ONCOLOGIA PEDIATRICA
Il ruolo del pediatra di base
nell’assistenza al bambino con tumore
Dr Guido Pastore
Struttura Organizzativa Semplice di Oncologia
ed Ematologia Pediatrica ASL 11 Vercelli
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
I TUMORI MALIGNI NEI BAMBINI
SONO UN EVENTO RARO
o un
bambino ogni 600 sviluppa un
tumore nei primi 15 anni di vita.
o ogni
anno
in
Italia
vengono
diagnosticati circa 1400 casi di
tumori di cui 90-95 in Piemonte
o un
pediatra diagnostica nella sua
vita professionale 1-5 casi di
tumori maligni o di leucemie.
I TUMORI MALIGNI NEI BAMBINI
SONO UN EVENTO RARO
o un
bambino ogni 600 sviluppa un
tumore nei primi 15 anni di vita.
o ogni
anno
in
Italia
vengono
diagnosticati circa 1400 casi di
tumori di cui 90-95 in Piemonte
o un
pediatra diagnostica nella sua
vita professionale 1-5 casi di
tumori maligni o di leucemie.
Evoluzione dell’Oncologia Pediatrica
ANNI ‘60
o
Prognosi rapidamente infausta.
o
Armamentario terapeutico limitato.
o
Trattamenti non codificati.
o
Atteggiamento rinunciatario.
Evoluzione dell’Oncologia Pediatrica
ANNI ‘70
o
o
Sviluppo di
efficaci.
farmaci
antitumorali
Nascita di centri specializzati per il
trattamento di queste patologie.
o
Approccio multidisciplinare.
o
Formulazione di protocolli specifici.
Evoluzione dell’Oncologia Pediatrica
ANNI ‘80
o Sviluppo di terapie più efficaci, ma
con effetti secondari importanti.
o Si registra un ulteriore
miglioramento della prognosi.
o Inizia a porsi il problema dei costi
della sopravvivenza: quantità di vita
o qualità di vita.
Evoluzione dell’Oncologia Pediatrica
ANNI ‘90
Si
assiste
ad
un
ulteriore
miglioramento della prognosi.
o Attenzione a limitare i danni delle
terapie senza tuttavia ridurre la
probabilità di sopravvivenza.
o Attenzione alla qualità di vita,
inserimento sociale (scuola, mondo
del lavoro), matrimoni e figli.
o
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
Il Registro dei tumori maligni
infantili del Piemonte (RTIP)
E’ il primo e più ampio registro tumori pediatrico di
popolazione nell’Europa meridionale.
Raccoglie informazioni anagrafiche e cliniche sui bambini
di età 0-14 anni residenti in Piemonte a cui è stato
diagnosticato un tumore maligno: dal 1967 al 2001
3402 casi.
Raccoglie in modo attivo i casi e ne controlla l’esistenza in
vita presso le anagrafi.
Leucemie
E’ il primo e più ampio registro tumori pediatrico di
popolazione nell’Europa meridionale.
Raccoglie informazioni anagrafiche e cliniche sui bambini
di età 0-14 anni residenti in Piemonte a cui è stato
diagnosticato un tumore maligno: dal 1967 al 2001
3402 casi.
Raccoglie in modo attivo i casi e ne controlla l’esistenza in
vita presso le anagrafi.
Distribuzione dei casi per tipo di
tumore negli anni 1967-2001
LEUKAEMIA
5%
CNS TUMOURS
11%
6%
33%
NB
LYMPHOMA
5%
RENAL TUMOURS
STS
9%
8%
23%
BONE TUMOURS
OTHER
Age-specific IRs by tumour type
Males and Females 1967-2001
100
90,6
80
0 years
60
5-9 years
45,2
40
1-4 years
57,3
38,4
27,6
10-14 years
38,9
36
28,5
21,9
22,2
20,3
20
5,5
4,9
2,1 2,5
1,5
0
LEUKAEMIA
CNS T.
NB
HD
12,2
7,9
5,2 7,5
0,8
NHL
17
15,1
6,3
4,5
1,6
0,6 0,8
RENAL T.
BONE T.
17,3
9,7
8,1
7
STS
Standardized IRs by tumour type
and sex 1967-2001
60
51
50
males
females
45,9
40
36,3
30,4
30
20
11,5
9,3
10
9,9
9,3
4,9
3,4
5,9
7,5
8 8,6
9,3
7,7
0
LEUKAEMIA
CNS T.
NB
HD
NHL
RENAL T.
BONE T.
STS
Tutti i tumori maligni, trend temporali dei
tassi di incidenza in Piemonte
Pred. IR
Obs. IR
250
EAPC = 1.3 (1.0;1.7)
200
10-14 years
150
100
1970
1970
1980
1980
1990 2000
1990
Year
2000
Leucemie, trend temporali dei
tassi di incidenza in Piemonte
Pred. IR
Obs. IR
80
EAPC = 1.0 (0.4;1.6)
60
40
20
1970
1980
1990
Year
2000
Leucemia linfatica acuta, trend
temporali dei tassi di incidenza,Età:1-4A
Pred. IR
Obs. IR
EAPC = 1.8 (0.5;3.2)
150
100
50
1970
1980
1990
Year
2000
Tumori cerebrali, trend temporali
dei tassi di incidenza in Piemonte
Pred. IR
Obs. IR
80
EAPC = 2.3 (1.6;3.1)
60
40
20
1970
1980
1990
Year
2000
Neuroblastoma, trend temporali
dei tassi di incidenza in Piemonte, età: 0 anni
Pred. IR
200
Obs. IR
EAPC = 4.8 (2.5;7.2)
150
100
50
0
1970
1980
1990
Year
2000
Conclusioni
Nel periodo 1967-2001 in Piemonte si sono rilevati
Aumenti dei tassi di incidenza per tutti i tumori nel loro
insieme
Aumenti dei tassi di incidenza:

