•
•
•
•
sia spontanee che non, sono pressoché
sempre transitorie, anche se la guarigione può
richiedere un certo periodo (2 settimane/ 3
mesi).
Paraplegia - ossia paralisi degli arti inferiori associata o meno a disturbi di sensibilità e
disfunzioni
rettali
o
vescicali
per
compressione midollare dovuta a ematoma:
in assenza di turbe della coagulazione
(spontanee e non riconosciute o provocate da
somministrazione di farmaci), questa è
un’evenienza
molto
rara
anche
nella
popolazione generale (1:200.000 peridurali)
ma, in ostetricia, addirittura ancora meno
frequente (1:506.000). Diagnosticabile tramite
risonanza magnetica, è trattabile con
decompressione chirurgica e, in ostetricia, ha
prognosi migliore che nella popolazione
generale. Va ricordato comunque che in
ostetricia esiste anche l’ematoma spinale
spontaneo, legato allo sforzo del parto da
parte della donna. Manifestazioni simili
possono essere dovute a disturbi di
perfusione del midollo (sindrome dell’arteria
spinale
anteriore)
rarissimi
(frequenza
1:506.000 anestesie peridurali in ostetricia) e
che comunque possono comparire anche in
partorienti che non hanno effettuato la
peridurale. Inoltre, anche in assenza di
analgesia, in caso di parto complicato e
prolungato, il 15% delle gravide è predisposto
(per
caratteristiche
anatomiche,
non
riconoscibili in anticipo) a lesioni ischemiche
della parte terminale del midollo spinale (per
compressione dei vasi pelvici da parte della
testa fetale nel canale del parto).
Ematoma subdurale endocranico, in caso di
cefalea da deliquorazione non trattata
adeguatamente (ossia, nei casi che non
rispondano alla terapia medica tradizionale,
tramite iniezione nello spazio peridurale - in VII
giornata - di una piccola quantità di sangue del
paziente, per formare una ‘toppa peridurale’);
tale complicanza, rarissima (1:506.000 punture
lombari), può risolversi completamente con
decompressione chirurgica. In caso di cefalea
da deliquorazione, il patch peridurale aiuta
anche a prevenire la possibile cronicizzazione
di eventuali paralisi a carico dei nervi cranici
(più rare in ostetricia; frequenza: 1:100.000
peridurali, che nella popolazione generale:
1:27.000 peridurali).
Ascesso peridurale (frequenza: 1:506.000) o
infezioni delle meningi (frequenza: 1:15.000
subaracnoidee e 1:100.000-681.000 peridurali).
L’ascesso peridurale può essere prevenuto con
appositi filtri antibatterici ed evitando di
realizzare la peridurale a partorienti con
infezioni in atto e il trattamento può richiedere
un intervento chirurgico (laminectomia), con
buona ripresa. In ostetricia esiste anche
l’ascesso
peridurale
spontaneo,
per
diminuzione delle difese immunitarie della
donna. La meningite risponde bene alla terapia
antibiotica.
Reazione
infiammatoria
delle
meningi
(aracnoidite adesiva), oggi rarissima (in
ostetricia, nessun caso in 1:506.000 peridurali),
in genere evitabile scegliendo con il massimo
scrupolo le sostanze da somministrare per via
spinale.
Controindicazioni all’analgesia
peridurale e subaracnoidea
L’analgesia peridurale o subaracnoidea durante il
travaglio è controindicata nei seguenti casi:
•
•
•
•
infezione della pelle nel punto in cui andrebbe praticata
la puntura peridurale o subaracnoidea;
terapie anticoagulanti o malattie della coagulazione
del sangue che facciano sanguinare facilmente la donna
(in tal caso la formazione di una raccolta di sangue
potrebbe comprimere il midollo spinale);
gravi alterazioni del sistema cardiocircolatorio;
problemi ostetrici nella conduzione del travaglio.
