data
Richiesta di qualifica di SFL_rev00_10_10_2014.docx
Firma
Il sottoscritto, ___________________________________________ titolare/legale rappresentante della ditta
___________________________________________________ dichiara di aver letto e compreso l’informativa privacy
allegata e pubblicata sul sito www.adima-italia.it , e per tanto autorizza e presta esplicito consenso al trattamento
dei dati facoltativi forniti ad ADIMA ai sensi del d.lgs. 196/03 esplicitati ai punti d), e), f) dell’art. 2 dell’informativa.
□ acconsento
□ non acconsento
Luogo
Firma
data
SCHEDA SEDE FORMATIVA LOCALE
DENOMINAZIONE AZIENDALE
Gestore della sede
Sede legale
Referente area formazione
Recapito telefonico ed indirizzo mail
del referente area formazione
Referente area amministrativa
Recapito telefonico ed indirizzo mail
del referente area amministrativa
disponibilità
□ La sede si rende disponibile ad ospitare presso la propria struttura attività formative organizzate da altre affiliate al
circuito di Fismic-Confsal o per conto di EBI (Ente Bilaterale Italia) e delle sue costituenti (ADIMA, AEP, Fismic
Confsal).
Copertura assicurativa
Il sottoscritto, ________________________________________ titolare/ legale rappresentante dell’azienda
___________________________________________________________________________,
consapevole delle
sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito dall'art.76 del D.P.R.
445 del 28/12/2000 e della conseguente possibile decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
□ essere
□non essere
dichiara di
in possesso di Polizza assicurativa per la Responsabilità Civile:
N.
POLIZZA
_________________________________________________________________________________
Richiesta di qualifica di SFL_rev00_10_10_2014.docx
RCT
COMPAGNIA ASSICURATIVA
AGENZIA
Lo stesso è inoltre consapevole che la presente scheda fa parte integrante del fascicolo sede formativa che sarà
riesaminato annualmente dal Sindacato o dal soggetto da esso espressamente incaricato
Luogo e data
Timbro e Firma
____________________________
_______________________
Riservato alla segreteria
Codice Sede
Data audit
Richiesta di qualifica di SFL_rev00_10_10_2014.docx
Data rilascio abilitazione