a.l.e.
Le nuove sfide organizzative e gestionali
in ambito nefrologico: Make or buy
Gianni Conti
A.O. San Gerardo di Monza
Udine, 4 febbraio 2006
1
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
A.O. SAN GERARDO di Monza
www.hsgerardo.org

4 Ospedali, 4 Poliambulatori, 14 Strutture
residenziali e semir.

Posti letto: 941 + 141 D.H.

Personale: 3.441

Bilancio (2005): € 283 mil

Facoltà Medicina Milano-Bicocca

Contesto ambientale di fortissima concorrenza:
 Pubblico – Privato,
 Privato – Privato,
 PUBBLICO – PUBBLICO.
2
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Nefrologia-Dialisi all’A.O. San
Gerardo di Monza

Nefrologia-Dialisi P.O. San Gerardo Monza
 Personale:
n. 10 medici + n. 40 infer.
 Beni e servizi:
€ 2.100.000
 Dializzati:
n. 110 + n. 20 domiciliari
 Reni artificiali:
n. 20
Università Milano Bicocca (+ 3 medici)

3
Nefrologia-Dialisi P.O. Bassini Cinisello B.
 Personale:
n. 8 medici + n. 37 infer.
 Beni e servizi:
€ 1.500.000
 Dializzati:
n. 74 + n. 35 domiciliari
 Reni artificiali:
n. 18
Convenzione Ist. Farmaceutico Università Milano:
Centro di ricerca.
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
a.l.e.
Schema
1.
2.
3.
4.
4
Quadro di riferimento
Make or buy
Una logica di processo
Conclusioni
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
a.l.e.
1. QUADRO DI RIFERIMENTO
5
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Domanda di salute

Diritto a salute percepito come credito nei confronti della
società: ogni tentativo di limitarlo visto come regressione
sociale.

Evoluzione demografica:
 aumento età media popolazione (numero limitato di figli,
progresso medicina, aumento tenore di vita);
 malattie dell’invecchiamento: cure sempre più costose.
6

Patologie sempre più gravi con aspettativa d’esito favorevole:
CURARE NON GUARIRE.

Implicazioni sociali, etiche, economiche.
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OSPEDALE = AZIENDA

combinazione fattori di produzione per produrre servizi,

quadro di concorrenza,

autonomia gestionale e imprenditoriale,

“Management” d’impresa,

relazione Cliente/Fornitore,

partecipazione medico a responsabilità gestionale.
OSPEDALE  AZIENDA

mercato NON classico:
 malato non decide malattia,
 non sempre sceglie tipo o luogo di cura,

obblighi di Servizio Pubblico,

standards
produzione
medica
definiti
all’esterno (ambiente scientifico, Università,…),

vincoli normativi:
 Accreditamento,
 pubblico impiego,
7
 appalti pubblici…
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Essere in dialisi




