Transizione dall’ambulatorio di
diabetologia pediatrica a quello
dell’adulto: utilità del calcolatore
di bolo
Introduzione
•
•
La ricerca di stabilità del controllo glicemico è un fattore critico in tutti i
soggetti con diabete; come dimostrato in letteratura e nella pratica clinica,
nei giovani in età puberale le modificazioni ormonali proprie dell’età si
associano anche all’instabilità tipica della malattia.
Inoltre, spesso il momento della transizione si associa a una perdita di
contatti con le figure di riferimento del team pediatrico e questo può
potenzialmente tradursi in un peggioramento del controllo metabolico (1,2).
Aumento del rischio di morbilità e mortalità
nei giovani adulti con diabete mellito tipo 1

•
•
•
Morbilità per complicanze microvascolari
6% nefropatia a 10 anni dalla diagnosi
6-15% retinopatia non proliferante
2-10% retinopatia proliferante e precoci complicanze macrovascolari
soprattutto in presenza di comorbilità quali ipertensione arteriosa,
dislipidemia e tabagismo
 Mortalità precoce per complicanze acute (68% dei casi di morte) quali
ipoglicemia e chetoacidosi
• spesso concomitanti ad abuso di alcol, droghe e disturbi psichici
Diabetes Care 2007;30(10):2441-6
Presentazione del caso
•
•
•
Ilaria è una giovane donna di 22 anni con diabete dall’età di 3. È stata
seguita fino al gennaio del 2012 presso l’ambulatorio di diabetologia
pediatrica, ma negli ultimi anni il controllo glicemico non è stato mai stabile.
Giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel novembre 2012,
accompagnata dal collega della pediatria per la transizione nell’ambulatorio
dell’adulto.
Sebbene dall’analisi dei dati nella cartella della pediatria si evinca un
costante richiamo alla necessità di seguire un monitoraggio glicemico
strutturato e siano state date anche indicazioni al calcolo dei carboidrati,
Ilaria è stata sempre riluttante alle modifiche e tende a mantenere dosi fisse
ai pasti indipendentemente dalla loro composizione; inoltre la frequenza dei
monitoraggi è molto scarsa e la glicemia non viene mai controllata nel dopo
pasto e raramente durante la notte.
Anamnesi – novembre 2012 (1)
•
•
•
•
•
•
•
Familiarità positiva per diabete di tipo 1 (sorella di un anno minore con
diabete dall’età di 3 anni).
Madre e padre in buone condizioni di salute.
Non casi di diabete negli altri ascendenti e collaterali.
Nata a termine da parto eutocico, sviluppo fisico e psichico nella norma.
Lavora saltuariamente nell’ambito di un’attività a conduzione familiare.
Non pratica attività fisica in modo regolare.
Abitudini alimentari non regolari, a volte salta la prima colazione preferendo
un pasto intorno alle ore 10 con salumi o pizza; assume scarse fibre.
Anamnesi – novembre 2012 (2)
•
•
•
•
•
•
•
Diabete diagnosticato all’età di 3 anni.
Emocromo nella norma.
Colesterolo totale 196 mg%, HDL 68 mg%, LDL 116 mg%, trigliceridi 60 mg%,
GOT 13 UI, GPT 14 UI, creatinina 0,7 mg%, azotemia 34 mg%, uAlb 2 mg/l.
Fundus oculi negativo per retinopatia diabetica.
Esame elettromiografico e test neuropatia autonomica negativi per neuropatia.
ECG nella norma.
Polsi periferici validi.
Esame obiettivo e terapia insulinica – 1a visita
• Condizioni cliniche buone
• Peso 53,3 kg, Altezza 155 cm, BMI 22,2
• PA 110/65 mmHg, FC 65/min
• HbA1c 8% (64 mmol/l) (settembre 2012)
• Trattamento insulinico in atto dal 02/2012
– Colazione
Aspart 8 UI
– Pranzo
Aspart 8 UI
– Cena
Aspart 8 UI + Glargina 21 UI
Proposte
•
•
•
In considerazione della scarsità di controlli glicemici effettuati a domicilio e
dell’opportunità di reimpostare e rinegoziare un nuovo rapporto medicopaziente in occasione del passaggio all’ambulatorio dell’adulto, viene
suggerito uno schema di monitoraggio glicemico strutturato e Ilaria viene
inviata dalla dietista per iniziare un percorso di educazione alimentare e al
calcolo dei carboidrati (3).
Considerando l’età della paziente, viene affrontato il problema della
procreazione responsabile e dei rischi che sono collegati a un eventuale
concepimento in condizioni di non adeguata stabilizzazione glicemica (4).
