ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE COSENZA IV "GULLO "
Via Popilia,
87100 – Cosenza
0984411647 Cod Mecc.: CSIC89600L
Corsi afferenti alla Programmazione dei Fondi Strutturali 2007/2013 – finanziato con il FSE.
OBIETTIVO F
Promuovere il successo scolastico, le pari opportunità e l’inclusione sociale
AZIONE 3
Sviluppo di reti contro la dispersione scolastica e creazione di prototipi innovativi
“Realizzazione di prototipi di azioni educative in aree di grave esclusione sociale e culturale, anche attraverso la
valorizzazione delle reti esistenti”
Anni scolastici 2012/2013 e 2013/2014
Allegato A
Al Dirigente Scolastico
Scuola Capofila
Dell’I.C.”GULLO” Cosenza IV
Cosenza
Oggetto: domanda di partecipazione alla selezione per ESPERTO ESTERNO
l/Lasottoscritto/a_____________________________________Nato/a________________________
il _________________________prov._________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________
Residente in __________________________________via_________________________________
CAP________________città_________________________tel/cell__________________________
Indirizzo di posta elettronica________________________________________________________
Dipendente presso_________________________________________________________________
Allega certificazione attestante l’autorizzazione dell’Ente di appartenenza.
CHIEDE
Di essere ammesso alla procedura di selezione in qualità di ESPERTO per il seguente percorso
formativo:
Percorso:
________________________________________________________________________________
Modulo:
________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara di possedere come titolo d’accesso per il percorso indicato il seguente titolo:
Titolo:__________________________________________________________________________
A tal fine allega curriculum professionale su formato europeo.
Dichiara
Sotto la propria responsabilità, di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che le
dichiarazioni dei requisiti, qualità e titoli riportati nella domanda e nel curriculum vitae sono
soggette alle disposizioni del Testo Unico in materia di documentazione amministrativa emanate
con DPR 28/12/2000 n.445. Inoltre, se selezionato, si impegna ad assumere l’incarico di Esperto del
PON – F – 3 –FSE04 POR – CALABRIA – 2013-9 nota AOODGAI/11666 del 31.07.2012–
Competenze per lo sviluppo”, annualità 2012/2013 e 2013/2014 senza riserva e secondo il
calendario approntato dall’Istituto e a produrre tutti gli atti e la documentazione richiesti ai fini della
gestione in formato cartaceo e su supporto informatico relativo all’inserimento dei dati nella
piattaforma ministeriale
Data _______________________
FIRMA__________________________
Ai sensi del D.L. 196 del 30/06/2003, si autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali
dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per la gestione delle presente istanza, ivi compresi
quelli definiti “ sensibili” dell’art. 4 comma 1 lettera d, per le finalità e per la durata necessari per
gli adempimenti connessi al rapporto di lavoro.
FIRMA _________________________