Condizione che accompagna il paziente sovente
per tutta la vita.
Dipendenza dalla macchina e dall’ospedale.
Problematiche che riguardano ritmi e scelte di
vita, relazioni interpersonali, dieta, gestione della
sessualità.
Vivere una vita “normale”:
 atteggiamenti
di rinuncia, insofferenza,
rabbia, preoccupazione e frustrazione,
 che aumentano obiettive difficoltà dell'essere
in dialisi e
 diventano un ulteriore ostacolo a possibilità
di affrontare positivamente sia
quotidiana, sia la malattia e la cura.
8
la
vita
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
40 MILA ITALIANI DIALIZZATI
Raddoppiati in 15 anni - Ogni anno > 8 mila nuovi casi
• Costi economici e sociali elevati,
anche per famiglie dei malati.
• Sopravvivenza maggioranza malati
legata a trattamenti sostitutivi della
funzione renale:
• trapianto ancora riservato a pochi,
data penuria di organi.
9
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
a.l.e.
2. MAKE OR BUY
10
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Evoluzione organizzativa e gestionale in
ambito nefrologico in Italia - 1964
 Entra nella pratica clinica la terapia dialitica sostitutiva della funzione renale.
 Duplice intento del nefrologo:
1. alleviare sintomatologia e consentire sopravvivenza a lungo termine,
2. porre il paziente nelle migliori condizioni metaboliche per un eventuale
trapianto.
 Seduta dialitica 8 h. 2 volte settimana.
 Approvvigionamenti:
 limitate necessità = limitato dispendio di risorse,
 centri dotati di 2/3 max apparecchiature per dialisi,
 acquisti secondo necessità del momento.
11
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1970: introduzione della fistola artero
venosa interna di Cimino – Brescia
 Funzione venosa teoricamente illimitata,
 3 sedute a settimana della durata di 4 ore,
 possibile raddoppiare o quadruplicare trattamento pazienti in costante aumento.
 Approvvigionamenti (per tutti gli anni ’80):
 Acquisti fatti in base a valutazione scorte,
 senza visione globale di tutte le necessità che un programma di dialisi
comportava.
 nessuna percezione che il corretto acquisto poteva garantire:
• un soddisfacente rifornimento,
• ma anche migliori sicurezza e condizioni di vita di paziente e personale.
12
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Anni ‘90
 Riflessione su problematiche organizzative per acquisto
materiale per dialisi,
 facilitata da ingresso del privato convenzionato che, con un
ottica diversa dal pubblico, ricerca
 un vantaggio tecnologico legato al miglioramento delle
apparecchiature,
 ma anche un abbattimento di alcuni costi in passato
considerati in capitoli diversi di spesa.
13
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
OGGI
Nessun senso acquistare, con procedure distinte:
 apparecchiature (apparecchiature emodialisi, letti bilancia, HW,…),
 beni e servizi collaterali:
 Filtri, linee arterovenose, aghi fistola, cateteri venosi centrali,…
 SW dedicati - cartelle cliniche informatizzate, trasmissione dati
in tempo reale dall’apparecchio a centrale di comando,…
 Necessaria valutazione con tutte le figure coinvolte per:
 Individuare reali necessità,
 migliorare efficacia, efficienza, sicurezza ed economicità,
 valutare impatto su organizzazione.
14
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Il concetto di “costo” di un bene

Da valutarsi nel suo insieme:
 Gestione acquisto (gara, ordini, fatture, note accredito,...)
 Trasporto (modi e tempi);
 Stoccaggio (magazzino, scorte,...);

 Distribuzione;
 Modalità di utilizzo utente finale;
 Impatto su organizzazione.

15
Non sempre il prezzo costituisce elemento più significativo,
anche da punto di vista economico.
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Il concetto di costo:
una visione più “profonda”
(Stefano Baraldi)
COSTO DI
ACQUISTO
Resi Accettazione Obsolescenza Amministrazione
Trasporto
Stoccaggio
Movimentazione
On. finanziari
Tempi
Qualità
Innovazione
tecnologica
16
Risultati
Innovazione
gestionale
COSTI TOTALI DI
POSSESSO E
UTILIZZO
PERFORMANCE
ATTUALI
PERFORMANCE
POTENZIALI
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Razionalità strutturale, organizzativa e clinica.

Metodiche innovative =
 Impatto clinico,
 ma anche innovazione processo.

Concorrenza pubblico – privato:
 efficacia cure,
 qualità cessione prodotto,
 condizioni di lavoro,
 razionale utilizzo risorse.
17
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
RIPENSAMENTO STRATEGICO DELLA STRUTTURA
18

Obbligo per aziende di rivedere la propria configurazione;

prodotto sempre più servizio;

servizio sempre più integrato;

molte funzioni interne possono essere fatte meglio da altri;

nuove opportunità.
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Acquistare un servizio (outsourcing)

Affidare a fornitore esterno, in parte o totalmente, servizi
attualmente direttamente gestiti.
 Far fare agli altri ciò che fanno meglio di noi,
 Per
liberare
istituzionale.
19
risorse
per
sviluppo
vera
attività
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
3. UNA
LOGICA DI
PROCESSO


20
Processi interconnessi:
 clinici,
 logistici,
 amministrativi e contabili.
Catena approvvigionamento: complesso di
relazioni interne ed esterne (utenti, enti
istituzionali, fornitori).
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Catena Approvvigionamenti Integrata
(fornitore/ospedale) = strumento strategico per funzionamento A.S.
Scenario competitivo richiede efficacia ed efficienza

Tutte le aziende inserite nella catena sostengono costi che
concorrono a prezzo di cessione.

Sopravvivenza delle A.S. nel sistema condizionata da
competitività di tutti i protagonisti della catena in cui sono inserite.
 Azienda "perfetta”, ma collocata in una catena a basso valore
aggiunto e con fornitori poco capaci = insuccesso,
 azienda collocata nella catena giusta con fornitori "capaci” =
successo.
21
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Rapporto con le Imprese

Rafforzamento integrazione con fornitori: Fornitore coinvolto
in rischi e opportunità potenziali del cliente.

