Linee guida sull’infezione da
Helicobacter Pylori
AIF
Dott.ssa Rossella Turco
Tutor
Prof.ssa Annamaria Staiano
Dott. Erasmo Miele
What’s the story H pylori ?
“SPIROCHETES" INHABITING
THE GASTRIC GLANDS OF DOGS
Letters to the Editor
UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON
GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC
GASTRITIS
Giulio Bizzozero, Arch. Mikr. Anat.1893; 42: 82-152
J Robin Warren, Barry Marshall. Lancet. 1983;1:1273-5
Aree con H. Pylori
La prevalenza dell’infezione da H pylori nei bambini del Sud
Italia è del 23%
Perri F, et al Arch Dis Child. 1997;77:46–49
• La percentuale d’Incidenza dell’ infezione da H pylori nei bambini varia
tra il 1.7% e il 15%.
• L’infezione da H pylori è frequente prima dei 3 anni di vita e il rischio
d’infezione dopo i 5 anni è basso.
• Fattori di rischio
status socio-economico delle madri dei bambini affetti
infezione da H pylori materna
infezione dei fratelli più grandi
ritardato svezzamento dal biberon (per es. dopo i 24 mesi di vita)
GASTROENTEROLOGY 2006;130:65–72
Patogenesi dell’ infezione da H. pylori
Storia naturale dell’infezione da H. pylori
Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori
Gastriti nodulari ed infezione da
Helicobacter pylori nel bambino
• Gastrite cronica tipo B
• Gastrite nodulare antrale
Bambini: 30-100%
Adulti: meno frequente
ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2000, 13(2):138-141-
Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori
prevalenza dell’nfezione da H. pylori
Mediana
Range
• Ulcere Duodenali
92%
33%-100%
• Gastrite Ulcerosa
25%
11%-75%
Bassa percentuale (<5% to 10%) di malattia ricorrente
nei bambini trattati e curati per infezione batterica
Jama 1995; 273: 729-734
Arch Dis Child 1998; 79: 502-505
Helicobacter pylori e sintomatologia nei bambini
Manifestazioni gastrointestinali
• Il ruolo dell’ H.pylori nel dolore addominale ricorrente (RAP) e altri
sintomi gastrointeinali (GI) rimane controverso.
• Non è stata evidenziata nessuna associazione tra RAP e infezione da H
pylori nei bambini.
• L’associazione tra dolore epigastrico e infezione da H pylori rimane
contraddittoria.
• Esiste un’evidenza scientifica per un’associazione con il dolore
addominale aspecifico ma questo risultato non è stato confermato nei
bambini.
• Dolore periombelicale, flatulenza, stipsi, nausea, perdita di feci,
ripienezza post-prandiale, alitosi, dispepsia, e rigurgito non sono
associati con l’infezione da H pylori.
Pediatrics 2010;125;e651;
Helicobacter pylori e sintomalogia nei bambini
Manifestazioni extraintestinali
• Diversi dati in letteratura supportano un’associazione tra
l’infezione da H pylori e l’anemia ferro-carenziale nei bambini e
negli adulti.
• I meccanismi definitivi dell’anemia ferro-carenziale nei pz affetti da
H pylori non sono chiari:
perdita di sangue gastrointestinale?
scarso apporto di ferro?
malassorbimento di ferro?
mobilizzazione del ferro nel sistema reticoloendoteliale?
meccanismi batterio-specifici?
Pediatrics 2010;125;e651;
Chi dovrebbe essere testato?
Chi dovrebbe essere testato?
• Lo scopo primario dell’indagine clinica dei sintomi gastrointestinali è
determinare la causa sottostante dei sintomi e non solo la presenza
dell’infezione da H pylori.
• Test diagnostici per l’infezione da H pylori non sono raccomandati nei
bambini con dolore addominale funzionale.
• C’è evidenza insufficiente sull’associazione tra infezione da H pylori e
otite media, infezione del tratto respiratorio superiore, malattia
peridontale, allergia alimentare, SIDS, porpora trombocitopenica
idiopatica e bassa statura.
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Chi dovrebbe essere testato?
• Nei bambini con parenti di primo grado affetti da carcinoma
gastrico, l’analisi per H pylori potrebbe essere considerata.
• Nei bambini con anemia ferro-carienzale refrattaria nella
quale le altre cause sono state escluse, l’analisi per H pylori
potrebbe essere considerata.
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Quali test diagnostici dovrebbero essere
applicati e in quali situazioni ?
Infezione da Helicobacter Pylori: test diagnostici
Test
Sensibilità
Specificità
Costi
Test Non invasivi
Antibiotici
Globuli bianchi
Siero
ELISA
Antigeni fecali
13C-Urea Breath test
70-85
86-94
86-94
88-98
90-96
75-90
75-90
80-95
89-98
88-98
$
$
$$
$$
$$$
Test Invasivi
Biopsia con CLOTest
Istologia
Coltura
90-95
90-95
60-95
95-100
95-100
100
$$$$
$$$$$
$$$$$
Quali test diagnostici dovrebbero essere
applicati e in quali situazioni ?
• Per la diagnosi dell’infezione da H pylori durante l’ EGDS, sono
raccomandate biopsie gastriche (antro e corpo) per l’esame istologico.
