Chirurgia Generale
V anno – AA 2006 /2007
Prof. Alessandro Puzziello
UO Chirurgia Oncologica – AOU Mater Domini
Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università Magna Graecia
Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro
Le
Le Neoplasie
Neoplasie della
della Via
Via
Biliare
Biliare Extraepatica
Extraepatica
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
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Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
• Secondo tumore primitivo del fegato, origina dall
’epitelio
dall’epitelio
duttulare
’albero biliare,
duttulare dell
dell’albero
biliare, 3%
3% di
di tutte
tutte le
le neoplasie
neoplasie
gastrointestinali; nodulare o diffuso ((scirro
scirro neoplastico
neoplastico
sclerosante). Crescita lenta, infiltrazione locoregionale
locoregionale,, tardiva
tardiva
M+.
• Incidenza mondiale 3.500 nuovi casi ogni anno.
• Quota di sopravvivenza globale <5% a 5aa per neoplasia
prossimale, 39% per le sedi distale e periampollare
periampollare ((inclusi
inclusi ii pz
pz
resecati
resecati))
• Picco d’insorgenza: 70 anni.
♂ : ♀ = 1,5 : 1
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Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
intraepatico
extraepatico
International
-standardised mortality
International age
age-standardised
mortality rate
rate (ASMR)
(ASMR)
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: fattori
fattori di
di rischio
rischio
• Colangite sclerosante:
•
•
condizione predisponente pi
ù
più
comune,
’8 –– 40%,
comune, insorgenza
insorgenza dell
dell’8
40%, dipendente dalla durata della
della
malattia
malattia infiammatoria,
infiammatoria, ii 2/3
2/3 di
di pz
pz con
con PSC
PSC hanno
hanno MICI
MICI ma
ma senza
senza
evidenza
evidenza di
di associazione
associazione patologica
patologica
Infezioni parassitarie: infestazione da parte di pesce crudo
inquinato con larve di parassiti (es.
(es. da
da Clonorchis
Clonorchis sinensis
sinensis))
Fegato fibro
-policistico: malattia di Caroli e malformazioni
fibro-policistico:
sec. Todani, fibrosi epatica congenita Ö 15% di rischio > 20aa
(media
(media 34aa.)
34aa.) con
con incidenza
incidenza globale
globale >28%
>28% in
in pz
pz non
non trattati.
trattati.
–– Carcinogenesi:
Carcinogenesi: stasi
stasi biliare
biliare Ö
Ö reflusso
reflusso succo
succo pancreatico
pancreatico Ö
Ö infiammazione
infiammazione
cronica
cronica Ö
Ö attivazione
attivazione di
di acidi
acidi biliari
biliari Ö
Ö deconiugazione
deconiugazione di
di carcinogeni.
carcinogeni.
–– Alterazioni
Alterazioni genetiche
genetiche su
su BSEP,
BSEP, FIC1
FIC1 ee MDR3
MDR3 Ö
Ö deconiugazione
deconiugazione xenobiotici
xenobiotici
intraepatici
intraepatici Ö
Ö sviluppo
sviluppo precoce
precoce
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• Litiasi intraepatica: rara in Occidente comune in Oriente;
incidenza >10%; stasi
stasi biliare
biliare Ö
Ö infezioni
infezioni batteriche
batteriche ricorrenti
ricorrenti Ö
Ö
infiammazione
infiammazione cronica
cronica (co-fattore)
(co-fattore)
• Esposizione a fattori chimici: associazione con prodotti
dell’industria della gomma, chimica, diossine, nitrosamine, alcool,
fumo (risultati contrastanti)
• Epatite virale: Cirrosi, fattore di rischio x10 – ITALIA: 23%
HCV, 11,5% HBV; GIAPPONE: x1000 HCV, 3,5% a 10aa;
epato/colangiociti
epato/colangiociti –– HCC,
HCC, stesso
stesso progenitore
progenitore cellulare
cellulare Ö
Ö alterazioni
alterazioni RNA
RNA
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: pathway
pathwaymolecolare
molecolareeemarkers
markers
•• Espressioni
-Ras
Espressioni anomali
anomali di
di oncogene
oncogene K
K-Ras
nel
21
-100%,
gene
soppressore
nel
21-100%,
gene
soppressore
neoplastico
fenotipo
neoplastico p53
p53 >37%
>37% Ö
Ö fenotipo
maggiormente
maggiormente aggressivo.
aggressivo.
