I AM, Milano Hip Hop Contest
c/o CENTRO PAVESI - Via De Lemene 3,
3, Milano MI
SCHEDA ISCRIZIONE GRUPPO
Sezione
□ baby (7-11 anni)
□ junior (12-15 anni)
□ senior (over 16)
DATI DEL GRUPPO. Nome del gruppo: __________________________________
della
della scuola:
scuola: ____________________________________________________
________________
Indirizzo ____________________________________ Comune _________________
Prov __________ Cap ______________ Telefono ____________________________
E-mail ___________________________ Cellulare ___________________________
DATI DEL RESPONSABILE PER LA PRESENTE ISCRIZIONE
Nome e Cognome ____________________________________________________
_________
Luogo di Nascita: Cap ______________ Comune _______________ Provincia ____
Data di Nascita ___/ ___/ _________ Telefono ____________________________
E-mail ___________________________ Cellulare ___________________________
N.B. tutti i campi sono obbligatori
SCHEDA TECNICA ESIBIZIONE
Titolo del brano musicale _______________________ Autore _________________
Coreografia di ________________________________ Durata _________________
Titolo Coreografia _____________________________
Per comunicazioni tecniche contattare
Il/ La Sig/Sig.ra _______________________________ Cell ____________________
ELENCO DEI PARTECIPANTI
PARTECIPANTI AL CONCORSO:
1. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
2. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
3. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
4. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
5. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
6. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
7. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
8. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
9. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
10. Nome/ Cognome _______________________________ Cell _______________________
Indirizzo ____________________________________________ Cap _____ Comune ___________
Prov. ____ E-mail _____________________________ Telefono ___________________________
Data di nascita
nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita ____________________________
Numero massimo di allievi all’interno dello stesso gruppo: 30. Qualora fossero necessari più
campi, replicare questa pagina.
QUOTA PARTECIPAZIONE GRUPPO Categoria hip hop
20 euro per ogni componente del gruppo
Il concorso I am the contest è organizzato dalla Società Sportiva Dilettantistica THE FAN – Acsi.
Pertanto tutti i partecipanti alla compilazione del presente modulo, fanno automaticamente
richiesta di tesseramento. L’iscrizione è comprensiva di copertura assicurativa (polizza Unipol,
consultabile sul sito della manifestazione www.iamthecontest.it).
PER IL BUON ESITO DELLA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE,
PARTECIPAZIONE, COMPILARE I SEGUENTI CAMPI
Io sottoscritto Responsabile della presente iscrizione, Sig./Sig.ra _________________________
Premesso che:
• sono stato delegato ed autorizzato dai tutori dei partecipanti minorenni
• sono stato delegato ed autorizzato dagli allievi maggiorenni
Ciò premesso:
premesso:
Dichiaro che tutti i partecipanti sono in sana e robusta costituzione come da certificati
medici in mio possesso.
Dichiaro che tutti gli allievi minorenni hanno avuto l’autorizzazione dei tutori per partecipare
a I AM – Milano Hip Hop Contest.
In nome e per conto proprio, in nome e per conto dei partecipanti maggiorenni, in nome e
per conto dei tutori dei partecipanti minorenni – AUTORIZZO l’organizzazione all’
acquisizione e diffusione dell’ immagine, dei dati personali e delle prestazioni rese
nell’ambito della manifestazione, per la comunicazione, la promozione e la divulgazione
della stessa anche per eventuali fini commerciali.
Dichiaro inoltre che la coreografia è libera da vincoli Siae.
Dichiaro di conoscere lo statuto sociale di The Fan S.S.D. R.L., nonché di aver preso visione
ed accettate le relative polizze stipulate con ACSI.
Dichiaro di aver preso visione ed accettato il regolamento della manifestazione.
Dichiaro di aver preso visione e sottoscrivo l’informativa sul trattamento dei dati personali.
Sono consapevole dell’eventuali penali in cui il gruppo potrebbe incorrere in merito alla
mancata veridicità sulle date di nascita dichiarate per ogni concorrente.
Il sottoscritto Nome e Cognome _____________________________________________________
Luogo ___________________ Data ____________________ Firma _______________________