Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti
con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.Toscana/Terme di Montecatini
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti con
artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.
Toscana/Terme di Montecatini
Rehabilitation medicine in thermal environnement in patients with
lower limbs degenerative arthropaties
P. Pasquetti1, F. Magnolfi1, V. Mangè1, L. Barni1
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
RIASSUNTO - L’artrosi è una condizione patologica degenerativa a carattere multifattoriale che
colpisce le articolazioni. La coxartrosi e la gonartrosi rappresentano le forme più frequenti ed invalidanti di degenerazione cartilaginea, evocano dolore, impaccio alla deambulazione ed alla motilità
locale e limitazioni nelle usuali attività della vita quotidiana. La fisioterapia ha dimostrato di essere
utile nella gestione del paziente con artrosi dell’arto inferiore. L’unione di una riabilitazione termale
è uno strumento in grado di influenzare il quadro sintomatologico e funzionale del paziente con artropatia degli arti inferiori. Obiettivo di questo studio è valutare se la fisioterapia tradizionale unita alla
riabilitazione in acqua termale possa portare miglioramenti nei sintomi, nella postura, nelle ADL e
nel benessere generale del paziente.
ABSTRACT – Arthrosis is a multifactorial and degenerative disease that affects joints. Osteoarthritis
of hip and knee are the most frequent and disabling shapes of cartilaginous degeneration, evokes pain,
embarassment to deambulation and local mouvement and it produces limitations to the normal daily
activities. Physiotherapy is useful in the menagement of patient with osteoarthrosis of lower limb. The
association with a thermal rehabilitation is an instrument that can influence the sintomatologic and
functional conditions of the patient with osteoarthrosis of lower limb. The aim of this study is evaluate
if traditional phisiotherapy associated to rehabilitation in thermal water could generate improvements
in sintoms, posture, in ADL and in general well-being of patient.
PAROLE CHIAVE – coxartrosi, gonartrosi, idrochinesiterapia, balneoterapia
KEY WORDS – osteoarthritis of hip, osteoarthritis of knee, idrokinesitherapy, balneotherapy
1
Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi FI, Medicina Riabilitativa – Direttore Dr .P.Pasquetti C.T.O.
1
Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti
con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.Toscana/Terme di Montecatini
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
Premessa
L’artrosi è una malattia caratterizzata da
processi degenerativi delle articolazioni, in cui
tutte le strutture che compongono l’articolazione subiscono alterazioni, causando progressive
deformazioni, limitazione dei movimenti e
dolore. Si possono identificare un’artrosi primitiva, generalmente multifattoriale (la più
diffusa) ed una secondaria, conseguente ad una
patologia primaria (1). L’artrosi (OA) è la più
comune malattia articolare, la sua prevalenza
è destinata a crescere a causa dell’incremento
della vita media della popolazione generale
e della frequenza dei fattori di rischio. Per
tali motivi l’OA ha un notevole impatto sulla società, in termini di spesa pubblica, ore
di lavoro e pensionamenti anticipati (2). La
diagnosi precoce dell’OA e delle condizioni
pre-artrosiche è ancora oggi scarsa, atteggiamento che sarebbe da rivedere nell’ottica di
poter applicare programmi di prevenzione e
di terapia razionale inefficaci però in casi di
artrosi avanzata.(3) Essendo come si è detto
in precedenza una patologia multifattoriale, il
trattamento è generalmente multidisciplinare,
impiegando trattamenti di tipo farmacologico
e non farmacologico, ed impegnando varie
figure professionali volte ad intervenire a
vari livelli sul paziente. Tra le varie forme di
trattamento applicabili vi è la cinesiterapia,
il cui scopo è mantenere il ROM articolare e
recuperare la forza, la resistenza, l’elasticità, la
coordinazione muscolare e soprattutto ottenere
il recupero funzionale. La cinesiterapia può
avvalersi dell’uso dell’acqua a fini terapeutici
prendendo il nome di idrocinesiterapia, che
sfrutta le proprietà fisiche (idrocinesiterapia
propriamente detta) e biochimiche (balneoterapia) o ambientali di facilitazione alla riabi-
2
litazione dell’acqua.(4) Questo studio si basa
sul progetto regionale “Percorso Preventivo e
Riabilitativo, in ambiente termale, in pazienti
con artropatie Arti Inferiori”, attivato nell’ambito della convenzione Azienda Ospedaliera
Universitaria Careggi e Terme di Montecatini, con delibera n°178 del 31 marzo 2010.