•• Aumentata
-oncogeni
Aumentata espressione
espressione dei
dei proto
proto-oncogeni
cc -- met
met ee cc –– erb
erb BB –– 22 Ö
Ö partecipazione
partecipazione
nel
nel meccanismo
meccanismo di
di trasformazione
trasformazione dei
dei ChC
ChC
intraepatici.
intraepatici.
•• Over
-expression del
-oncogene Bcl
-2
Over-expression
del proto
proto-oncogene
Bcl-2
’apoptosi
(mcl
-1, Bcl
-xl) Ö
riduzione dell
dell’apoptosi
(mcl-1,
Bcl-xl)
Ö riduzione
delle
delle cellule
cellule neoplastiche
neoplastiche..
INK4a e
•• Rapporto
e
Rapporto ChC/PSC
ChC/PSC:: ii regolatori
regolatori p16
p16INK4a
ARF
ARF
conducono
alla
promozione
della
p14
conducono alla promozione della
p14
metilazione
metilazione del
del ciclo
ciclo cellulare.
cellulare.
•• Sviluppi
Sviluppi futuri:
futuri: Fattori
Fattori di
di crescita,
crescita,
aneuploidia
del
DNA,
morfometria
aneuploidia del DNA, morfometria
nucleare,
nucleare, perdita
perdita di
di eterozigosi
eterozigosi dei
dei
markers
markers
Lancet
–14
Lancet 2005;
2005; 366:
366: 1303
1303–14
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Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
• 60 – 70% originano
dalla biforcazione
(tumori di Klatskin
)
Klatskin)
• 20 – 30% via biliare
media e distale
Adenocarcinoma >90%, 5/10%
5/10% Ca.
Ca. papillare,
papillare, mucinoso,
mucinoso, aa cell.
cell.
squamose,
squamose, aa picc.
picc. cellule,
cellule, cistoadenocarcinoma,
cistoadenocarcinoma, sarcoma,
sarcoma, linfoma
linfoma ee
Kaposi
5 – 10% periferici
Kaposi (AIDS
(AIDS correlati);
correlati);
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Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
DX
o
SIN
8–
– 13%
13%
Confluenza
(Tumore
(Tumore di
di Klatskin
Klatskin))
10 –
– 26%
26%
Dotto Epatico Comune
14 –
– 37%
37%
Prossimale
Prossimale 15
15 –
– 30%
30%
Distale
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30 –
– 50%
50%
± 70%
Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: classificazione
classificazione
Classificazione
Classificazione di
di Bismuth
Bismuth -- Corlette
Corlette
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: segni
segni clinici
clinici
•
•
•
•
•
•
Raro nei soggetti <40aa
<40aa..
Sintomatologia sede dipendente
Neoplasia localizzata all
’ilo o al tratto inferiore della
all’ilo
VBP
VBP:: ittero asintomatico, feci acoliche, ipercromia
urinaria, prurito
Neoplasia localizzata perifericamente o nei dotti
intraepatici
intraepatici:: sintomi aspecifici come calo ponderale,
dolore addominale, astenia
Colangite: presentazione inusuale
ChC/PSC
ChC/PSC:: caduta repentina del perfomance status e
colestasi ingravescente
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma:
biliancio
biliancio preterapeutico
preterapeutico
•
•
•
Porre diagnosi di ChC: DD: N+ilari, neo colecisti, PSC
Caratterizzare la lesione
Valutare stadio neoplastico (estensione epatica ed
extraepatica)
• PORRE DIAGNOSI DI ChC
– Laboratorio
– Ecografia/EcoEndoscopia
– TC RMN CPRM
– PET/TC
– ERCP
– PTC
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma:
biliancio
biliancio preterapeutico
preterapeutico
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PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia --EcoEndo
EcoEndo––TC
TCRMN
RMNCPRM
CPRM––PET/TC
PET/TC–– ERCP/PTC
ERCP/PTC
• Dati aspecifici:
•• Iperbilirubinemia,
Iperbilirubinemia, diretta
diretta
•• Fosfatasi
Fosfatasi alcalina
alcalina ee GGT
GGT
•• AST
AST -- ALT
ALT
• Markers neoplastici:
•
•
•
CEA
CEA
CA
CA 19-9
19-9
CA50,
CA50, CA
CA 242,
242, CA
CA 125,
125, RCAS1,
RCAS1,
DU-PAN-2
DU-PAN-2
• Markers neoplastici:
• CA
CA 19-9
19-9 +
+ (CEAX40)
(CEAX40)
•• Acc
Acc diagnostica
diagnostica 86%
86%
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Markers neoplastici
-9
• CA 19
19-9
• Marcatore
Marcatore aspecifico,
aspecifico, si
si eleva
eleva
anche
anche in
in colangiti,
colangiti, neoplasie
neoplasie
colorettali,
gastriche
ee
colorettali,
gastriche
ginecologiche.