Leucemie, tutti i tipi e tutte le classi di età

Leucemie linfatiche acute nella classe di età 1-4 anni

Tumori cerebrali (miglioramento diagnostico)

Neuroblastoma (ecografie in gravidanza)
Diminuzioni dei tassi di incidenza per i Linfomi NH
I dati sono in accordo con i dati della letteratura
Tutti i tumori , trend temporali dei tassi di
mortalità in Piemonte.
Leucemia linfatica acuta, trend temporali dei
tassi di mortalità in Piemonte.
L.L.A. - Curve di sopravvivenza
Registro dei Tumori Infantili del Piemonte
1995-’98
1990-’94 1985-’89
1980-’84
1975-’79
1970-’74
anni dalla diagnosi
Sopravvivenza dei bambini europei
affetti da leucemia linfatica acuta
1993-’97
1988-’92
1983-’87
1978-’82
1973-’77
anni dalla diagnosi
T cerebrali Curve di sopravvivenza
Registro dei Tumori Infantili del Piemonte
%
100
90
1990-’94
1995-’98
80
70
60
50
1985-’89
1980-’84
1975-’79
40
30
1970-’74
20
10
0
5
10
15
anni dalla diagnosi
20
25
30
Fattori di rischio dei tumori
pediatrici
Fattori ambientali
1. Radiazioni ionizzanti
2. Sostanze chimiche
3. Virus
Fattori genetici/ ereditari
Radiazioni ionizzanti
IN UTERO
PER LA TERAPIA DI MALATTIE NON
TUMORALI
PER LA TERAPIA DEI TUMORI
Campi elettromagnetici (?)
Sostanze chimiche
Esposizione occupazionali dei
genitori
Farmaci antitumorali
Benzene
Inquinamento ambientale
Virus
Virus dell’epatite B e C
Epstein-Barr virus
HIV
I TUMORI MALIGNI IN ETA’
PEDIATRICA POSSONO
ESSERE SPIE DI MALATTIE
EREDITARIE
TUMORI EREDITARI
TUMORI
alterazioni di geni che regolano
crescita e differenziazione delle
cellule somatiche
TUMORI EREDITARI la mutazione interessa le
(o familiari)
cellule germinali
I tumori ereditari si distinguono per:

precoce età alla diagnosi

tumori bilaterali/multipli

anamnesi familiare positiva
IL RUOLO DEI FATTORI EREDITARI
La quota di tumori ereditari è limitata (3-5%).
Tuttavia, i portatori di geni responsabili
dello sviluppo di neoplasie ereditarie hanno
una probabilità di ammalare molto elevata
(RB1: RR=1000).
La frazione di casi ereditari mostra grande
variabilità tra i diversi tipi di tumori.
QUOTA EREDITARIA
DI ALCUNI TUMORI PEDIATRICI

