BIOLOGICI NELLE
MALATTIE REUMATICHE
Belluno, 25 maggio 2013
Chiara Grava
UO di Medicina-O.C. di
Belluno
ARTRITE REUMATOIDE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
Rapidità di azione
Efficacia nel ridurre i segni/sintomi
Miglioramento della capacità funzionale
Inibizione della progressione radiografica
RAPIDITA' DI AZIONE
miglioramento dopo 1-12 settimane
EFFICACIA
Gli anti-TNF in associazione a MTX hanno efficacia sovrapponibile
Non studi di confronto diretto tra anti-TNF
(1)Maini R Lancet 1999; (2) Weinblatt ME NEJM 1999; (3) Weinblatt ME Arthritis Rheum 2003;
(4) Keystone EC Ann Rheum Dis 2009; (5) Keystone E Arthritis Rheum 2008
EFFICACIA
RITUXIMAB
Efficace nei pazienti non responders a MTX
Efficace nei pazienti non responders a 1 o più anti-TNF
ANAKINRA
Una meta analisi evidenzia che è meno efficace degli anti-TNF
Emery P Arthritis Rheum 2006; Cohen S Arthritis Rheum 2006; Keystone EC Arthritis Rheum 2005;
Higashida J JRheumatol 2005; Singh JA Can Med Assoc J 2009
EFFICACIA
STUDI DI CONFRONTO:
abatacept / adalimumab (+mtx)
ACR 20: 64% pz con abatace
63% pz con adalimumab
Weinblatt ME Arthritis Rheum 2013
EFFICACIA
STUDI DI CONFRONTO:
tocilizumab / adalimumab
in monoterapia
Gabay C The Lancet 2013
ARTRITE PSORIASICA
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
EFFICACIA NELL'ARTRITE PSORIASICA
Mease PJ Lancet 2000; Antoni CE Arthritis Rheum 2005; mease PJ Arthritis Rheum 2005;
Kavanaugh Arthritis Rheum 2009
SPONDILITE ANCHILOSANTE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
EFFICACIA NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE
Remissione in oltre il 50% dei pazienti
con sacroileite documentata alla RMN
e con durata di malattia inferiore ai 3 anni
Stabile e duratura efficacia degli anti-TNF
Miglioramento significativo della infiammazione spinale
documentata con la RMN
Barkham M Arthritis Rheum 2009; Van der Heijde D Ann Rheum Dis 2009; Braun J Ann Rheum Dis 2008;
Braun J Arthritis Rheum 2006
“RIVOLUZIONE COPERNICANA”
Diagnosi precoce di artrite
Treat to Target: bassa attività/remissione
Tight control: ogni 3 mesi
Smolen EULAR 2010
CRITERI CLASSIFICATIVI DELL'ARTRITE REUMATOIDE
ACR 1987
1.Rigidità mattutina di almeno un’ora
2.Tumefazione di 3 o più articolazioni osservata da un medico
3.Tumefazione delle IFP, MCF e dei polsi
4.Tumefazione simmetrica
per almeno 6 settimane
Positività del fattore reumatoide
Noduli reumatoidi
Erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare mani/polsi
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.
almeno 4 dei 7 criteri
elencati
CRITERI CLASSIFICATIVI PER L'ARTRITE REUMATOIDE
ACR/EULAR 2010
ARTRITE AD ALMENO 1
ARTICOLAZIONE.
ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI
≥
6/10
Aletaha D ET AL. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569-81
TREAT TO TARGET
Remissione di malattia: DAS 28 < 2.6
Bassa attività di malattia: DAS 28 < 3.2
DAS 28
DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28*
√(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
DAS 28
DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28*
√(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
TIGHT CONTROL
Controlli ravvicinati (1- 3 mesi) modificando la terapia
aumentano la probabilità di remissione e ritardano la
progressione radiografica
ARTRITE REUMATOIDE
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
Diagnosi definita
Insufficiente risposta a methotressato a dosaggio
massimo tollerato (sino a 20 mg/week) per almeno 3
mesi
o ad altri DMARDS convenzionali
FR, anti-CCP, VES↑,
Elevata attività di malattia o
Moderata attività con fattori prognostici sfavorevoli
PCR↑, almeno
Nuove erosioni ossee nonostante bassa attività di
un'articolazione
malattia
tumefatta, sinovite al
Doppler, erosioni
ossee
Caporali R Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s7- s14.