à xx
ginecologiche. Sensibilit
Sensibilità
concentrazioni
concentrazioni >100U/ml
>100U/ml 53%;
53%;
nei
à 89%
nei pz
pz con
con PSC
PSC sensibilit
sensibilità
89%
ee specificit
à 86%.
specificità
86%. Valuta
Valuta
efficacia
efficacia trattamento
trattamento oo recidiva.
recidiva.
• CEA
à
ee
specificit
à
• Sensibilit
Sensibilità
specificità
insoddisfacenti
insoddisfacenti per
per ChC
ChC
PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia--EcoEndo
EcoEndo --TC
TC RMN
RMN CPRM
CPRM––PET/TC
PET/TC––ERCP/PTC
ERCP/PTC
• Valutazione del grado di dilatazione
biliare
•• Portatile,
Portatile, economica
economica ≠
≠ operatore
operatore dipendente,
dipendente,
meteorismo,
à
meteorismo, obesit
obesità
•
•
•
•
Identificazione
Identificazione del
del livello
livello (95%)
(95%)
T.
T. polipoidi
polipoidi 100%,
100%, sclerosante
sclerosante 13%
13%
Esclusione
Esclusione di
di litiasi
litiasi
Presenza
Presenza di linfoadenopatia
linfoadenopatia
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PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Endo --TC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia--Eco
EcoEndo
TC RMN
RMN CPRM
CPRM––PET/TC
PET/TC––ERCP/PTC
ERCP/PTC
• Evidenza
di
malattia
localizzata
Evidenza
di
malattia
localizzata
potenzialmente
potenzialmente resecabile
resecabile alla
alla TC
TC ee tutti
tutti ii
candidati
candidati all’intervento
all’intervento resettivo
resettivo
• Piccola
Piccola neoplasia
neoplasia resecabile
resecabile non
non vista
vista alla
alla
diagnostica
diagnostica per
per immagini
immagini
• Lesioni
distali:
Lesioni
distali:
pancreatica
pancreatica
• Lesioni
Lesioni prossimali:
prossimali:
artefatti
artefatti da
da sede
sede
DD
DD
neoplasia
neoplasia
scarsa
scarsa accuratezza
accuratezza per
per
• US-3D-intraduttale:
US-3D-intraduttale:
88%
88% -- portale
portale 99%
99%
• DD:
DD: PSC
PSC -- Colangite
Colangite
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con
con
invasione
invasione
arteriosa
arteriosa
PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia–– EcoEndo
EcoEndo--TC
TC RMN
RMN CPRM
CPRM––PET/TC
PET/TC–– ERCP/PTC
ERCP/PTC
Tc addome
• Sensibilità
Sensibilità xx lesioni
lesioni >1cm
>1cm
• Localizzazione
Localizzazione dell’ostruzione
dell’ostruzione
• Definizione:
Definizione: neo
neo infiltranti/polipoidi
infiltranti/polipoidi
intralume
intralume 22
22 –– 25%
25%
MRCP
• Informazioni
Informazioni TC
TC
• Ricostruzione
Ricostruzione 3D
3D vie
vie biliari
biliari
• Estensione
Estensione neoplastica
neoplastica
• Definizione
Definizione anatomica
anatomica
• Infiltrazione
Infiltrazione vascolare,
vascolare, atrofia
atrofia lobare,
lobare,
dilatazione
dilatazione duttale
duttale >70%
>70%
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare tipo
tipo II sec.
sec.
Bismuth
Bismuth
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare tipo
tipo II
II sec.
sec.
Bismuth
Bismuth
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare Tipo
Tipo III
III sec.
sec.