Carcinoma adrenocorticale
50%

Glioma del chiasma
45%

Retinoblastoma
40%

Feocromocitoma
25%

Tumore di Wilms
3-5%

Leucemie
2-5%

Tumori cerebrali
1-3%
ANOMALIE CROMOSOMICHE
COSTITUZIONALI
La mutazione avviene a livello delle cellule
germinali di uno dei genitori che presenta un
assetto cromosomico normale.
Associati con malformazioni congenite e/o
con deficit dello sviluppo psicomotorio.
Sindrome di Down (trisomia del cromosoma
21):
 rischio di sviluppare una leucemia entro i 5
anni di età: 2.1% (RR 20), entro i 30 anni:
2.7%
 rapporto
LLA/LNLA 60:40  pop. gen. 80:20
ANOMALIE DEI CROMOSOMI SESSUALI
Sindrome di Morris, disgenesie gonadiche.
 Individui
con cromosoma Y e fenotipo
femminile
sono
a
rischio
di
gonadoblastomi e tumori delle cellule
germinali.
Sindrome di Klinefelter (47XXY)
 rischio
di disgerminomi, tumori germinali
extragonadici e tumori mammari.
ANOMALIE CROMOSOMICHE
STRUTTURALI - I
Delezioni interstiziali che possono causare
coinvolgere uno o più geni contigui.
Sindrome
WAGR, Aniridia, Anomalie Genitali,
Ritardo Mentale e Tumore di Wilms
delezione 11p13, gene WT1
 i bambini con aniridia sporadica devono essere
sottoposti ad analisi cromosomica.

Sindrome di Denys-Drash:
AD, missense codon WT1.
 Proposta di screening con eco addome ogni 4
mesi fino all’età di 5 anni.

ANOMALIE CROMOSOMICHE
STRUTTURALI - II
Sindromi da eccesso di crescita:
 Sindrome
di Beckwith-Weidemann
(macroglossia, ernia ombelicale,
ipoglicemia, organomegalia)
 Emiipertrofia (asimmetria corporea)
 Sindrome di Sotos (gigantismo e ritardo
psicomotorio)
Sindrome di Beckwith-Weidemann (SBW)
 sindrome
 il
gene BWS è localizzato nella regione 11p15
 disomia
2
da delezione di geni contigui
uniparentale paterna
fenotipi clinici in cui può prevalere:
1.
emiipertrofia
- associata a molti tipi di tumori (RR: 4.6)
- questi bambini non presentano rischio di
sviluppare un secondo tumore maligno
2.
nefromegalia
- associata a WT (gene WT2?) (RR: 7.2).
SBW: rischio oncogeno
 Circa
il 7% dei bambini con SBW sviluppano
un tumore: l’incidenza è di 0.027 casi/anno.
 Ogni
100 bambini con SBW, seguiti fino
all’età di 4 anni, sono diagnosticati:
6 casi di nefroblastoma (WT) (RR: 816)
5 casi di epatoblastomi (HB) (RR: 2280)
1 caso di neuroblastoma (NB) (RR: 197)
SBW: diagnosi precoce


Decisione di avviare uno screening:
1.
identificazione di gruppi ad alto rischio
2.
riduzione della mortalità/morbilità
3.
valutazione dei costi
4.
accettazione da parte delle persone coinvolte
La cadenza temporale dello screening si basa
sul tempo di duplicazione del tumore (WT: 1-3
settimane) e sulla possibile anticipazione della
diagnosi (lead-time) nell’ipotesi che si associ
ad un miglioramento della prognosi .
SBW: periodicità dello screening
 WT:
TC alla diagnosi ed eco addome ogni 36 mesi fino all’età di 7-8 anni.
 HB:
AFP ogni 3 mesi(?) fino all’età di 3 anni.
La sopravvivenza dipende da:
- precocità della diagnosi
- radicalità dell’intervento chirurgico
- dimensione del tumore.
 NB:
Screening non raccomandato perché la
sopravvivenza è correlata a fattori biologici
(età, amplificazione MYC, del cromosoma 1)
non associati alla precocità della diagnosi.
MALATTIE AUTOSOMICHE DOMINANTI
- Numerose generazioni affette da uno o
pochi tipi di tumori.
- Trasmissione da genitore a figlio.
- Età alla diagnosi più precoce rispetto ai
casi sporadici.
- Maggiore frequenza di tumori multipli o
bilaterali.
- Penetranza variabile: possibilità che una
persona portatrice del gene non manifesti
il tumore.
Retinoblastoma (RB)
 gene
RB1 localizzato nella regione 13q14
 40%
dei RB associati ad una mutazione
germline, nella maggior parte de novo
 il
rischio di ricorrenza nei figli di genitori
affetti da RB è del 45%
 maggior
rischio
di
tumori
maligni
secondari
 possibilità
 bambini
di diagnosi prenatale
a rischio fundus ogni 2-3 mesi
per 2 anni, poi ogni 4-6 mesi
Sindrome di Li-Fraumeni (SLF)

Gli individui affetti SLF presentano sarcomi, tumori
mammari premenopausa, leucemie e tumori
cerebrali entro i 45 anni di vita.