ARTRITE PSORIASICA
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
Salvarani C Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s28- s41.
SPONDILITE ANCHILOSANTE
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
RACCOMANDAZIONI
ASAS/EULAR
Diagnosi di Spondilite anchilosante (criteri NY modificati) o di
Spondiloartrite assiale (criteri ASAS)
Elevata e persistente attività di malattia nonostante terapia
convenzionale
Non obbligatorio l'uso del DMARD prima o in associazione all'antiTNF
Non sono indicati farmaci biologici diversi dagli anti-TNF
BASDAI ≥ 40 e VAS dolore ≥ 40 in
almeno 2 occasioni nelle ultime 4
settimane senza modifica della terapia
in corso
Braun J Ann Rheum Dis 2011
Van Der Heijde D Ann Rheum Dis 2011
SPONDILOARTRITE ASSIALE
SPONDILOARTRITE ASSIALE
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione
Tumori(?)
Tossicità
COSTI
1 mese di trattamento può costare
sino a 100 volte
1 anno di terapia con
methotrexate/idrossiclorochina
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
10- 35.8%
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione
Tumori(?)
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Tossicità
Anti-TNF: tasso di sopravvivenza <50% dopo 4 anni
Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione
Etanercept >adalimumab> infliximab
Tumori(?)
Forse più elevato per abatacept tocilizumab
(nell'artrite reumatoide)
Iannone F J Rheumatol 2012
Genovese MC J Rheumatol 2013
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione
Tumori(?)
Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione
Tumori(?)
Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI
Costi
Bassa percentuale di remissione
Inefficacia/Perdita di efficacia
Reazioni infusionali/nel sito di iniezione
Tumori(?)
Tossicità
Induzione di autoimmunità
Malattie neurologiche
Scompenso cardiaco III- IV
Alterazioni enzimi epatici/ematologiche
Infezioni
INFEZIONI
BATTERICHE
aumentato rischio infezioni severe rispetto a DMARDS
(infliximab, adalimumab, abatacept, rituximab)
Sedi: apparato respiratorio, urinario, cute.
MICOBATTERICHE
Infezione tubercolare attiva miliare o extrapolmonare
Da micobatteri non tubercolari (50% M. avium)
Rischio maggiore nei primi mesi (riattivazione di TBC latente)
Rischio maggiore con infliximab e adalimumab rispetto a etanercept.
No dati su rituximab abatacept anakinra.
La profilassi riduce in modo significativo il rischio di contrarre l'infezione.
OPPORTUNISTICHE
Batteri intracellulari (listeriosi, legionellosi)
Fungine (coccidiomicosi, candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)
INFEZIONI
VIRALI
Non è aumentato il rischio infezioni virali da EBV o CMV.
HZV: rischio moderatamente aumentato (anticorpi anti-TNF)
Non è nota sicurezza di anti-TNF nei pazienti con infezione da
HIV
No riattivazioni di epatite HCV correlata in studi osservazionali di
breve durata con anti-TNF
Riattivazione di epatite C con rituximab
Riattivazione di epatite B anche fatale (anticorpi anti-TNF,
rituximab)
Non dati con abatacept anakinra
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
NELLA TERAPIA CON BIOLOGICI
Individuare i pazienti con artrite da
indirizzare allo specialista
Non dare false aspettative sui biologici
Monitorare gli effetti collaterali
Ringraziamenti:
Dott. Boaretto M
Dott. Vincenzi V e Prof. Tremolada F
Prof. Punzi L Prof.ssa Ruffatti A Dott. Botsios C
DH Medicina Belluno