Pediatria O.Ca’foncello -Treviso
12 novembre 2007
Le infezioni urinarie
nel bambino
Francesca Maschio
Prevalenza
4,1-7,5 %
L’IVU dopo l’otite media è la seconda più comune
infezione batterica nei bambini con prevalenza
influenzata da
sesso ed età
1% dei maschi e il 3 % femmine
della popolazione pediatrica presenta almeno un
episodio di IVU prima della pubertà
Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007
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Prevalenza per sesso
Nei primi mesi di vita
maggior incidenza di IVU nei maschi
per una maggior incidenza di patologie malformative
nel sesso maschile
Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU è
di 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi
(0,2 % nei circoncisi )
La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta
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Prevalenza per sesso
a 7 anni di età l’8,4% delle femmine e
l’1,7 % dei maschi manifesta un
primo episodio di IVU
( Cochrane : Williams e al 2006 )
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Prevalenza per età
Nei neonati e nei lattanti febbrili
l’IVU è la più comune infezione batterica
14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti
Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %.
Maggior gravità dell’infezione.
Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi
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Prevalenza per età e caratteristiche
Nel primo anno di vita la maggior parte
delle IVU si manifesta come
PIELONEFRITI o CISTOPIELITI
( nel 30 % associazione con
malformazioni vie urinarie )
Dopo i 2 anni di età l’ IVU si manifesta
più frequentemente come CISTITE
,con forte prevalenza nelle femmine
(anatomia uretra )
Anatomia
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Patofisiologia
1-Infezione ascendente
Dopo la nascita l’area periuretrale viene
colonizzata da germi anareobi e aerobi
di origine GI con funzione di barriera difensiva
Nelle femmine è
predominante
Escherichia Coli
Nei maschi
è predominante
Escherichia Coli e
Proteus Mirabilis
2- Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con
germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B )
e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ) .
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Studio retrospettivo Veneto
1993-1997 1333 casi di IVU
64 % femmine e 36 % maschi
Età > 1 mese e < 2 anni
Escherichia Coli 89,9 %
Proteus Mirabilis 3,6 %
Klebsiella 2,1 %
Pseudomonas Aeruginosa 1,4 %
Altri ( streptococco B ) 3 %
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Sintomi età 0-2 anni
Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie
Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in
considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre
Necessario eseguire stick urine
Età 0 -2 mesi :
non segni di localizzazione – frequente sepsi
Età 2 mesi-2 anni :febbre ( >38°) senza segni di localizzazione
irritabilità –inappetenza –vomito
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Sintomi
2 anni – adolescenza
Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie
Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore
addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali
Basse vie urinarie : non febbre o febbricola – disturbi vescicali
(disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza
-presenza variabile di dolore sovrapubico - urine “odorose”)
Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU
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Fattori di rischio per IVU
1- Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti
prolungati con AB a largo spettro
2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale –
instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario )
3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni
minzionali
4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi
è 1: 100 nei non circoncisi
5- RVU
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Sospetto diagnostico di IVU
Prelevamento campione di urine per esecuzione :
1- Stick urine
2- Esame microscopico
3- Urinocoltura
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Sensibilità e Specificità dei test urinari
TEST
Esterasi leucocitaria
Nitriti
Esterasi o Nitriti pos
Microscopia: GB
Microscopia: batteri
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi
SENSIBILITA’
(range)
% SPECIFICITA’ %
(range)
83 (67–94)
53 (15–82)
93 (90–100)
73 (32–100)
81 (16–99)
99.8 (99–100)
78 (64–92)
98 (90–100)
72 (58–91)
81 (45–98)
83 (11–100)
70 (60–92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO
= buona probabilità
Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude l’IVU
Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine
MITTO INTERMEDIO o sacchetto sterile
Crescita di un unico germe
con conta colonie > 100.000
CATETERISMO VESCICALE
Crescita di un unico germe
con conta colonie >
10.000
PUNTURA SOVRAPUBICA
Crescita di un unico germe
con conta colonie >
1.000
L’IVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica :
nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione
nella vescica la conta batterica può essere più bassa
Conta colonie 10.000 – 50.000
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METODI RACCOLTA URINE
1- Mitto intermedio
2- sacchetto sterile perineale
3-cateterizzazione vescicale
4- puntura sovrapubica
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Esami del sangue
Emocromo con formula
PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie
PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite
Profilo biochimico
EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita
o bambini in condizioni compromesse
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Per la diagnosi è sempre necessaria
l’esecuzione di urocoltura
DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE
- età e sintomatologia clinica
- esame stick urine
- esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina )
DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE
- urinocoltura positiva
- se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE
-Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE
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Diagnosi presunta di IVU febbrile
Quando ricoverare ?
