(Spazio riservato all’ufficio)
Rovereto, ………………………………ore:………………
Protocollo. n. …………...................................................
Matricola attribuita al richiedente: …………...…………..
Tipologia nucleo ………………………………………….
Servizio Gestione Alloggi
tel. 0464 / 455 066 – fax 0464 / 455 011
e-mail: [email protected]
L’incaricato dell’Azienda che assiste la compilazione
della domanda:
………………………………………………………………
marca da bollo
da 16,00
All’A.p.s.p. Clementino Vannetti
Servizio Gestione Alloggi
Via Vannetti 6
38068 Rovereto (TN)
Domanda per l’ottenimento di un alloggio a canone ribassato
Il sottoscritto …………………………………………………………………………....... (cognome e nome)
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(Recapiti) tel. abitazione ……………………. tel. mobile ……………………… e-mail……………………………………………
CHIEDE
ai sensi dell’avviso pubblico per l’offerta di sei alloggi in affitto a canone ribassato situati a Rovereto in via
Livenza (civici 28, 30, 34) – p.ed.1142 e subb. 63, 82, 83, 86, 87, 121, C.C. Lizzana
l’assegnazione di un alloggio a canone ribassato, ai sensi dell’art. 41 del vigente Regolamento per
la gestione del patrimonio immobiliare e dei servizi di housing sociale dell’APSP C. Vannetti per sé
e per il proprio nucleo familiare del quale è intestatario.
A tale proposito, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della
decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
DICHIARA
di essere nato/a il …………………………………… (gg/mm/aaaa)
a.................................................................................(Comune)................ (Provincia).......................... (Stato)…………..
di risiedere in Via/Piazza ................................................................................................... civico n. ................
C.A.P. .................... Comune ............................................................................ Provincia ………............
Clementino Vannetti – Azienda pubblica di servizi alla persona
Sede legale e amministrativa: Via Vannetti, 6 – 38068 Rovereto (TN)
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di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio )
Via/Piazza ....................................................................................................................... civico n. ................
C.A.P. .................... Comune ............................................................................ Provincia ………............
di avere la seguente condizione professionale: …………………………………………………………
Indicare una delle seguenti condizioni: occupato lavoratore dipendente, occupato lavoratore autonomo o imprenditore,
occupato in forme atipiche (co.co.co., co.pro., lavoro a orario ridotto, lavoratore occasionale, ecc.), studenti, disoccupato,
casalinga, pensionato
Di essere in condizione di invalidità uguale o superiore al 75%: SI ☐
NO ☐
che il proprio nucleo familiare è costituito da n. ………… persone e si caratterizza come:
□
nucleo familiare costituito da un genitore con uno, due o tre figli, di cui almeno uno nato dopo
il 31 dicembre 2003 (per figli si intendono figli biologici, figli adottivi, affidati, nascituri);
□
coppia di adulti che esercitano funzioni genitoriali con uno, due o tre figli, di cui almeno uno
nato dopo il 31 dicembre 2003 (per figli si intendono figli biologici, figli adottivi di almeno uno
dei membri della coppia, affidati, nascituri);
□
nuclei familiari costituiti da un genitore, da almeno un figlio nato dopo il 31 dicembre 2003 e
da un parente o affine del genitore (per figli si intendono figli biologici, figli adottivi, affidati,
nascituri);
□
nuclei familiari composti da 3, 4 o 5 persone con caratteristiche diverse dalle precedenti;
□
nuclei familiari composti da 1, 2 o più di 5 persone con caratteristiche diverse dalle
precedenti.
che l’indicatore di condizione economico familiare ICEF per l’edilizia abitativa agevolata del nucleo
familiare costituendo riferito al periodo d’imposta anno 2014 è pari a ………………………………..
non essere titolare o contitolare, erede o legatario, del diritto di proprietà, di uso, di usufrutto o di
abitazione su altro alloggio idoneo, anche in relazione alla sua ubicazione, alle esigenze familiari.