I portatori del gene sviluppano più tumori sincroni
o metacroni non associati alle terapie (RR: 5.3).

Solo nel ca mammario lo screening è efficace.

Nel 60-80% delle famiglie SLF è presente nelle
cellule germinali una mutazione dell’oncogene
soppressore p53.
 la mutazione è stata rilevata in oltre il 50%
dei bambini con carcinoma adrenocorticale
e nel 10% con osteosarcoma e
rabdomiosarcoma.
Tumori familiari del colon - I
Poliposi del Colon familiare (FAP) 1:8000
 il
gene APC è situato nella regione 5p21.22
i
bambini delle famiglie FAP sono ad alto
rischio di sviluppare un HB : 1 su 250 (RR
800).
 Il
n° casi spiegato (RA) è piccolo, ma la
ricerca dei casi di ca del colon nei familiari
dei bambini con HB è importante per la
 screening con rettosigmoidoscopia
prevenzione
consigliato a partire dall’età di 8-10 anni.
Tumori familiari del colon - II
Cancro del Colon Ereditario Non Poliposo
(HNPCC)
 Eccesso
di tumori extra colon: utero, ovaio
e GI con età di insorgenza più giovane.
 Lo
screening è consigliato dopo i 25 anni
con cadenza biennale.
Sindrome di Turcot
 eccesso
di gliomi ed ependimomi.
 la presenza di mutazioni del gene APC aumenta
il rischio di sviluppare un medulloblastoma (RR
90)
Sindrome di Bannayan-Ruvalcaba
Sindrome di Cowden
Facomatosi - I
Neurofibromatosi tipo 1
 il
gene NF1 è situato nella regione 17q11.2
 la
frequenza nella popolazione generale è di
1:2500
 elevata
 eccesso
% di mutazioni de novo
di tumori benigni (neurofibromi), gliomi
del chiasma (15% dei bambini con NF1), tumori
maligni delle guaine nervose, sarcomi, LNLA
(LNLA:LLA 20:9 vs 1:4), feocromocitomi.
Facomatosi - II
Neurofibromatosi tipo 2

il gene NF2 è situato sul cromosoma 22

predispone a meningiomi e gliomi del nervo
acustico
Sclerosi tuberosa

2/3 dei casi sono mutazioni de novo

geni coinvolti: TSC1 sul cromosoma 9q34 e
TSC2 sul 16p13.3

associata ad amartomi cardiaci che
regrediscono dopo la nascita, astrocitomi a
cellule giganti e rabdomiosarcomi
Facomatosi - II
Malattia di von Hippel-Lindau (VHL)

gene 3p25-26, mutazione germline 100 %

associata a emangioblastomi cerebellari, angiomi
retinici,
carcinomi
renali
e
pancreatici
e
feocromocitomi

eco addominale, fundus e catecolamine urinarie con
cadenza annuale.
Sindrome di Gorlin-Goltz

eccesso di medulloblastomi

nevi, meningiomi ed ependimomi nei campi di RT
MALATTIE AUTOSOMICHE RECESSIVE
Xeroderma pigmentoso
difetti di riparazione del DNA, almeno 7 diversi geni
coinvolti
 eccesso di carcinomi cutanei non melanomi a partire da
8 anni di età (RR>1000)

Sindrome di Bloom
instabilità cromosomica, gene BLM su15q26.1
 eccesso di leucemie/linfomi

Ataxia-teleangectasia
sensibilità alla RT, gene ATM su 11q22-q23
 eccesso di leucemie/linfomi
 eccesso di tumori (mammari) negli eterozigoti