Forte integrazione fra prodotto/servizio e processo
 Buona parte delle tecnologie di un prodotto e delle
competenze di un servizio appartengono ai fornitori.
 Necessario coinvolgerli nello sviluppo del progetto e/o
nell’utilizzo.
 Implicazioni strategiche e operative: definizione di nuove
regole di collaborazione.
22
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Direttiva 2004/18/CE del 31 marzo 2004




23
T.U. per appalti di lavori, servizi e beni.
Coordinamento regole nazionali.
Presa d’atto di:
 evoluzione mercato,
 nuovo contesto tecnologico.
Rilevanti novità con forte impatto a livello
 strategico,
 organizzativo,
 tecnologico,
 contrattuale.
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Strumenti normativi

c) “Dialogo competitivo“
 Cui qualsiasi operatore economico può chiedere di partecipare,
 nel caso in cui la P.A. non sia in grado di

definire i mezzi tecnici per soddisfare necessità e/o obiettivi, o

specificare impostazione giuridica e/o finanziaria del progetto
 dialogo con i candidati ammessi a tale procedura per elaborare una o più
soluzioni che soddisfino necessità.

Dialogo tecnico
 Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di aggiudicazione di un
appalto, di sollecitare o accettare consulenze che possono essere
utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri a condizioni che tali
consulenze non abbiano l’effetto di ostacolare la concorrenza.
24
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Dialogo tecnico
25

(8° considerando) Strumento diverso dal dialogo
competitivo.

Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di
aggiudicazione di un appalto, di sollecitare o
accettare consulenze che possono essere
utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri
a condizioni che tali consulenze non abbiano
l’effetto di ostacolare la concorrenza.
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S.S.R.
lombardo
15 ASL (Soggetto pagatore)
•
Pagamento a prestazione +
funzioni non tariffabili
•
Tetti per prestazioni
•
Abbattimenti tariffari in caso
di esubero
24.000 Km2
9,3 milioni abitanti
Spesa sanitaria 2005:
~ € 14,5 mld
OFFERTA PUBBLICA
29 Aziende Ospedaliere
5 IRCCS pubblici
~ 29.000 letti
OFFERTA PRIVATA
sempre più aggregata
52 Cliniche accreditate
26
REGIONE
13 IRCCS privati
Graduale distinzione tra:
~ 8.000 letti

Regione = governo del sistema socio-sanitario
30% valorizzazione DRG

Regione proprietaria rete pubblica
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Leggi Regione Lombardia –
Disciplina attività contrattuale

L.R. 14/1997: “…, è consentito provvedere direttamente, nei casi di necessità ed urgenza
e secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi non previsti negli atti di
programmazione di cui al comma 5 del successivo art. 4 fino ad un importo massimo di 20
mil. netto IVA, e sino a 100 mil. netto IVA per le forniture dei servizi del settore sanità”.

L.R. 15/1999: “Gli enti del settore sanità … possono, in via ordinaria, acquisire
direttamente beni e servizi per importi non superiori a 200.000 ECU al netto di IVA”.

L.R. 3/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di
beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte) ed entro il
limite di valore di cui al comma 3 (€ 50.000)”.

L.R. 27/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di
beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte < € 50.000
e 5 < € 130.000) ed entro il limite di cui al comma 3”.

L.R. 6/2005: “… i contratti di fornitura di beni e servizi di importo inferiore a soglia
comunitaria sono negoziati secondo le norme di diritto privato…”.
27
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
GARE ASSOCIATE
28

Gara “centrale”, gestita e programmata da
Regione e destinata a tutto il sistema (stile
CONSIP).

Gara aggregata, coordinata e impostata da RL e
attuata da un’azienda capofila.

Gara aziendale
successive.

Gara associata di un gruppo d’aziende,
promossa da gruppi d’aziende eventualmente
coordinata da RL e allargabile.

Varie combinazioni tra questi modelli.
aperta
ad
adesioni
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
a.l.e.
4. CONCLUSIONI
29
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
Make or buy: punti fermi
30
1.
Avere chiari gli obiettivi (clinici, organizzativi, di sicurezza,
economici).
2.
Mantenere salda la padronanza dei processi,
3.
controllare rigorosamente i processi di organizzazione e
integrazione,
4.
monitorare costantemente risultati e costi operativi,
5.
non pensare di eliminare i problemi operativi solo con
outsourcing.
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006
a.l.e.
Grazie per
l’attenzione
[email protected]
31
G. Conti – Udine, 4 febbraio 2006