• É raccomandato che la diagnosi iniziale dell’infezione da H pylori sia
basata sulla positività dell’istologia e del test rapido all’ureasi o
dell’esame colturale.
• È raccomandato che il medico aspetti almeno 2 settimane dopo la fine
della terapia con PPI e 4 settimane dopo la fine della terapia antibiotica
per eseguire biopsie e test non-invasivi (UBT, esami sulle feci) per H
pylori.
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Quali test diagnostici dovrebbero essere
applicati e in quali situazioni ?
• Il 13C-UBT è un test non invasivo affidabile per determinare se l’H pylori
è stato eradicato.
• L’ELISA per la determinazione dell’antigene dell’ H. pylori nelle feci è un
test affidabile non-invasivo per determinare se l’H pylori è stato eradicato
• Test basati sulla determinazione degli anticorpi (IgG, IgA) contro l’ H
pylori nel siero, globuli bianchi, urine e saliva, non sono affidabili per
l’uso nella pratica clinica
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Chi dovrebbe essere trattato?
THE TEST-AND-TREAT STRATEGY
Statement 1: A test-and-treat strategy is appropriate for uninvestigated
dyspepsia in populations where the H pylori prevalence is high (>20%).
This approach is subject to local cost-benefit considerations and is not
applicable to patients with alarm symptoms, or older patients (age to be
determined locally according to cancer risk)
Evidence level: 1a
Grade of recommendation: A
Statement 2: The main non-invasive tests that can be used for the testand-treat strategy are the UBT and monoclonal stool antigen tests. Certain
validated serological tests can also be used.
Evidence level: 2a
Grade of recommendation: B
Gut 2012;61:646e664.
Chi dovrebbe essere trattato?
• In caso di duodenite ulcerosa peptica con infezione da H pylori,
l’eradicazione dell’oganismo è raccomandata.
• Quando l’infezione da H pylori è dimostrata istologicamente anche in
assenza di duodenite ulcerosa peptica, il trattamento dell’ H pylori
potrebbe essere considerato.
• Nei bambini affetti da H pylori con parenti di primo grado con
carcinoma gastrico, il trattamento può essere consigliato
• Una strategia ‘‘test and treat’’ non è raccomandata nei bambini.
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Qulale terapia dovrebbe essere applicata
e in quale situazione?
• La
maggior
parte
delle
evidenze
e
delle
raccomandazioni per il trattamento dell’infezione da H.
pylori derivano da dati sull’adulto
• La maggior parte degli studi pediatrici sono basati su
case report e studi osservazionali di singoli centri che
includono un numero piccolo di pazienti.
• Comunque, poichè molte opzioni terapeutiche non sono
state ancora formalmente testate nei bambini,
soprattutto nei paesi in via di sviluppo, ulteriori studi
Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 523–536
sono necessari.
First-line treatment recommendations for H pylori
eradication in children
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Raccomandazioni sull’eradicazione
dell’H pylori
• Un test non invasivo affidabile per l’eradicazione è
raccomandato almeno dopo 4-8 settimane dalla fine della
terapia.
• Il test di suscettibilità agli antibiotici per la claritromicina è
raccomandato prima dell’inizio della terapia a 3 farmaci con
claritromicina in aree/popolazioni con una percentuale di
resistenza dell’ H pylori alta per la claritromicina.
• La durata raccomandata della triplice terapia è di 7-14
giorni. Costi, complicanze ed effetti avversi dovrebbero
essere presi in considerazione.
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Antibiotic resistance rates in different continental areas
J Gastrointestin Liver Dis 2010 ;19: 409-414
Se il trattamento fallisce?
1. EGDS con esame colturale e test di suscettibilità, con
cambio di terapia antibiotica, se non eseguita prima della
terapia di prima linea.
2. FISH su biopsie conservate in paraffina se il test di
suscettibilità alla claritromicina non è stata eseguita prima
della terapia di prima linea.
3. Cambiare la terapia aggiungendo un antibiotico, usando
un differente antibiotico o aggiungendo bismuto e/o
aumentando la dose e/o la durata della terapia.
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Second-line therapy
•
Quadrupla terapia: PPI+ metronidazolo + amoxicillina+
bismuto.
•
Triplice terapia: PPI+ levofloxacina (moxifloxacina)+
amoxicillina.
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Helicobacter pylori Infection in Children
Take Home Messages
• L’ H pylori è un importante patogeno coinvolto
nell’insorgenza di malattia gastroduodenale sia nei bambini
che negli adulti.
• Sintomi specifici suggestivi di infezione da H pylori sono
scarsi, inconsistenti e simili ad altri disordini severi più
comuni in età pediatrica, che si manifestano con dolore
addominale ricorrente, dispepsia o dolore epigastrico.
• Generalmente non bisogna indagare per H pylori a meno
che il bambino non abbia segni d’allarme suggestivi di
ulcera.
Helicobacter pylori Infection in Children
Take Home Messages
• Nonostante la disponibilità di molti test non invasivi
l’endoscopia con biopsia gastrica resta il gold standard per
confermare la diagnosi di H pylori.
• L’infezione da H pylori può essere eredicata dalla terapia
antibiotica, ma nessun regime terapeutico è efficace al
100%.
• Il numero di farmaci da assumere e la durata del
trattamento spesso contribuiscono ad una scarsa
compliance del paziente