CONCLUSIONI
L’associazione tra anomalie congenite, malattie
ereditarie e tumori maligni è ben definita.
L’identificazione
permette di:
di
queste
associazioni
riconoscere gruppi di malati e
consanguinei ad alto rischio di ammalare
di cancro
avviare procedure di genetic counseling e
di screening per la diagnosi precoce.
approfondire conoscenze eziologiche dei
meccanismi della cancerogenesi
Diagnosi precoce
La diagnosi precoce per i tumori maligni
pediatrici non sembra attualmente possibile,
fatta eccezione per le associazioni tra malattie
ereditarie/sindromi malformative.
Screening per i neuroblastomi: AVM urinario a
6-12 mesi. Aumento dei casi a prognosi
favorevole, senza riflesso sul numero dei casi a
prognosi sfavorevole. Mancata riduzione dei
tassi di mortalità.
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
Leucemie
L linfatiche acute 75-80% dei casi, età 3-7 anni
L non linfatiche acute 20-25% dei casi
L mieloidi croniche, sindromi mielodispasiche
<5% dei casi
Leucemie linfatiche acute
La sintomatologia riflette il grado di infiltrazione del
midollo osseo (anemia, emorragie, dolori ossei,
febbre) e la diffusione extramidollare
(epatosplenomegalia, adenopatie periferiche e
mediastiniche)
Sintomi aspecifici
Durata dei sintomi è breve
Leucemie linfatiche acute
Fattori prognostici età, sesso, immunofenotipo,
anomalie citogenetiche..
Terapia induzione, mantenimento per 2 anni
Profilassi dell’infiltrazione meningea
Evoluzione della terapia
Ricadute in terapia
dopo la sospensione delle cure
Leucemie non linfatiche acute
Sono un gruppo eterogeneo che insorgono a partire
dai precursori delle diversi linee cellulari midollari
Prognosi grave
Scarsa risposta alla chemioterapia
Fattori prognostici sottotipo celullare (FAB)
Leucemie non linfatiche acute
Sintomatologia: febbre, pallore, emorragie
Rari i segni extramidollari
Sindrome da lisi cellulare massiva
Urgenze ematologiche L A promielocitica
(coagulazione intravasale diseminata)
Siamo a metà (per fortuna…)
BREAK
Fine del primo tempo.
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
Masse addominali
Associate ad altri sintomi Urgenza per valutare la
natura, i rapporti con gli organi, la presenza di
emorragie
Riscontro occasionale (età neonatale)
Masse addominali
Anamnesi.
Esame obiettivo
1.Stato generale compromesso
2.Cute ittero, macchie caffè latte, noduli, emorrag
3.Torace sindrome della vena cava?
4.Addome localizzazione, estensione, ascite
5.Linfonodi periferici
Masse addominali
Esami strumentali rx addome, ecografia, TAC,
RMN
Esami di laboratorio
Marker tumorali (NSE, AVM)
Masse addominali
Neuroblastoma
Frequente nell’infanzia, età mediana 22 mesi
Sede retroperitoneale
Exoftalmo, sindrone di Horner, epatomegalia
massiva, nodi cutanei molli
Stadiazione
Regressione spontanea nei primo anno di vita
Prognosi età, marker biologici
Masse addominali
Tumore di Wilms
Frequente nei primi 2 anni di vita
Loggia Renale
Associato a malformazioni
Aniridia, ematuria, ipertensione, facile rottura
Stadiazione
Prognosi età
Masse addominali
Epatoblastoma(HB)Epatocarcinoma(HC)
HB nel primo anno di vita, HC dopo i 5-8 anni
Massa epatica
HB Associato a malformazioni, HC epatite cronica
Risposta terapia scarsa
Prognosi
Masse addominali
Linfomi non Hodgkin
Età scolare
Massa addominale (30% di tutti i linfomi NH)
Dolori addominali, infezioni urinarie
Terapia aggressiva
Prognosi
Masse addominali
Sarcomi
Primi anni di vita, età scolare
Massa addominale, urogenitale
Dolori addominali, infezioni urinarie
Prognosi sede, dimensione del sarcoma, tipo
istologico
Tumori cerebrali sottotentoriali
Età scolare
Vomito mattutino,cefalea, perdita dell’equilibrio
Prognosi
Tumori cerebrali sovratentoriali
Nei primi anni di vita
Vomito mattutino, macrocrania (nei primi mesi di
vita), convulsioni, disturbi visivi e uditivi. Disturbi
endocrini (ipofisi).
Prognosi
Tumori cerebrali del tronco
Età scolare
Lungo periodo di latenza
Interessamento dei nervi cranici Disturbi visivi,
difficoltà alla deglutizione,
Prognosi
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
Ruolo del pediatra di base nella
gestione del bambino con tumore
o Diagnosi.
o Effetti
collaterali della terapia.
o Prevenzione delle infezioni.
o Vaccinazioni e misure di profilassi.
o Inserimento scolastico.
o Supporto psicologico della famiglia.
Ruolo del pediatra di base nel
momento della diagnosi
o Il
ruolo del pediatra di base è
centrale in questo momento in
collaborazione
con
i
pediatri
oncologi.
o Supporto della famiglia nelle fasi
della malattia.