Analgesia per via subaracnoidea
Se una partoriente arriva in ospedale a travaglio
avanzato, (dilatazione della cervice uterina superiore a
6-7 cm), l’analgesia peridurale potrebbe non essere
sufficientemente rapida per coprire il dolore del parto. In
questo caso, per alleviare il dolore nella restante parte
del travaglio e del parto, se la donna lo richiede, è
possibile
ugualmente
realizzare
l’analgesia
ricorrendo a una tecnica diversa, l’analgesia
subaracnoidea: questa si realizza tramite una puntura,
praticata sempre nella parte bassa della schiena (tra il
secondo e il quarto spazio intervertebrale lombare) con
un ago molto sottile e la cui punta è stata studiata
appositamente per non provocare traumi. Il sollievo del
dolore è immediato e completo e dura circa 2-3 ore,
più che sufficienti per l’espletamento del parto.
S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica
S.C. Ostetricia e Ginecologia
S.C. Pediatria e Neonatologia
Controllo del dolore
e parto per via vaginale:
informazioni per le gestanti
In caso di parto cesareo
Può succedere che la donna, che ha iniziato il travaglio
con l’analgesia peridurale, per vari motivi non riesca a
partorire per via vaginale e necessiti di un parto
cesareo.
È possibile in questo caso utilizzare il catetere
peridurale e trasformare l’analgesia in anestesia
peridurale, semplicemente somministrando un volume
e una concentrazione più alta di anestetico locale,
ottenendo così un livello di anestesia sufficiente
all’intervento chirurgico; ciò consente alla donna di
realizzare il cosiddetto ‘cesareo dolce’, cioè di
rimanere cosciente e vivere fino in fondo, insieme
al futuro papà, l’emozione del primo istante di vita
del bambino, come durante un parto vaginale. Rispetto
al cesareo in anestesia generale (oltretutto più rischioso
per la mamma e il bambino), questo tipo di cesareo ha
effetti positivi sull’allattamento al seno. Inoltre
attraverso il catetere peridurale nelle prime 24 ore dopo
l’intervento è possibile somministrare farmaci che
tolgono il dolore. Solo in casi particolari (urgenze
materne o fetali), per realizzare il parto cesareo è
necessario ricorrere all’anestesia subaracnoidea (che
consente anch’essa alla donna di rimanere cosciente
durante la nascita del bambino) o, addirittura, in casi
rarissimi, all’anestesia generale
Per saperne di più …
La gestante può partecipare, insieme al futuro papà,
alla Conferenza mensile
Per tutte le donne che pensano di partorire nella
nostra azienda, in particolare per quelle che pensano
di usufruire dell’analgesia o per cui è programmato
un parto cesareo, è prevista anche una visita
anestesiologica preparto, da effettuarsi attorno alla 36a
settimana di gestazione. La futura mamma deve portare
tutta la documentazione clinica sul suo stato di
salute (esami fatti prima e durante la gravidanza),
nonché i risultati di alcuni esami appositamente fatti
fare per l’occasione su prescrizione del suo ginecologo.
ANESTESIA IN OSTETRICIA
Tel 019.8404350 ore 8.00-13.00
Il dolore del travaglio, legato alla dilatazione
dell’utero e alla discesa del bambino nel
canale del parto, può impedire ad alcune
donne di vivere con serenità l’esperienza,
lungamente attesa, della nascita del proprio
bambino.
In alcuni rari casi, inoltre, il dolore del parto
può accompagnarsi anche a effetti collaterali
dannosi per la madre e per il feto, quali
alterazioni
cardiache,
respiratorie
e
ormonali.
Il dolore del travaglio non viene percepito in
maniera uguale da tutte le donne: alcune
donne, con un travaglio totalmente
fisiologico, riescono a controllare l’ansia e la
paura legate al parto con il sostegno
emozionale da parte dell’ostetrica; per
altre donne, il dolore può essere controllato
efficacemente
tramite
tecniche
di
“dolci”
(massaggio
rilassamento
idroterapia, musicoterapia,);
per altre ancora, l’unico modo di alleviare il
dolore del parto per via vaginale è il ricorso
alle tecniche farmacologiche di analgesia
(analgesia peridurale).
Con qualsiasi mezzo venga ottenuto, il
controllo del dolore nel travaglio e nel
parto per via vaginale si propone di far
vivere alla mamma, nella massima
sicurezza, un’esperienza positiva durante
la nascita del proprio bambino.