Nonostante venga sollecitata, la paziente non ritiene di adottare misure
anticoncezionali anche in previsione del matrimonio che avverrà a febbraio.
Misuratore con calcolatore di bolo
•
•
Viene quindi suggerito l’uso di un meter glicemico con calcolatore di bolo,
anche se inizialmente non è impostato con le funzioni di calcolatore in quanto
queste ultime verranno definite nel corso delle prossime visite e solo dopo
aver iniziato un percorso di educazione alimentare.
Si programma con la paziente una visita di controllo a 1 mese.
Esame obiettivo e terapia insulinica – 2a visita
•
•
•
•
Peso 53,3 kg, altezza 155 cm, BMI 22,2
PA 115/70 mmHg, FC 68/min
HbA1c 7,7% (60 mmol/l)
Target glicemici temporanei suggeriti: prepasto 110-150 mg%, 2 ore dopo
pasto fra 150-180 mg%
• Trattamento insulinico suggerito dal 11/2012
– Colazione
Aspart 5 UI
– Pranzo
Aspart 8 UI
– Cena
Aspart 8 UI + Glargina 21 UI
Follow-up (1)
•
•
•
La paziente porta un diario alimentare con monitoraggi effettuati in modo
più regolare; si imposta il calcolatore di bolo ma si ribadisce la necessità di
continuare ad avere un contatto ambulatoriale stretto per stabilizzare le
glicemie che presentano ancora un’elevata variabilità.
I target glicemici suggeriti sono definiti in relazione alla necessità di ridurre
la variabilità glicemica e al riscontro di frequenti ipoglicemie spesso
asintomatiche.
Ilaria sembra accettare i suggerimenti ma solleva alcune difficoltà nel
programmare un prossimo appuntamento a breve legate alla necessità di
dedicarsi ai preparativi per il matrimonio.
Follow-up (2)
•
•
•
•
Nella visita precedente la paziente era stata invitata a farsi accompagnare
dal futuro marito, in modo da poter condividere con lui la necessità di gestire
il controllo metabolico per una genitorialità responsabile, ma Ilaria ha
preferito continuare a presentarsi da sola.
Viene programmato un appuntamento per la seconda metà febbraio, dopo il
matrimonio, ma Ilaria non si presenta alla visita.
Successivamente telefona chiedendo un appuntamento urgente in quanto
ha effettuato un test di gravidanza che ha dato esito positivo.
Attualmente è alla V settimana di gestazione.
Esame obiettivo e terapia insulinica – 3a visita
• Peso 53,3 Kg, Altezza 155 cm, BMI 22,2
• PA 110/60 mmHg, FC 68/min
• HbA1c 7,4% (57 mmol/l)
• Trattamento insulinico attuale
– Colazione
Aspart 5 UI
– Pranzo
Aspart 8 UI
– Cena
Aspart 6 UI + Glargina 17 UI
Monitoraggio glicemico e impostazioni
del calcolatore di bolo (dal 23/12 al 12/03/2013)
18
Superiore (%)
51
Nel target (%)
31
N. di determinazioni
348
Media (mg%)
163
Dev. standard
78
Alta (mg%)
Inferiore (%)
Bassa (mg%)
Periodo
FSI
I/CHO
Target glicemico
Da 0:00 alle 7:00
60
15
120-150
Dalle 07:00 alle 10:00
45
9
120-150
Dalle 10:00 alle 16:00
50
10
120-150
Dalle 16:00 alle 20:00
55
17
120-150
Dalle 20:00 alle 24:00
60
15
120-150
403
35
Follow-up (3)
•
•
In considerazione dello stato attuale di gravidanza, la paziente viene inviata
a consulenza ginecologica e si programma un monitoraggio ambulatoriale
più stretto.
Vengono inoltre ridefiniti gli obiettivi glicemici e le modalità di monitoraggio
con valutazione della glicemia post-prandiale 1 ora dopo l’inizio del pasto.