Si considera non idoneo l’alloggio privo di servizi igienici o con servizi igienici esterni o per il quale
sia stata dichiarata l’inagibilità;
non essere titolare o contitolare, erede o legatario, del diritto di proprietà, di uso, di usufrutto o di
abitazione su altro alloggio o di quote anche ideali di altri alloggi, che consentano, per quanto
spettante, un reddito da fabbricati convenzionale superiore a quello determinato dalla Giunta
provinciale. Ai fini della valutazione del requisito previsto dalla presente lettera, i proprietari o
comproprietari di nuda proprietà sono equiparati a tutti gli effetti a coloro che siano titolari o
contitolari di diritto di piena proprietà. Nella determinazione del reddito da fabbricati convenzionale
sono fissate le quote attribuite ai titolari o contitolari di nuda proprietà;
non essere stato titolare dei diritti contemplati nei due paragrafi precedenti nel triennio antecedente
la data di pubblicazione del presente avviso, fatta eccezione per i titolari dei diritti medesimi che
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siano stati oggetto di alienazione ovvero di espropriazione;
non avere già ottenuto, a qualsiasi titolo, l'assegnazione di altro alloggio in proprietà o per il quale
sia in corso la cessione in proprietà, costruito con contributi pubblici; non essere assegnatario di
altro alloggio di cooperative edilizie a proprietà individuale, ovvero non avere realizzato, anche
attraverso il risanamento, o acquistato alloggi con agevolazioni finanziarie pubbliche. Qualora il
richiedente sia socio di cooperativa prenotatario di altro alloggio, prima dell’assegnazione
dell’alloggio mediante il presente avviso deve rinunciare alla prenotazione medesima.
di essere in possesso di:
□
cittadinanza di Stato appartenente all’Unione Europea (indicare quale ………………………………)
□
cittadinanza
di
altro
Stato
non
appartenente
all’Unione
Europea
(indicare
quale
………………………………) e di essere immigrato regolare secondo quanto previsto dal D. Lgs.
286/1998 e ss. mm.;
di avere la residenza anagrafica in un comune della provincia di Trento da almeno 2 anni;
di aver risieduto in uno dei comuni della Comunità della Vallagarina
□
dal ……………………… al ………………………nel Comune di …………………………
dal ……………………… al ………………………nel Comune di …………………………
dal ……………………… al ………………………nel Comune di …………………………
dal ……………………… al ………………………nel Comune di …………………………
□
che il nucleo familiare per il quale viene richiesto l’ottenimento di alloggio dispone di un
flusso di reddito atto ad assicurare il pagamento regolare del canone di concessione
dell’alloggio e delle relative spese di gestione;
che il nucleo familiare è composto, oltre all’intestatario, da (inserire anche l’eventuale nascituro):
1. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
1
l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
2. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
3. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
4. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
1
Indicare una delle seguenti condizioni: occupato lavoratore dipendente, occupato lavoratore autonomo o imprenditore, occupato in
forme atipiche (co.co.co., co.pro., lavoro a orario ridotto, lavoratore occasionale), studente, disoccupato, casalinga, pensionato, minore
in età prescolastica.
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l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
5. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
6. Cognome e nome ……………………………………………………………………., nato il ………………
a …………………………………………. (………), cittadinanza ……………………………………….
stato civile …………………………., rapporto di parentela o affinità o tipo di relazione con
l’intestatario ………………………………………., condizione occupazionale …………………………,
eventuale stato di invalidità superiore o uguale al 75%: SI ☐
NO ☐
di non aver subito sfratti per morosità o inadempienze contrattuali nell’anno corrente e nei due anni
antecedenti a quello di presentazione della domanda e di non essere insolvente a qualunque titolo
con riferimento ai precedenti rapporti contrattuali di locazione riferibili allo stesso periodo per
canoni di locazione e/o spese condominiali.