L’intenzione è di garantire alle gravide che
partoriscono presso il nostro ospedale, la
massima sicurezza e disponibilità di tutte
le metodiche di controllo del dolore oggi
esistenti.
Caratteristiche del dolore da parto
Il travaglio può essere diviso in tre fasi: periodo
dilatativo, periodo espulsivo e periodo del
secondamento.
Il periodo dilatante è caratterizzato da un dolore
intermittente, che aumenta in coincidenza con le
contrazioni uterine e la progressiva distensione
della cervice uterina. È un dolore simile a quello
mestruale, che la donna avverte soprattutto attorno
all’ombelico e alla schiena, in corrispondenza della
parte lombare della colonna vertebrale.
PRIMO STADIO
Con la progressione del travaglio e l’approssimarsi
del periodo espulsivo, il dolore diventa più intenso
e localizzato: in questo stadio la donna lo avverte a
livello del bacino, della vagina e dell’ano. L’intensità
è ancora elevata ma la percezione soggettiva è
inferiore rispetto ai periodi precedenti: in questo
momento l’attenzione della donna è completamente
concentrata sulle spinte.
SECONDO STADIO
Una volta espletato il parto, nel periodo del
secondamento,
ossia
dell’espulsione
della
placenta, il dolore si riduce e scompare.
NASCITA
Quando eseguire l’analgesia peridurale?
Con un’adeguata preparazione, l’analgesia peridurale
può essere eseguita in qualsiasi donna che lo richieda
in cui non vi siano controindicazioni di tipo medico od
ostetrico e che abbia contrazioni uterine valide (2-3
contrazioni ogni 10 minuti, di durata maggiore di 50
secondi) e dilatazione della cervice uterina di
almeno 2-3 cm. Per l’avvio dell’analgesia durante il
travaglio un ruolo fondamentale è quello svolto
dall’ostetrica e dal ginecologo: sono infatti loro che
devono garantire l’espletamento del parto per via
vaginale
nelle
condizioni
particolari
create
dall’analgesia peridurale. Solo dopo che essi hanno
visitato la partoriente e posto l’indicazione
all’analgesia per il travaglio, l’anestesista posizionerà
rapidamente il catetere peridurale e inizierà la
somministrazione dei farmaci analgesici. L’effetto dei
farmaci inizia dopo pochi minuti con una sensazione di
formicolio e di calore agli arti inferiori. Quindi le
contrazioni cominciano ad apparire meno dolorose e,
dopo 15-20 minuti, vengono percepite solo come una
sensazione di pressione.
Dove viene fatta la puntura peridurale?
In genere, la puntura peridurale viene eseguita nella
parte bassa delle schiena (tra il secondo e il quarto
spazio intervertebrale), al di sotto dell’ultima parte del
midollo spinale (che termina a livello della prima
vertebra lombare), in modo da non rischiare di
danneggiarlo.
La puntura nella schiena non è dolorosa, in quanto
preceduta da un’anestesia locale che abolisce
completamente la sensibilità nel punto di introduzione
dell’ago.
L’ago serve per inserire un sottile catetere di plastica
che viene lasciato nello spazio peridurale per la
somministrazione dei farmaci, che verranno iniettati
dall’anestesista in base alla percezione del dolore da
parte della partoriente, alle sue condizioni generali e a
quelle del bambino e all’evoluzione del travaglio. La
presenza continua dell’anestesista a fianco della
partoriente garantisce la massima precisione di risultati
con effetti collaterali minimi e la minima interferenza
possibile con la fisiologia del travaglio e del parto.
Come esprimere il dolore percepito
Scopo dell’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale durante il travaglio non ha
tanto lo scopo di abolire la sensazione dolorosa,
quanto di controllarla, lasciando il più possibile
inalterate le altre sensazioni: quella tattile e quella
di spinta (premito), che sono invece necessarie per
il normale espletamento del parto. In pratica con
l’analgesia peridurale la donna avverte, nel primo
stadio del travaglio (dilatazione), una sensazione
(non dolorosa) di contrazione addominale e, nel
secondo stadio (espulsione), una sensazione (non
dolorosa) di pressione sul retto. Ciò è reso possibile
dall’impiego di farmaci particolari (ma di uso
comune in anestesia) che impediscono alle fibre
nervose del dolore, e solo a quelle, di trasmettere gli
impulsi dolorosi.