o Attenzione ai fratelli
Controllo degli effetti collaterali
della terapia
o Anemia:
trasfusioni di GR irradiati
in presenza di HB <7-8gr.
o Piastrinopenia: valutare la clinica.
In
assenza
di
manifestazioni
emorragiche si trasfonde se plts
<10.000.
o Neutropenia: rischio di infezioni.
Controllo degli effetti collaterali
della terapia
Nausea e vomito che possono
essere
anticipatori,
acuti
o
ritardati.
Terapia: blocco dei recettori della
serotonina,
dexametazone,
metoclopramide,
prometazina,
ansiolitici.
o Stomatite.
o
Prevenzione delle infezioni
o Accurata
igiene personale e dei
conviventi (lavaggio delle mani).
o Igiene orale per la prevenzione
della stomatite.
o Igiene dell’area perianale.
o Prevenire la stipsi.
o Evitare luoghi affollati.
Prevenzione della polmonite
atipica
o Complicanza
grave nei bambini
immunocompromessi
o Agente
eziologico Pneumocystis
carinii
o Profilassi con TMP-SMX
Vaccinazioni
o Sospendere
le vaccinazioni durante
la terapia per la ridotta risposta
immunitaria. Vaccini con virus vivi
sono controindicati.
o Vaccinare i conviventi.
o Il
programma
vaccinale
viene
ripreso dopo circa 12 mesi dalla
sospensione delle terapia.
Gestione del paziente con
catetere venoso centrale (CVC)
o CVC
permette l’accesso venoso
centrale
attraverso
la
vena
giugulare, la succlavia e l’atrio
destro.
o CVC esterni tipo Broviac/Hickman
o sottocutanei tipo Port-a-cath
Gestione del paziente con
catetere venoso centrale (CVC)
o Medicazione
dell’inserzione cutanea
2-3 volte alla settimana.
o Infusione
di
eparina
per
mantenere pervio il CVC 1-2 volte
alla settimana.
Gestione del paziente con
catetere venoso centrale (CVC)
o PRO:
diminuito lo stress del
bambino da prelievi, facilitato
l’accesso venoso per infusione di
farmaci e trasfusioni.
o CONTRO: rischio di infezioni e di
trombosi del CVC.
Gestione del paziente con
catetere venoso centrale (CVC)
o Infezione
del CVC o lungo il
percorso sottocutaneo del CVC
partendo dall’inserzione cutanea.
o Trombosi del CVC: impossibilità ad
infondere
eparina. Trattamento
con attivatori del plasminogeno
tissutale. Rischio di embolia.
Gestione del paziente febbrile
o Le
infezioni virali e batteriche
possono essere gravi nel bambino
neutropenico (<500 N) e/o con CVC.
o Febbre esterna oltre i 38°. Non
misurazioni rettali.
o Esami al letto del bambino
Gestione del paziente febbrile
oI
più comuni batteri responsabili
di
infezioni
e
sepsi
sono:
Stafilococco, E.Coli, Klebsiella e
Pseudomonas.
oI
più comuni virus sono HS,VZ,
CMV, EBV, morbillo.
Ruolo del pediatra di base nella fase
terminale
o Circa
il 30% dei bambini muore per
il tumore.
o Riconoscere che non vi sono più
realistiche possibilità di guarigione.
o Accanimento terapeutico.
o Rispetto per la vita che se ne va.
o Attenzione al nucleo familiare.
La fase terminale e le cure palliative
Sintomi più frequenti:
o Fatica/ depressione/ disturbi del
sonno.
o Nausea e vomito.
o Dolore.
La
terapia
prevede
paracetamolo, inibitori COX II,
codiena, morfina.
1. Premesse
2. Epidemiologia ed eziologia dei tumori maligni in età
pediatrica
3. Sintomatologia e diagnosi delle leucemie
4. Sintomatologia e diagnosi delle masse addominali e
dei tumori cerebrali
5. Ruolo del pediatra di base nell’assistenza dei
bambini affetti da tumore maligno
6. Qualità di vita.
QUALITA’ DI VITA
“Percezione individuale della propria
vita nel contesto culturale
e nell’ambito dei valori
appartenenti all’ambiente in cui si
vive e in relazione ai propri
obiettivi, standard e preoccupazioni.”
W.H.O.
NEGLI ULTIMI TRE DECENNI
Miglioramento prognosi dei bambini
affetti da tumore maligno
Aumento della percentuale di sopravvivenza a 5
anni dalla diagnosi
in Piemonte
PERIODO 1970-74
30%
PERIODO 1995-98
78%
Nella fascia di età 15-29 anni, 1 persona ogni
900 è viva dopo una diagnosi di tumore maligno
pediatrico.
Ampliamento delle conoscenze complicanze tardive
maggiore attenzione alla Qualità della Vita
ASPETTI LEGATI ALLA
QUALITA’ DI VITA
FUNZIONALITÀ FISICA
FUNZIONALITÀ PSICOLOGICA
INSERIMENTO SOCIALE
FUNZIONALITÁ FISICA
BAMBINO
Sviluppo cognitivo
Crescita staturo-ponderale
Progressione spontanea verso la puberta’
ADOLESCENTE
Apparato cardiopolmonare e osteomuscolare
Apparato endocrino (ipofisi, gonadi, tiroide)
Sviluppo di tumori maligni secondari
ADULTO
Fertilità, rapporti interpersonali
Inserimento nel mondo del lavoro
Aspettativa di vita
PROBLEMI NEUROCOGNITIVI
 Sono in relazione a:
Radioterapia (RT) cranica
 Radicalità chirurgica (tumori cerebrali)
 Somministrazione di alte dosi di metotrexate

