Allegato “A” al Disciplinare del marchio “Terre di Siena – Carbon Free 2015” per la riduzione
delle emissioni climalteranti
DOMANDA DI ADESIONE PER L’UTILIZZO DEL MARCHIO
“Terre di Siena Carbon Free 2015”
Al Presidente
della Provincia di Siena
c/o Settore Politiche
Ambientali
Via Massetana, 106
53100 SIENA
Il sottoscritto
_________________________________________________________________________
Nato a ______________________________________________________________ il
_______________
Residente a
__________________________________________________________________________
In qualità di legale rappresentante dell’organizzazione denominata:
____________________________________________________________________________
________
Avente sede legale nel comune di
________________________________________________________ via
__________________________________________ n._______ C.F.
/P.I._______________________
Indirizzo di posta elettronica :
_________________________________@________________________
Sito web:
____________________________________________________________________________
Condividendo gli obbiettivi del progetto denominato “Siena Carbon Free 2015 “ attraverso il
quale la provincia di Siena intende raggiungere l’obbiettivo dell’azzeramento del bilancio delle
emissioni a livello dell’intero territorio provinciale chiede alla S.V. il rilascio dell’autorizzazione
per l’utilizzo del marchio “Terre di Siena Carbon Free 2015” per la riduzione delle emissioni
climalteranti.” e (barrare una delle ipotesi (A), (B) o (C ):
(A) si impegna a sviluppare il programma volontario di interventi descritto nel quadro 2
dell’allegato n. 2 con il quale intende raggiungere e mantenere una riduzione delle emissioni di
CO2 della propria organizzazione distribuito secondo il seguente cronoprogramma:
anno 2012 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2013 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2014 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2015 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
e come meglio descritto al successivo quadro 3 dell’allegato n. 2
(B) dichiara di aver già effettuato negli anni () 2008 – () 2009 – () 2010 – () 2011 interventi per
risparmio energetico/efficientamento e/o installazione di impianti per la produzione di energia
da fonte rinnovabile così come descritti descritto nel quadro 2 dell’allegato n. 2 che hanno
permesso e permettono di ottenere una riduzione del ___% rispetto alle emissioni dell’anno
______ e si impegna comunque a sviluppare il programma volontario di interventi descritto
nel quadro 2 dell’allegato n. 2 con il quale intende raggiungere e mantenere una riduzione delle
emissioni di CO2 della propria organizzazione distribuito secondo il seguente cronoprogramma:
anno 2012 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2013 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2014 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
anno 2015 – riduzione _____________ tonn CO2 equiv. pari al ______ % dei consumi
dell’anno prec.
e come meglio descritto al successivo quadro 3 dell’allegato n. 2
(C ) ) dichiara di aver già effettuato negli anni () 2008 – () 2009 – () 2010 – () 2011 interventi
per la riduzione delle proprie emissioni di almeno il 20% attraverso misure di risparmio
energetico/efficientamento e/o installazione di impianti per la produzione di energia da fonte
rinnovabile così come descritti descritto nel quadro 2 dell’allegato n. 2 .
Dichiara altresì che la quota di energia prodotta da fonte rinnovabile è attualmente uguale al
____% del totale dell’energia consumata dall’organizzazione.
Si impegna pertanto a mantenere l’attuale situazione dell’organizzazione almeno per i prossimi
4 anni.
Si impegna fin da ora ed in caso di ottenimento dell’uso del marchio ad inserirlo in ogni
supporto comunicativo relativo alla propria organizzazione considerandolo a tutti gli effetti quale
parte integrante dei propri strumenti di comunicazione
Dichiara contestualmente di conoscere ed accettare tutte le clausole e le condizioni previste dal
“Regolamento del marchio Terre di Siena” e dal “Disciplinare del marchio “Terre di Siena –
Carbon Free” per la riduzione delle emissioni climalteranti” approvato con DGP n. ___ del
_______
Inoltre, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, esprime liberamente il proprio consenso affinché, sotto la
responsabilità della Provincia di Siena, i suoi dati personali e quelli dell’Organizzazione
vengano gestiti dalla Provincia in forma riservata e diffusi limitatamente alle esigenze connesse
alle attività previste dal presente Regolamento.
