DOMANDA DI NUOVO ALLACCIO O
RIFACIMENTO/SPOSTAMENTO ALLACCIO
acqua potabile e fognatura per acque reflue domestiche e assimilabili
SERVIZIO CLIENTI
Fax 0437- 933920
Mail [email protected] 1
DATI RICHIEDENTE2
(Se persona fisica) Cognome____________________________________________ nome____________________________
luogo nascita_________________________data nascita______________ cod.fiscale __________________________________
residente in via___________________________________________ n°_____comune di___________________CAP_________
tel./cell.________________________________________________ fax_____________________________________________
(Se persona giuridica. Es.ditte, enti, condomini, ecc.) Ragione sociale ____________________________________________
cod.fiscale_____________________________________________ p.iva_____________________________________________
sede legale in via_________________________________________ n° _____comune di__________________ CAP__________
Soggetto alla fatturazione elettronica:
Soggetto allo Split Payment:
SI
SI (indicare il Codice Univoco PA ______________________________)
NO
NO
tel./cell.____________________________________ fax____________________________ e-mail________________________
in persona del legale rappresentante pro-tempore Sig.____________________________________________________________
RE CA P I T O CO M UN I C A ZI O N I
Stesso indirizzo di residenza o sede;
altro indirizzo: presso_________________________________________________
in via_______________________________________________ n°_____comune di______________________ CAP_________.
DA T I IM M O B ILE
Immobile di proprietà del sig./sig.ra/ditta_____________________________________________________________________
ubicato in via_______________________________________________ n°_____comune di_____________________________.
Riferimenti catastali: foglio________________ particella mappale________________ subalterno________________.
TIPOLOGIA DI INTERVENTO
NUOVO ALLACCIAMENTO
RIFACIMENTO ALLACCIO
SPOSTAMENTO ALLACCIO
TIPOLOGIA DI ALLACCIO
Rete idrica:
Diametro rete interna _______________;
Fognatura per scarico acque reflue:
Approvvigionamento
acquedotto pubblico, codice servizio _______________matricola contatore n° ______________
acquedotto privato di ____________________________________________________________;
Uso antincendio:
pubblico
privato.
Il Richiedente dichiara di essere informato, ai sensi e per effetti di cui all’art.13 della legge 196/03, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale il
presente modulo viene compilato.
ATTENZIONE
- L’inoltro del presente modulo darà seguito ad un sopralluogo tecnico e all’invio di un preventivo di spesa da parte di
GSP (vedi retro).
- Per l'avvio della pratica il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
IL RICHIEDENTE
_____________________,___________________
______________________________________
luogo
data
_____________________
1 In caso di inoltro via mail, è necessario inviare scansione integrale dei documenti firmati in originale.
2 Il richiedente coincide con l'intestatario del preventivo.
Pagina 1 di 2
firma
SII-Dom-Allacc_rev7_03062015
NUOVO ALLACCIO / SPOSTAMENTO ALLACCIO
ACQUEDOTTO /FOGNATURA
(Delibera A.A.T.O. n. 2 del 19 aprile 2012)
Per avere un nuovo allacciamento o spostare un allaccio già esistente idrico/fognario è necessario
1. presentare apposita richiesta via telefono (Servizio Clienti) o via sito (sezione online) o via fax/mail/sportelli
utilizzando il modulo Domanda di nuovo allaccio o rifacimento/spostamento allaccio;
2. attendere il sopralluogo tecnico in data e orario concordati (importante indicare un recapito telefonico per
il ricontatto);
3. valutare il preventivo di spesa inviato dal gestore in seguito al sopralluogo e decidere a chi far eseguire i lavori
(opzioni alternative: o Gsp o Impresa di fiducia incaricata dall’utente);
4. restituire il preventivo firmato per accettazione nella sezione corrispondente all’opzione scelta, corredato della
documentazione richiesta dal gestore;
5. pagare la fattura che verrà emessa
 a lavori ultimati in caso di allaccio idrico e fognario con lavori eseguiti da Gsp;
 a restituzione del preventivo firmato in caso di allaccio alla fognatura con lavori eseguiti dall’utente;
6. richiedere l’attivazione della fornitura (modulistica disponibile su sito o da richiedere al Servizio Clienti) e
sottoscrive il contratto di fornitura.
Costi se lavori eseguiti da GSP:



Euro 250,00 + Iva per unità immobiliare/presa per 1° sopralluogo, progettazione tecnica, esecuzione presa;
Euro 50,00 + Iva per ogni sopralluogo aggiuntivo successivo al 1° qualora richiesto dall’utente;
Prezzo ‘a corpo’ relativo a acquisizione pareri degli enti, esecuzione e direzione lavori, collaudo.
Costi se lavori eseguiti da UTENTE CON IMPRESA PRIVATA:
 Euro 250,00 + Iva per unità immobiliare/presa per 1° sopralluogo, progettazione tecnica, esecuzione presa;
 Euro 50,00 + Iva per ogni sopralluogo aggiuntivo successivo al 1°;
 Costo verso soggetti terzi per acquisizione pareri degli enti, esecuzione e direzione lavori, rilascio necessarie
dichiarazioni corretta esecuzione lavori.
RIFACIMENTO ALLACCIO IDRICO/FOGNARIO
(Delibera A.A.T.O. n. 2 del 19 aprile 2012)
Per richiedere il rifacimento di un allacciamento idrico/fognario è necessario
1. presentare apposita richiesta via telefono (Servizio Clienti) o via sito (sezione online) o via fax/mail/sportelli
utilizzando il modulo Domanda di nuovo allaccio o rifacimento/spostamento allaccio;
2. attendere il sopralluogo tecnico in data e orario concordati (importante indicare un recapito telefonico per il
ricontatto);
3. valutare il preventivo di spesa inviato dal gestore in seguito al sopralluogo;
4. restituire il preventivo firmato per accettazione nella sezione corrispondente all’opzione scelta, corredato della
documentazione richiesta dal gestore;
5. (se lavori eseguiti da gestore) pagare, a lavori ultimati, la fattura emessa dal gestore.
Costi se lavori eseguiti da GSP:


Prezzo ‘a corpo’ relativo a acquisizione pareri degli enti, esecuzione e direzione lavori, collaudo;
Euro 50,00 + Iva per ogni sopralluogo aggiuntivo successivo al 1° qualora richiesto dall’utente.
Costi se lavori eseguiti da UTENTE CON IMPRESA PRIVATA:
 Costo verso soggetti terzi per acquisizione pareri degli enti, esecuzione e direzione lavori, rilascio necessarie
dichiarazioni corretta esecuzione lavori;
 Euro 50,00 + Iva per ogni sopralluogo aggiuntivo successivo al 1° qualora richiesto dall’utente.
Maggiori informazioni su costi e modalità di esecuzione dei lavori sono disponibili su sito www.gestioneservizipubblici.bl.it e
saranno fornite in fase di sopraluogo tecnico.