La
partoriente
descrive
all’anestesista il grado di dolore
che
prova
attraverso
uno
analogo
strumento
chiamato
visivo del dolore (in inglese,
Visual Analog Score, VAS). Si
tratta di un normale regolo: la
donna posiziona il cursore in
corrispondenza del valore che
esprime, a suo parere, l’intensità
del dolore percepito. L’anestesista
esprime il valore indicato dalla
donna in una scala da 1 a 100: il
dolore è considerato sotto controllo
quando il cursore viene posizionato
su valori inferiori al 20% mentre
l’anestesista interviene con farmaci
appropriati quando il dolore supera
il 30%.
Cosa aspettarsi dall’analgesia peridurale
Circa il 90% delle partorienti sottoposte all’analgesia
peridurale presenta netta riduzione del dolore,
che da insopportabile (VAS ≥60) passa a un
livello lieve (VAS<30). La riduzione avviene
rapidamente dopo la somministrazione di farmaci.
Nel resto delle donne, la riduzione del dolore può
essere minore, anche se ugualmente significativa.
La percezione di un dolore residuo sopportabile
(VAS= 30-60) può consentire alla donna di
percepire meglio l’evoluzione del proprio travaglio.
Cause di successo incompleto
dell’analgesia peridurale
In alcuni casi, nonostante la corretta esecuzione
tecnica, si ottiene un’analgesia insufficiente. Le
cause possono essere diverse:
1.
2.
3.
travaglio di parto di durata superiore a sei ore;
posizione occipitoposteriore della testa del
bambino (ossia rotazione sacrale della parte
presentata);
localizzazione non perfettamente centrale della
punta del catetere peridurale: pur essendo stato
inserito correttamene, questo ha assunto nello spazio
peridurale una posizione non favorevole alla corretta
diffusione dei farmaci iniettati.
Cosa può fare la donna durante il
travaglio in analgesia peridurale?
La donna sottoposta all’analgesia peridurale non è
obbligata a restare immobile a letto in attesa
della nascita del bambino: infatti il catetere
peridurale non limita la mobilità, perché viene
fissato alla schiena con un lungo cerotto e i farmaci
usati per controllare il dolore non tolgono alla donna
la forza muscolare. Se la donna, durante il travaglio,
sente che un atteggiamento attivo la aiuta ad
accelerare la dilatazione del collo uterino, può
perciò liberamente farlo, anche se sotto
analgesia peridurale. In pratica, dopo ogni
iniezione, la donna viene controllata attraverso
strumenti che valutano la pressione arteriosa e la
frequenza del battito cardiaco, nonché la
progressione del travaglio e il benessere del feto:
tali controlli durano 30 minuti. In seguito, se la
donna lo desidera, l’ostetrica, il ginecologo e
l’anestesista la incoraggiano ad alzarsi da letto e
a camminare liberamente in sala parto,
accompagnata dal marito. In fase espulsiva
l’analgesia peridurale consente alla donna di
assumere liberamente qualsiasi posizione sia
ritenuta opportuna per l’espletamento del parto
nelle
migliori
condizioni
possibili
(supina,
accovacciata o altre posizioni).
Analgesia nel travaglio di parto:
conseguenze sulla mamma e sul bambino
Oltre a ridurre il dolore della mamma, e quindi
evitare lo stress, l’analgesia garantisce il
benessere e l’ossigenazione del bambino. I
farmaci utilizzati, sia per le loro caratteristiche che
per i bassi dosaggi a cui vengono somministrati
oggi, non producono alcun effetto negativo sul
bambino.