Timbro e firma
Il Legale rappresentante
____________________ data _____________
Allegati:
- Allegato “B” al Disciplinare del marchio “Terre di Siena – Carbon Free” per la riduzione
delle emissioni climalteranti interamente compilato e sottoscritto
- Copia documento di identità in corso di validità
- Copia del certificato di iscrizione nel Registro delle imprese, rilasciato in data non
anteriore ai sei mesi;
Allegato “B” al Disciplinare del marchio “Terre di Siena Carbon Free 2015” per la riduzione
delle emissioni climalteranti
Programma volontario di azioni rivolte alla riduzione progressiva
delle proprie emissioni di CO2
Ragione sociale
P. IVA/CF:
n° Iscrizione CCIAA:
Sede Legale
Via:
N°
Citta:
CAP:
Provincia:
Sede azienda
Via:
N°
Citta:
CAP:
Tel:
Fax:
Provincia:
Sito Web:
numero di addetti
Fatturato
Rappresentante legale
Nome:
Cognome:
CF:
E-mail:
Comparto produttivo di riferimento (codice ATECO):
Ambito territoriale
REGIONALE
TIPO DI PRODOTTO
NAZIONALE
di riferimento:
INTERNAZIONALE
MARCHIO COMMERCIALE
QUADRO 1
Valutazione delle emissioni di CO2 equiv dell’organizzazione
prima dell’avvio del programma volontario di interventi.
CARATTERIZZAZIONE ENERGETICA DELL’ORGANIZZAZIONE
CONSUMI ENERGETICI E RELATIVE EMISSIONI DI CO2equivalente nel periodo iniziale
(riferiti all’anno solare 01/01/-31/12 precedente a quello della presente domanda – per la
quantificazione delle emissioni totali devono essere utilizzati i fattori di conversione allegati in
appendice allo schema di programma volontario di intervento)
Energia elettrica fornita in media ed
alta tensione
Energia elettrica fornita in bassa
tensione
Gasolio
Olio Combustibile
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
Benzine
Gas naturale
Altro
kWh
Tco2eq.
kWh
Tco2eq.
Litri
Litri
Litri
Litri
M3
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Totale emissioni
ENERGIA prodotta da fonte rinnovabile (riferita all’anno solare 01/01/-31/12 precedente a
quello della presente domanda)
Energia elettrica (fotovoltaico)
kWh
Energia elettrica (eolico)
Energia elettrica (co-generazione)
Energia elettrica (digestione anaerobica)
Energia elettrica (combustione e gassificazione
biomassa)
Energia elettrica (geotermia)
Energia termica (solare termico)
Energia termica (combustione biomassa)
Energia termica (co-generazione)
Energia termica (digestione anaerobica)
Energia termica (gassificazione biomassa)
Energia termica (geotermia)
Energia elettrica (idro)
……..
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
QUADRO 2
Relazione sulle attività volontarie annuali programmate con i
relativi dati riferiti alla riduzione delle emissioni di CO2equiv. (*)
Nel caso di interventi già effettuati dall’organizzazione per risparmio energetico/efficientamento
e/o installazione di impianti per la produzione di energia da fonte rinnovabile in anni precedenti
(fino ad un massimo di anni 4) rispetto all’anno “n” di riferimento, l’organizzazione dovrà
evidenziare il proprio bilancio delle emissioni nel periodo precedente a quello degli interventi,
ed i miglioramenti ottenuti negli anni successivi fino all’anno “n”. Se il miglioramento ottenuto è
superiore al 25% e/o se la quota di energia prodotta da fonte rinnovabile rispetto al totale
dell’energia attualmente consumata è già superiore al 30% potranno essere considerati
accettabili ai fini del rilascio dell’autorizzazione all’uso del marchio anche obbiettivi di
mantenimento dell’attuale situazione dell’organizzazione.
Descrizione degli interventi
2.1 Produzione di energia da fonte rinnovabile
Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale)
2.2 Risparmio/efficientamento energetico
Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale)
2.3 Altro
Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale)
Il programma di intervento potrà riguardare programmi volontari di intervento riferiti al territorio
della provincia di Siena ed inerenti :
- riduzione dei consumi di acqua potabile
- riduzione della produzione di rifiuti urbani e speciali
- erogazione di pasti per comunità ed istituzioni con utilizzo esclusivo di materie prime
provenienti da cicli produttivi locali di filiera corta
- avvio di processi produttivi con riutilizzo intensivo di sotto-prodotti e/o prodotti recuperati
in sostituzione di materie prime naturali
- azioni di green-procurement per la dotazione di materie prime e prodotti finiti strumentali
e dotazionali
- azioni di sostegno economico e finanziario finalizzate allo sviluppo di azioni che
comportino la riduzione delle emissioni di CO2
- altre libere iniziative che abbiano impatti positivi per la riduzione complessiva delle
emissioni climalteranti
Tali programmi dovranno essere supportati da studi condotti secondo le metodologie IPCC che
dimostrino gli effetti di riduzione delle emissioni di CO2 a livello complessivo e possibilmente
anche riferiti all’ambito locale. La Provincia si riserva di valutare di volta in volta tali programmi
ai fini della concessione dell’uso del marchio.