Nello studio ci siamo occupati di artropatie
a carico degli arti inferiori, in particolare di
artrosi dell’anca e del ginocchio. L’intervento
applicato nel corso dello studio unisce ad un
protocollo di esercizi riabilitativi per artrosi,
un intervento riabilitativo in acqua termale e si
pone come obiettivo quello del miglioramento
delle condizioni di benessere e mobilità dei
soggetti con artropatia degli arti inferiori.
Materiali e metodi
Per lo studio sono stati presi in considerazione i pazienti con disturbi algici reumatologici
degli arti inferiori. Il reclutamento dei pazienti
avviene da settembre 2013 ed è tutt’ora in
corso, tramite prima visita presso le Terme
di Montecatine Nuove Redi o presso l’AOU
Careggi nel reparto del CTO.
Criteri di esclusione
– Traumi recenti
– Neoplasie
– Disturbi neurologici sensitivo-motori
– Dismetabolismi
– VAS > 9
– Rinuncia del paziente
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad un
medesimo iter diagnostico che comprende:
– Anamnesi, esame obiettivo completo e
revisione degli esami strumentali precedentemente eseguiti.
Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti
con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.Toscana/Terme di Montecatini
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
– Valutazione della sintomatologia dolorosa
tramite scala analogica visiva (VAS) a riposo ed in movimento (5)
– Valutazione della funzionalità, del dolore
e della rigidità tramite scala di valutazione
WOMAC (6)
– Valutazione stabilometrica (Pedana Stabilo
Six New), di cui i parametri valutati nel
nostro studio sono stati: spostamenti del
CoP sui piani sagittale e frontale1, distanza
del gomitolo2, velocità complessiva3, sway
area4
I pazienti sono stati così divisi in gruppi
di massimo 10 persone con assegnazione
casuale, per questi primi risultati sono stati
valutati i primi 4 gruppi per un totale di 26
pazienti. I gruppi hanno eseguito un trattamento fisioterapico così suddiviso: 30 min
di esercizi per gli arti inferiori a secco e 30
min in acqua termale. Le sedute sono state
eseguite con frequenza bisettimanale per un
totale di 10 sedute. Le acque termali dove è
avvenuta la balneoterapia sono costituite da
acqua salso-solfato-alcalina (della sorgente
Leopoldina delle terme di Montecatini) ad
una temperature di 32°-34°.
I pazienti sono stati valutati in prima visita
(T0) ed alla fine del trattamento (T1); è previsto un follow up a 3 mesi. L’analisi statistica
è stata eseguita con software SPSS 13.0, le caratteristiche del campione sono state analizzate
tramite statistica descrittiva. È stato effettuato
un test di normalità di Kolmogorov-smirnov,
che ha indicato che la maggior parte delle distribuzioni è assimilabile alla normale. È stato
poi eseguito un t test per campioni appaiati per
l’analisi dei risultati (Tabella 1).
CoP, centro di pressione; spostamenti del CoP su piano sagittale e frontale. Normalmente 15-25mm sul piano
sagittale e 5-15mm su quello frontale.
2
Indice della lunghezza totale della traiettoria del centro di pressione espressa in mm. È considerato un indicatore
del dispendio energetico.
3
È la lunghezza del gomitolo diviso il tempo d’esecuzione, è un indicatore del dispendio energetico. In condizioni
normali la velocità complessiva dovrebbe essere compresa tra 5 e 12 mm/s.
4
Area espressa in mm2 che con il 95% della probabilità contiene il centro di punti di oscillazione. È un indice del
tono globale della muscolatura in tutte le direzioni dello spazio.
1
3
Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti
con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.Toscana/Terme di Montecatini
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
Tabella 1
Risultati
Sono stati individuati 40 soggetti,di questi, 14 sono stati esclusi: 5 avevano VAS>9
e 9 soggetti hanno rinunciato al trattamento.