In genere, l’esecuzione dell’analgesia peridurale
durante il travaglio non ha conseguenze per la
mamma. In una piccola percentuale di donne
manifestazioni
possono
tuttavia
comparire
collaterali spiacevoli e, soprattutto se la puntura
lombare è stata difficoltosa o l’anestesista ha
incontrato problemi tecnici, possono insorgere, nei
giorni successivi al parto, alcuni disturbi, che
possono essere adeguatamente trattati, o vere e
proprie complicanze, in genere rarissime. Nonostante
queste rare complicanze aggiuntive, la donna
preparata e trattata con l’analgesia nel parto è in
condizioni di maggiore sicurezza in caso di
emergenze ostetriche.
Effetti collaterali delle tecniche locoregionali
centrali di analgesia in ostetricia
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•
Nausea e/o prurito (25% delle partorienti, non legato a
manifestazioni allergiche).
Difficoltà di urinare spontaneamente, che può
richiedere l’uso di un catetere vescicale; va ricordato che
disturbi analoghi possono comparire, anche nel parto
vaginale senza analgesia.
Possibile transitoria riduzione dell’attività contrattile
uterina, con aumento del ricorso all’ossitocina (x2).
Possibile rallentamento del travaglio (soprattutto in
stadio espulsivo), spesso controbilanciato da fasi di
possibile accelerazione (stadio dilatante e in caso di
distocia cervicale).
Possibile aumento dell’incidenza di parto strumentale
(= ventosa), che sembra dipendere dalla tecnica di
analgesia e dai dosaggi dei farmaci usati: è stato
confermato che tali eventi sono assai rari con la metodica
da noi impiegata, che ricorre a bassissime concentrazioni
di anestetici locali. E’ stato Invece escluso che
l’analgesia nel parto aumenti il rischio di parto
cesareo imprevisto.
Saltuario e transitorio rialzo della temperatura oltre
38°C (non dovuto a infezione).
Dolore alla schiena, che, nel postpartum, può comparire
nella sede della puntura lombare (1%) e va differenziato
dalla frequente lombalgia aspecifica che colpisce il 49%
delle donne dopo un parto. E’ stato invece escluso che
la peridurale sia associata a comparsa di lombalgia
cronica.
Complicanze delle tecniche locoregionali
centrali di analgesia - rare, ma talvolta
verificatesi anche nell’équipe anestesiologica
del nostro ospedale
•
•
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Puntura accidentale della dura madre (0,2-1%), con
possibile comparsa di cefalea per fuoriuscita di liquor
dal foro praticato, che va differenziata dalla cefalea
aspecifica postpartum che riguarda il 12-39% delle
gravide. La cefalea da deliquorazione compare nel
50-86% dei casi di puntura della dura madre (meno, se la
tecnica non viene sospesa).
Iniezione dell’anestetico locale in sedi improprie:
(intravascolare, 1:5.000 peridurali; subaracnoidea,
1:2.900 peridurali; subdurale, 1:4.200 peridurali), ovvero
“spinale alta” (risalita eccessiva dell’anestetico locale,
1:16.200 peridurali): in genere compare formicolio agli arti
superiori e, talora, difficoltà del respiro e del circolo, che
possono, a volte, richiedere sostegno alle funzioni vitali e
che sono rapidamente e completamente reversibili.
Fastidiosa dolenzia ai polpacci e ai glutei (irritazione
radicolare transitoria), benigna e completamente
reversibile in 48-72 ore, senza terapia.
Possibile reazione allergica ai farmaci usati (molto rara
con gli attuali anestetici locali amidici).
Complicanze possibili, ma così rare da
rendere difficile la stima della reale incidenza
•
1
Lesioni nervose periferiche, per contatto
dell’ago, in genere, con singole radici nervose:
apparentemente più frequenti in ostetrica
(frequenza: 1:1852 subaracnoidee e 1:2.857
peridurali), che nella popolazione chirurgica
generale (frequenza 1:2.127 subaracnoidee e
1
1:6.250 peridurali ), ove non si tenga conto delle
lesioni neurologiche aspecifiche legate al
passaggio del feto nel canale del parto: frequenza
1:2.100-6.400 parti. Le lesioni nervose periferiche,
Loo CC, Dahlgreen G, Irestedt L. Neurological complications
in obstetric regional anaesthesia.
Intern J Obstet Anesth 2000; 9:99-124.