QUADRO 3
Valutazione della riduzione delle emissioni a seguito
dell’attivazione del programma volontario di interventi
Quantificazione della riduzione dei consumi distinta per anno
(dall’anno “n”, quello riferito alla presentazione della domanda,
all’anno “n+4):
CONSUMI PREVISTI ANNO 2012 (anno n +1)
Energia elettrica fornita in media ed
alta tensione
Energia elettrica fornita in bassa
tensione
Gasolio
Olio Combustibile
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
Benzine
Gas naturale
Altro
kWh
Tco2eq.
kWh
Tco2eq.
Litri
Litri
Litri
Litri
M3
Totale emissioni
--------------------------->
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Riduzione delle
emissioni rispetto
all’anno “n”
Riduzione delle
emissioni in percentuale
rispetto all’anno “n”
---------------------------->
---------------------------->
Tco2eq.
---------------
%
CONSUMI PREVISTI ANNO 2013 (anno n +2)
Energia elettrica fornita in media ed
alta tensione
Energia elettrica fornita in bassa
tensione
Gasolio
Olio Combustibile
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
Benzine
Gas naturale
Altro
kWh
Tco2eq.
kWh
Tco2eq.
Litri
Litri
Litri
Litri
M3
Totale emissioni
--------------------------->
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Riduzione delle
emissioni rispetto
all’anno “n+1”
Riduzione delle
emissioni in percentuale
rispetto all’anno “n+1”
---------------------------->
---------------------------->
Tco2eq.
---------------
%
CONSUMI PREVISTI ANNO 2014 (anno n +3)
Energia elettrica fornita in media ed
alta tensione
Energia elettrica fornita in bassa
tensione
Gasolio
Olio Combustibile
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
Benzine
Gas naturale
Altro
kWh
Tco2eq.
kWh
Tco2eq.
Litri
Litri
Litri
Litri
M3
Totale emissioni
--------------------------->
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Riduzione delle
emissioni rispetto
all’anno “n+2”
Riduzione delle
emissioni in percentuale
rispetto all’anno “n+2”
---------------------------->
---------------------------->
Tco2eq.
---------------
%
CONSUMI PREVISTI ANNO 2015 (anno n +4)
Energia elettrica fornita in media ed
alta tensione
Energia elettrica fornita in bassa
tensione
Gasolio
Olio Combustibile
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
Benzine
Gas naturale
Altro
kWh
Tco2eq.
kWh
Tco2eq.
Litri
Litri
Litri
Litri
M3
Totale emissioni
--------------------------->
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Tco2eq.
Riduzione delle
emissioni rispetto
all’anno “n+3”
Riduzione delle
emissioni in percentuale
rispetto all’anno “n+3”
---------------------------->
---------------------------->
Tco2eq.
---------------
%
ENERGIA prodotta da fonte rinnovabile (riferita all’anno solare 01/01/-31/12 precedente a
quello della presente domanda)
Energia elettrica (fotovoltaico)
kWh
Energia elettrica (eolico)
Energia elettrica (co-generazione)
Energia elettrica (digestione anaerobica)
Energia elettrica (combustione e gassificazione
biomassa)
Energia elettrica (geotermia)
Energia termica (solare termico)
Energia termica (combustione biomassa)
Energia termica (co-generazione)
Energia termica (digestione anaerobica)
Energia termica (gassificazione biomassa)
Energia termica (geotermia)
Energia elettrica (idro)
……..
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
kWh
Luogo e Data _________________________
Timbro e Firma
Il Legale Rappresentante
APPENDICE
Equivalenze e fattori di conversione da utilizzare per la compilazione della domanda di utilizzo
del marchio “Terre di Siena Carbon Free 2015”
Equivalenze e fattori di conversione
EQUIVALENTE ENERGETICO
(Valori indicativi espressi in tonnellate eq. di CO2 per unità fisica di prodotto)
Prodotto
Misura
Fattori di conversione
Gasolio
1t
3,13 Ton CO2
Olio Combustibile
1t
3,19 Ton CO2
Gas di petrolio liquefatti (GPL)
1000 l
1,55 Ton CO2
Benzine
1000 l
2,30 Ton CO2
1.000 Nmc
1,48 Ton CO2
Elettricità fornita in alta e media
tensione
1 MWh
0,483 Ton CO2/MWh
Elettricità fornita in bassa
tensione
1 MWh
0,483 Ton CO2/MWh
Gas naturale