Dichiara altresì di aver preso visione dell’Avviso pubblico approvato dal Consiglio di
amministrazione dell’A.p.s.p. Clementino Vannetti con deliberazione n. 11 di data 20/02/2015
modificato in data 9/03/2015 e pubblicato sul sito dell’Ente il 9/03/2015 e di accettarne le
condizioni.
_________________________, lì _____________________
FIRMA2 __________________________
2
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio
competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce
violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
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INFORMATIVA “HOUSING SOCIALE”
Informativa all'interessato in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del
decreto legislativo 30 giugno 2003 n°196
Gentile Signore/a,
Desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati
personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO: I dati personali da Lei fornitici attraverso la presente
documentazione verranno trattati esclusivamente ai fini dell’espletamento delle procedure per le
quali detta documentazione è stata resa. Si precisa come il trattamento dei dati è effettuato ai sensi
di quanto previsto dalla L.R. n. 7/2005, dallo Statuto dell’A.P.S.P. e dal Regolamento per la gestione
del patrimonio immobiliare e dei servizi di housing sociale approvato con deliberazione del CdA
dell’A.P.S.P. n. 19 dd. 14.07.2011 e ss mm..
2. NATURA DEI DEL CONFERIMENTO DEI DATI: I dati di norma sono raccolti presso l’interessato. Il
conferimento dei dati personali richiesti è necessario per dar corso alle procedure di Suo interesse e
l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata prosecuzione del rapporto. Per le finalità di
cui al punto 1, potrebbe essere necessario conferire anche dati giudiziari e le seguenti categorie di
dati sensibili: dati idonei a rivelare le origini razziali ed etniche e/o dati idonei a rivelare lo stato di
salute;
3. MODALITA’ DI TRATTAMENTO: Il trattamento di tutti i dati di cui al punto 2 sarà effettuato a mezzo
di supporti cartacei e/o informatici;
4. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati sensibili non possono essere diffusi. Gli stessi possono essere
comunicati, in tutto o in parte ove necessario e comunque per le finalità del trattamento in oggetto e
nei soli casi previsti dalla legge e per le finalità sopra indicate ai seguenti soggetti: Comune di
Rovereto. Ai dati possono avere accesso anche organi ispettivi e di controllo in obbligo di legge.
Oltre ai soggetti sopra specificati i dati conferiti potranno essere trattati da parte di eventuali soggetti
terzi nominati responsabili del trattamento, il cui nominativo è disponibile presso gli uffici.
5. AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI: Non è prevista la diffusione dei dati sensibili salvo diversa
previsione di legge.
6. TITOLARITA’: Il titolare del trattamento è l’Azienda Pubblica Servizi alla Persona Clementino
Vannetti, avente sede in Via Vannetti 6 a Rovereto (TN).
7. RESPONSABILE INTERNO DEL TRATTAMENTO DEI DATI E INCARICATI: Il responsabile del
trattamento è il Direttore dell’Azienda, il quale a sua volta provvederà a incaricare per il trattamento
dei Suoi dati dipendenti e collaboratori previa opportuna formazione e/o informazione.
8. DIRITTI DELL’INTERESSATO: In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del
titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 facendo riferimento ai nostri uffici
amministrativi di Via Vannetti, 6 38068 – Rovereto (TN).
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Il sottoscritto:
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sostegno, curatore, tutore
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CONSAPEVOLE,
 che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” di cui all’art. 4 comma 1 lett. d);
 che il trattamento riguarderà i dati giudiziari; raccolti nella documentazione da Lei resa;
che un eventuale rifiuto, potrebbe comportare l'impossibilità da parte dell'Ente di dar corso alle
procedure di Suo interesse o d’interesse della persona da Lei rappresentata, con conseguente
mancata prosecuzione del rapporto;
presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle
operazioni indicate nell'informativa.
presta il suo consenso per il trattamento dei dati giudiziari necessari per lo svolgimento delle
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operazioni indicate nell'informativa.
[ ] presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell’informativa.
[ ]
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Firma
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