 La gravità del deficit e’ correlata a:
 Età alla diagnosi < 5 anni
 Dose somministrata
 Sesso femminile
FUNZIONALITÀ CARDIOPOLMONARE





 Fattori di rischio:
Antracicline in dosi cumulative >300 mg/m2
Radioterapia toracica
Età alla diagnosi
Periodo di latenza
Sesso femminile
 Danni più frequenti:
 Coronaropatie
 Pericarditi
 Anomalie valvolari
 Anomalie del battito
 Fibrosi polmonari
FUNZIONALITA’ GHIANDOLE ENDOCRINE
 Deficit ipofisari
(GH, FSH, LH e TSH)
 Disfunzioni tiroidee
POSSONO ESSERE
ASSOCIATI
ALLA RT
 Gonadi
 Irregolarità nel ciclo mestruale, ipo-azospermia e
conseguente ridotta fertilità possono essere dovuti
a farmaci alchilanti
 La RT può ritardare o impedire lo sviluppo
puberale
OSTEONECROSI e OSTEOPOROSI
Si manifesta con dolori ossei e fratture
I fattori di rischio sono:
 Sesso
 Uso
femminile
di corticoseroidi per periodi protratti
(LLA)
 Deficit
 Età
di estrogeni
alla diagnosi
SVILUPPO DI TUMORI MALIGNI SECONDARI (STM)
 Il rischio di sviluppare un stm dopo 20 anni
dalla diagnosi é 5-20 volte maggiore rispetto
alla popolazione generale
 Fattori genetici che possono predisporre
l’insorgenza di stm (neurofibromatosi multipla
e altre sindromi ereditarie).
 Principali fattori di rischio:
 La RT é associata a stm cerebrali, ossei,
tiroidei, mammari, cutanei e sarcomi dei
tessuti molli
 I farmaci alchilanti e il vp-16 sono associati
allo sviluppo di leucemie non linfatiche
ASPETTATIVA DI VITA
É stato osservato un eccesso di mortalità (dopo
10- 15 anni dalla diagnosi) rispetto alla
popolazione generale. Le principali cause di
morte sono:
 Recidiva del Tumore Primitivo
 Sviluppo di Secondi Tumori Maligni
 Compromissione della funzionalità cardiaca
 I sopravvissuti a leucemie, tumori cerebrali e
sarcomi ossei sono a maggiore rischio
 Negli ultimi anni si é osservata una riduzione
della mortalità tardiva dovuta sia al tumore
primitivo (miglioramento delle terapie), sia a
stm (maggiore attenzione agli effetti a lungo
termine delle terapie)
FERTILITA’
I
trattamenti
ricevuti
possono
causare
riduzione della fertilità sia direttamente
(chirurgia estesa) sia indirettamente (farmaci
antiblastici e RT)
 Azospermia (può essere reversibile)
 Amenorrea e menopausa precoce
 Valutazione dell’assetto ormonale
 Possibilità di criopreservare cellule gonadiche
per indurre successivamente gravidanze
INSERIMENTO SOCIALE
Viene generalmente valutato come:
- Grado di Istruzione
- Posizione Lavorativa
- Capacità di instaurare legami affettivi
duraturi
- Capacità di procreare
ISTRUZIONE
 I guariti non presentano difficoltà maggiori
rispetto alla popolazione generale  la
maggior parte completa la scuola secondaria.
 In pochi casi sono
specifici di istruzione
necessari
programmi
 Maggiori difficoltà di apprendimento sono
riportate:



nei casi di tumore cerebrali
dopo RT cranica associata o meno a CT
età alla diagnosi
LAVORO

L’inserimento del mondo del lavoro non e’
diverso rispetto ai coetanei, soprattutto per
chi ha raggiunto un grado di istruzione
superiore.