Sono stati inclusi nello studio 26 soggetti: 18
femmine e 8 maschi. Di questi 6 soggetti si
presentavano con protesi totale del ginocchio,
15 con gonartrosi, 4 con coxartrosi e 1 con
poliartrosi. A T0 i pazienti si presentavano
con una VAS a riposo media di 3,46 (DS:
2,064), VAS al movimento media di 4,46 (DS:
2,200), una WOMAC media di 37,58 (DS:
13,659) una WOMAC dolore media di 7,58
(DS: 3,113), una WOMAC rigidità media di
4,23 (DS: 2,065) ed una WOMAC funzionalità media di 25,85 (DS: 9,882). I confronti
4
tra T0 e T1 indicano differenze significative
per le scale cliniche (P<0,05) ma non per i
valori posturometrici (Tab. 1); si è notato che
sia a T0 che a T1 il valore della sway area era
superiore alla media, seppur con riduzione del
valore in T1; ciò sta ad indicare un’ipotonicità
globale. Si notano miglioramenti significativi nella VAS a riposo (0,001), nella VAS al
movimento (0,008), nella WOMAC sia per il
dolore, sia per la rigidità che la funzionalità
(0,000).
Discussione e conclusioni
Negli ultimi decenni, molti studi hanno valutato l’efficacia della balneoterapia
Medicina riabiliativa in ambiente termale in pazienti
con artropatie degenerative degli arti inferiori: Progetto Reg.Toscana/Terme di Montecatini
Clin. Term. 61 (1-2):1-5, 2014
principalmente nel trattamento dei disordini
muscolo-scheletrici (7, 8).
Gli effetti della balneoterapia sono parzialmente attribuibili al comportamento dell’acqua
ed alle sue caratteristiche fisiche di base così
come agli effetti delle sostanze disciolte in
acqua. Molti sono gli studi che si possono
trovare in letteratura comprovanti l’efficacia
della balneoterapia. Nel nostro studio oltre la
balneoterapia i pazienti eseguivano un protocollo di esercizi. L’esercizio è una componente
chiave nella gestione dei sintomi dell’OA di
diversa intensità (9). Con la combinazione di
balneoterapia ed esercizi abbiamo osservato
un miglioramento significativo del dolore,
misurato con scala VAS a riposo (P=0,001)
con una media di miglioramento di 1,846 punti
sulla scala e VAS in movimento (p=0,008) con
una media di miglioramento di 1,308 punti
sulla scala. Anche funzionalità e rigidità risultano sensibilmente migliorate; queste sono
state valutate con la scala WOMAC e si nota
un miglioramento nella parte della rigidità
(P=0,000) con valore medio di 1,423 punti e
un miglioramento della funzionalità (P= 0,000)
con valore medio di 8,385. Nel complesso, la
WOMAC riporta un miglioramento medio di
12,308 (P= 0,000). Non si riportano miglioramenti statisticamente significativi nei parametri della stabilometria, tuttavia è da tener
presente che lo studio è ancora in corso.
In estrema sintesi si evidenzia l’efficacia del
trattamento termale (piscina) associato ad un
programma di esercizio terapeutico finalizzato
all’igiene posturale, al controllo del dolore
(vedi VAS), al recupero funzionale /autonomia
(Vedi WOMAC) del paziente. Ulteriori studi
clinici confermeranno questi dati.
Bibliografia
1. www.treccani.it/enciclopedia/artrosi
2. Cimmino M.A. et al. Caratteristiche del
dolore in pazienti italiani con artrosi: risultati
preliminari dello studi MI. D. A. (Misurazione
del dolore dell’artrosi); Reumatismo 2004
56(4):253-61
3. http://www.osteoartrosi.eu/paz_quadro.php
4. Zhang W, et al. OARSI reccomendations for
the menagement of hip and knee osteoathritis,
part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and cartilage,
2008; 16:137-62
5. Paul-Dauphin A, et al. Bias and precision
in visual analogue scales: a randomize controlled trial. Am J Epidem 1999; 1117-27
6. Salaffi f, et al. Reliability and validity of
the Western Ontario and McMaster University
(WOMAC) Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of knee. Osteorthtritis
and cartilage, 2003; 551-60
7. Sukenik S. et al. The role of spa therapy in
various rheumatic diseases. Rhematic disease
clinics of North America, 1999; 25:883-97
8. Kamioka H, et al. Effectivness of aquatic
exercise and balneoterapy: a summary of of
systematic reviews based on randomized controlled trials of water immersion therapies. J
Epidemiol 2010; 20:2-12
9. Bennel K. et al. A reviws of the clinical
evidence for exercice in osteoarthritis of the
hip and knee. Journal of science and medicine
in sport, 2011; 14: S53-S58
5