Monitoraggio glicemico e impostazioni
del calcolatore di bolo (dal 13/03 al 19/03/2013)
23
24
Superiore (%)
Nel target (%)
53
Inferiore (%)
N. di determinazioni
115
Media (mg%)
145
Dev. standard
60
Alta (mg%)
Bassa (mg%)
237
68
Monitoraggio glicemico e impostazioni
del calcolatore di bolo (dal 13/03 al 19/03/2013)
Periodo
FSI
I/CHO
Target glicemico
Da 0:00 alle 7:00
60
15
110-130
Dalle 07:00 alle 10:00
45
10
110-130
Dalle 10:00 alle 16:00
50
11
100-120
Dalle 16:00 alle 20:00
55
18
100-120
Dalle 20:00 alle 24:00
60
15
110-130
Target glicemico 1 ora dopo pasto:
Ipoglicemia:
≤ 140 mg%
≤70 mg%
Posologia insulina basale:
Posologia media Insulina Aspart:
Glargina 19 U
Colazione 5 UI, Pranzo 8 UI, Cena 7 UI
Dati clinici
•
•
Ilaria ha seguito in modo
attento e regolare le
indicazioni nutrizionali e il
controllo glicemico è
progressivamente
migliorato come indicato
dall’andamento del
monitoraggio domiciliare
e dell’HbA1c.
Negativo il follow-up delle
complicanze croniche del
diabete.
11/2012
04/2013
06/2013
08/2013
Peso (kg)
53,3
54,2
57
59
HbA1c (%)
mMol/l
8
64
7
53
6.2
44
5,5
37
uAlb (mg/l)
2
2
3
3
Trigliceridi (mg%)
60
60
72
75
Col.tot. (mg%)
196
199
192
200
HDL (mg%)
68
70
85
84
LDL (mg%)
116
116
92,6
98
Creatinina (mg%)
0,7
0,6
0,6
0,5
Azotemia (mg%)
34
32
25
24
Monitoraggio glicemico e impostazioni
del calcolatore di bolo (dal 10/08 al 4/09/2013)
9
22
Superiore (%)
Nel Target (%)
Inferiore (%)
69
N. di determinazioni
154
Media (mg%)
117
Dev. standard
37
Alta (mg%)
Bassa (mg%)
186
62
Monitoraggio glicemico e impostazioni
del calcolatore di bolo (dal 10/08 al 4/09/2013)
Periodo
FSI
I/CHO
Target glicemico
Da 0:00 alle 6:00
35
8
100-115
Dalle 06:00 alle 10:00
35
7
100-115
Dalle 10:00 alle 16:00
40
10
95-115
Dalle 16:00 alle 19:00
30
9
100-115
Dalle 19:00 alle 24:00
30
9
100-115
Target glicemico 1 ora dopo pasto:
Ipoglicemia:
≤135 mg%
≤70 mg%
Posologia insulina basale:
Posologia media Insulina Aspart:
Glargina 24 U
Colazione 10 UI, Pranzo 9 UI, Cena 10 UI
Conclusioni (1)
•
•
•
Ilaria è arrivata all’ultimo trimestre di gravidanza con un controllo glicemico
nettamente migliore e una notevole padronanza della terapia.
Ha modificato le abitudini alimentari e grazie all’educazione terapeutica
strutturata con il team diabetologico e al calcolatore di bolo è riuscita a
gestire anche l’ansia legata alla gravidanza non programmata.
Il miglioramento della glicemia media è stato ottenuto nonostante una netta
riduzione delle ipoglicemie e anche se sono stati suggeriti target glicemici
più stringenti in relazione alla gravidanza.
Conclusioni (2)
•
•
In un momento particolarmente delicato come la transizione dall’ambulatorio
dell’età pediatrica all’ambulatorio dell’adulto, l’ausilio tecnologico del
calcolatore di bolo può permettere di ottenere una maggiore adesione al
percorso educativo.
In questo specifico caso inoltre, un’ulteriore variabile che avrebbe potuto
acuire le criticità e interferire negativamente nella gestione della terapia è
stata data dalla gravidanza non programmata.
Conclusioni (3)
•
•
La possibilità di avere un aiuto “immediato” nella definizione sia del
fabbisogno insulinico come nella gestione delle eventuali dosi di correzione
ha facilitato l’adesione alla terapia e ha permesso di acquisire
progressivamente una maggiore autonomia.
Il calcolatore di bolo quindi può essere considerato uno strumento
terapeutico e motivazionale da inserire nel percorso educativo del diabete
di tipo 1.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
Peters A, Laffel L; American Diabetes Association Transitions Working Group.
Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to
adult diabetes care systems. Diabetes Care 2011;34(11):2477-85.
Weissberg-Benchell J, Wolpert H, Anderson BJ. Transitioning from pediatric to
adult care: a new approach to the post-adolescent young person with type 1
diabetes. Diabetes Care 2007;30(10):2441-6.
Consensus Autocontrollo: Raccomandazioni per l’autocontrollo della glicemia nel
paziente diabetico. AMD-SID, 2013.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012.
Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S11-63.