La situazione è maggiormente precaria per
coloro che non hanno completato gli studi.

Le difficoltà di inserimento nel mondo del
lavoro sono dovute alle limitazioni fisiche
causate dalla malattia o dalle terapie. Questo
spiega le maggiori difficoltà incontrate da chi
non e’ in possesso di un titolo di studio.

Negli ultimi anni si e’ attenuata la
discriminazione nei confronti delle persone
MATRIMONI e CONVIVENZE I

La frequenza di matrimoni é minore tra le
persone guarite rispetto alla popolazione
generale. Inoltre è maggiore la frequenza di
divorzi.

La minore frequenza di matrimoni é piú
evidente per i maschi e per coloro che sono
guariti da un tumore cerebrale o un linfoma

La decisione di non sposarsi può dipendere
dalla difficoltà di stabilire profonde relazioni
interpersonali oppure dalla consapevolezza o
dal timore di non poter procreare
MATRIMONI e CONVIVENZE II
La frequenza dei matrimoni è più bassa
rispetto alla popolazione generale per
entrambi i sessi, per tutte le fasce di età
e per tutti i tipi di tumore.
I soggetti con una maggiore probabilità
di non contrarre matrimonio sono i
pazienti maschi, guariti da un tumore
cerebrale o da linfoma di Hodgkin.
PROLE
 La fertilità/fecondità e’ ridotta: le possibilità di
avere figli sono maggiori per le donne e per chi
ha sviluppato un tumore dopo i 5 anni di età.
 L’impossibilità di avere figli può derivare da
sterilità secondaria al tumore o alle terapie o da
ansie e timori dovuti al vissuto della malattia
(paura di trasmettere la malattia al figlio).
 Diversi studi dimostrano che, fatta eccezione per
alcuni rari tipi di neoplasie (RB), i figli delle
persone guarite non sono a rischio maggiore di
sviluppare un tumore o malformazioni congenite
rispetto alla popolazione generale.
FUNZIONALITA’ PSICOLOGICA
EMOTIVITÁ
DEPRESSIONE E ANSIA
STIMA DI SÈ
 Nella maggior parte dei casi non è stata rilevata
una situazione di particolare
disagio per le
persone guarite rispetto alla popolazione generale.
 Alla ripresa fisica generalmente si accompagna
una buona ripresa psicologica.
 Fattori di rischio sono principalmente :
 Il sesso femminile
 la situazione socio-economica
 numerose ricadute della malattia
 presenza di gravi problemi funzionali
 Il problema più frequentemente riportato è la
difficoltà
nello
stabilire
relazioni
interpersonali profonde
 Non sono né la malattia, né i trattamenti che
incrementano i problemi psicologici, ma
piuttosto la ridotta possibilità di completare
gli studi o di entrare nel mondo del lavoro
 In taluni casi queste persone sono più sicure
nell’affrontare i problemi della vita quotidiana
rispetto ai loro coetanei.
 Uno studio condotto dal RTIP con i medici di
medicina generale su 690 persone guarite da un
tumore maligno in età pediatrica ha rilevato che 309
non riferivano sequele.
 Oltre 80% dei casi trattati per leucemia, linfomi o
tumori addominali svolgevano una vita normale
senza sequele.
 Le mete scolastiche erano state raggiunte con
maggiore frequenza rispetto alla popolazione
generale piemontese e l’inserimento nel mondo del
lavoro era adeguato fatta eccezione per i pazienti
trattati per tumori cerebrali o con sequele.
 Alla luce dei risultati ottenuti, si è estesa la ricerca
ai soggetti direttamente interessati integrando le
loro osservazioni con quelle del medico.
 La motivazione della raccolta di dati sia dai medici
sia dai soggetti, è basata dal fatto che la
valutazione della qualità di vita presenta aspetti
multiformi e implica elementi soggettivi (aspetti
psicologici) di cui i medici e i familiari stessi non
sono pienamente a conoscenza.
 Il coinvolgimento dei soli pazienti potrebbe essere
limitante perché questi potrebbero, per un
meccanismo di rifiuto, negare la presenza di effetti
tardivi (funzionalità fisica)
GRAZIE
a tutti voi per la pazienza
A Renata Colombo per
l’organizzazione
A ML Mosso, D Alessi, E Dama e
L Zuccolo per il supporto