•
•
•
•
Neonato e lattante <90 gg
Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
Famiglia inaffidabile
Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica
mirata
Terapia primo episodioIVU febbrile
In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica
empirica in base alle resistenze locali .
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Terapia primo episodio
IVU febbrile
TERAPIA PER OS
- buone condizioni generali
- non problemi assunzione per os
- disidratazione lieve
-Buona compliance
- AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi
- CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose
Durata : 10 giorni
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Terapia primo episodio IVU febbrile
TERAPIA EV
- paziente settico
- neonato età < 2 mesi
- vomito persistente
- disidratazione medio-grave
- scarsa compliance
CEFTRIAXONE : 50-75 mg/kg ogni 24 ore
CEFOTAXIME : 100-150 mg /kg in 3 dosi
AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione
Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi )
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Aminoglicosidi in monosomministrazione
efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere
in meta-analisi di trials controllati e
randomizzati
(Contopoulos-Ioannidis,2004)
Gentamicina : 7.5 mg/kg/die
Tobramicina : 5 mg/kg/die
Amikacina : 15 mg/kg/die
Netilmicina : 6-9 mg/kg/die
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SCELTA ANTIBIOTICO
BMJ published online 4 Jul 2007
Antibiotic treatment for pyelonephritis in
children: multicentre randomised controlled
non-inferiority trial
Giovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico,
Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi Pavanello
Paolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar,
Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murer
and Graziella Zacchello
28 Unità di pediatria Nord-est Italia 2000-2005
502 bambini da 1 mese di vita a 7 anni
Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )
Studio IRIS
Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone )
Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto
Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dall’IVU ( DMSA controllo )
Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali
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INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA
Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior
rischio di cicatrici renali ?
L’ipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali .
AAP raccomandava il trattamento precoce
Studio IRIS
Nord-est Italia 2000-2005
287 bambini da 1 mese di vita a 7 anni
Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto )
Trattamento AB da < 1 giorno a >- 5 giorni
Esecuzione DMSA dopo 12 mesi
Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo
nell’incidenza delle successive scar renali
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Esame urine ed urinocoltura
-Eseguire sempre l’esame urine associato all’urinocoltura
( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura )
-Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture
con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica
-Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dal’inizio
della terapia antibiotica
-Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica
-Valutazione dell’antibiogramma
-Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei
casi che hanno iniziato la terapia prima dell’esecuzione urinocoltura)
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Indagini strumentali
ECOGRAFIA VIE URINARIE
SCINTIGRAFIA CON DMSA
CISTOGRAFIA MINZIONALE
OBIETTIVI
-Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA
di IVU
-Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono
beneficiare di un trattamento chirurgico o medico
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Indagini strumentali
Non c’è a tutt’oggi consenso unanime su quali
esami radiologici fare e in quali categorie di
bambini ( ad eccezione dell’ecografia )
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Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
Normale
o fattori di rischio
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
ECOGRAFIA RENALE E
VESCICALE
Tutti i bambini con primo
episodio di IVU febbrile
devono essere sottoposti
ecografia delle vie urinarie
per valutare la presenza
di malformazioni associate
Il 30 -40 % dei bambini
con IVU alte vie
ha un RVU
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ECOGRAFIA PATOLOGICA
Calico-pielectasia renale – idronefrosi
Ipoplasia – displasia renale
Dilatazione uretere
Anomalie vescicali
Calcolosi
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ECOGRAFIA PATOLOGICA
Calico-pielectasia renale
Idronefrosi
Stenosi
del giunto
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RVU
ECOGRAFIA PATOLOGICA
L’indagine ecografica secondo
alcuni autori permette l’identificazione
dell’87 % dei RVU
Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece
che anche RVU gravi coesistono con
ecografie normali
Durante
svuotamento
1’dopo
svuotamento
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9,7 mm
3,5 mm
ECOGRAFIA PATOLOGICA
Dilatazione
sbocco uretere
Sulla vescica
Ureterocele
Importanza
ecografia Vescicale
Calcolosi
Spessore vescica
FATTORI DI RISCHIO
Ecografia fetale patologica
Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle)
Scarsa affidabilità del nucleo familiare
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Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
Normale
o fattori di rischio
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
CUM e RVU
Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senza
anomalie ecografiche
Recenti studi suggeriscono che l’identificazione del RVU è
ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito
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CISTOGRAFIA
MINZIONALE
Consigliata esecuzione
dopo almeno3-4 settimane
dall’IVU
-Valutazione e grado RVU
-Valutazione uretra e dello
svuotamento vescicale
-Elevata concordanza radiologi
-Esposizione RX - Cateterizzazione
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RVU
Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III
può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita .
Non c’è consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche
e la gestione dei pazienti con RVU
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RVU
RVU PRIMITIVO
difetto anatomico a livello
giunzione vescico-ureterale
RVU SECONDARIO a
- valvola uretra posteriore (VUP )
- instabilità detrusionale
- vescica neurologica
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RVU
Caratteristiche
RVU
congenito
RVU
classico
Sesso M/F
4:1
1:10
Frequenza
Maschi primi
mesi di vita
Femmine
Danno renale
all’esordio
frequente
raro
Scintigrafia
Displasia diffusa
Danno focale
(scar )
Grado RVU
elevato
tutti
Associazioni
malf vescicali
raro
Frequente
Prognosi
Poco conosciuta
Prevenzione IVU
ricorenti
Famigliarità
Possibile
Possibile
NEFROPATIA DA REFLUSSO
RVU 5° grado
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RVU 3° grado bilat
RVU bilat con diverticolo
paraureterale
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•RVU 3° grado a dx
•RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx
•Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -
CUM NEGATIVA
•Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre 2007 -
ECO POS ITIVA
E CUM NEGATIVA
ECO POS ITIVA
E CUM POSITIVA RVU IV-V
URETRA NORMALE
VALVOLA URETRA POSTERIORE
CISTOSCINTI GRAFIA
INDICAZIONI
- controllo RVU
-nelle femmine
-Minor falsi - RVU
-Minor irradiazione gonadi
-Impossibile def.
grado RVU
- Non visualizza
URETRA
-Cateterismo
- Minor concordanza
lettura esame
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Prima IVU febbrile (2-36 mesi)
Ecografia vie urinarie
Patologica
Normale
o fattori di rischio
e non fattori di rischio
CISTOGRAFIA
DMSA a 6 mesi
NO SCAR
SCAR
STOP
Scintigrafia renale con DMSA
• Identificazione difetti focali parenchimali
( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio )
• Valutazione funzione renale
• Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite
• Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR )
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Follw-up IVU
• Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all’ IVU febbrile
solo in caso di sintomatologia clinica .
• Non sono necessari controlli routinari dell’urinocoltura
• Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si
consiglia esecuzione di CUM , anche se ecografia normale e assenza di
fattori di rischio
•Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM
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Profilassi antibiotica
Non ci sono ancora risultati scientifici certi
sul ruolo e la durata della profilassi antibiotica
nella prevenzione delle infezioni ricorrenti
-Nitrofurantoina 1-2 mg /kg
-Cotrimossazolo 10 mg / kg
In monodose serale
-Amoxicillina+clavulanico 10 mg/kg
-Cefixime 3 mg /kg
1- Profilassi antibiotica serale in attesa di eseguire la CUM
2- Profilassi antibiotica serale solo nei RVU 4°-5° grado
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Profilassi antibiotica
La profilassi antibiotica riduce il rischio di ricorrenza di IVU ?
Studio IRIS
22 unità pediatria Nord-est Italia 2000-2005
338 bambini da 2 mesi di vita a 7 anni
Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) senza e con RVU I-II-III grado
Trattamento 2 gruppi random profilassi/no profilassi per 12 mesi
Esecuzione DMSA dopo 12 mesi
La profilassi antibiotica non riduce il rischio di ricorrenza di IVU nei
bambini senza o con RVU non severo ( fino al III grado )
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- Corretta informazione e comunicazione
ai genitori
- Usare metodi strumentali AFFIDABILI
POCO INVASIVI ( radiazioni, cateteri ..)
-Coinvolgimento dei genitori nella decisione
- Valutare sempre la compliance dei genitori
nel follow-up
- Valutazione del costo
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