Bismuth
Bismuth
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare del
del confluente
confluente
biliare
biliare o
o Tipo
Tipo IV
IV sec.
sec. Bismuth
Bismuth
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare del
del confluente
confluente
biliare
biliare o
o Tipo
Tipo IV
IV sec.
sec. Bismuth
Bismuth
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Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
extraepatico
extraepatico
mucino
mucino secernente
secernente
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PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia––EcoEndo
EcoEndo--TC
TCRMN
RMNCPRM
CPRM––
/TC
• Sensibilità x lesioni >1cm
• Definiti
Definiti come
come maligni
maligni 60%,
60%, TC
TC
80%
80%
• Identificazione N+
• Sensibilità
Sensibilità =
= TC
TC
• Specificità
Specificità 99,9%vs59%
99,9%vs59% (TC)
(TC)
• L’abilità
della
PET
ad
identificare M+ può modificare
la strategia chirurgica in più del
30% dei casi
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/TC
/TC–– ERCP/PTC
ERCP/PTC
PORRE
PORREDIAGNOSI
DIAGNOSIDI
DIChC
ChC
Laboratorio
Laboratorio --Ecografia
Ecografia––EcoEndo
EcoEndo--TC
TCRMN
RMNCPRM
CPRM––PET/TC
PET/TC––
ERCP/PTC
•• La
La scelta
scelta dipende
dipende dall’esperienza,
dall’esperienza,
anatomia,
anatomia, possibilità,
possibilità, fallimento
fallimento
dell’una
dell’una oo altra
altra tecnica.
tecnica.
•• Vantaggi
Vantaggi rispetto
rispetto CPRM:
CPRM:
•• Brushing
Brushing
•• Sensibilitò
Sensibilitò 44-70%
44-70% Specificità
Specificità 100%
100%
•• Biopsia
Biopsia intraduttale
intraduttale
•• Ecografia
Ecografia intraduttale
intraduttale (v.
(v. EcoEndo)
EcoEndo)
•• Drenaggio
Drenaggio terapeutico
terapeutico
•• Lesioni
Lesioni prossimali:
prossimali: PTC
PTC
•• Lesioni
Lesioni distali:
distali: ERCP
ERCP
•• Svantaggi
Svantaggi rispetto
rispetto CPRM:
CPRM:
•• Colangite,
Colangite, perforazione
perforazione duodenale,
duodenale,
sanguinamento,
pancreatite
sanguinamento, pancreatite
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ERCP/PTC
ERCP/PTC
Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare del
del confluente
confluente
biliare
biliare o
o Tipo
Tipo IV
IV sec.
sec. Bismuth
Bismuth
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: classificazione
classificazione
Classificazione
Classificazione di
di Bismuth
Bismuth -- Corlette
Corlette
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: stadiazione
stadiazione
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: clinical
clinical pathway
pathway
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: principi
principi di
di terapia
terapia
••
Tipo
Tipo 1
1
resezione
resezione della
della vbp
vbp
Ö
Ö anastomosi
anastomosi epaticodigiunale
epaticodigiunale
procedura
procedura di
di tipo
tipo 2
2 raccomandata
raccomandata
••
Tipo
Tipo 2
2
epatectomia
epatectomia sinistra
sinistra +
+ segmento
segmento 1
1
+
+ resezione
resezione della
della vbp
vbp
Ö
anastomosi epaticodigiunale
epaticodigiunale
Ö anastomosi
••
Tipo
Tipo 3
3
epatectomia
epatectomia dx
dx oo sin
sin allargata
allargata
rispetto
al
margine
laterale
rispetto al margine laterale del
del
tumore
tumore
Ö
anastomosi epaticodigiunale
epaticodigiunale
Ö anastomosi
••
Tipo
Tipo 4
4
ipotesi
Trapianto Epatico.
Epatico.
ipotesi di
di Trapianto
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: principi
principi di
di terapia
terapia
• L’unica terapia con finalità
radicale è quella chirurgica
rappresentata dalla chirurgia resettiva epatica o dal
trapianto di fegato
Tipo
Sopravv
media
Sopravv a 5
aa
Prossimale senza
interessamento
dell'ilo
18 - 30 mesi
10 - 45 %
Prossimale con
interessamento
dell'ilo
12 - 24 mesi
10 - 45 %
Distale
15 - 25 %
Ampollare
50 - 60 %
NEJM
NEJM 1999;
1999; 341,
341, 18:
18: 1368
1368
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: principi
principi di
di terapia
terapia
• Neoplasia non resecabile
–– Metastasi
Metastasi extraepatiche
extraepatiche
–– Invasione
Invasione di
di organo
organo
extraepatico
extraepatico
–– M+HEP
M+HEP
–– Neoplasia
Neoplasia tipo
tipo IV
IV sec.
sec.
Bismuth
Bismuth
–– Invasione
Invasione vascolare
vascolare maggiore
maggiore
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Neoplasia
Neoplasia ilare
ilare tipo
tipo II
II sec.
sec.
Bismuth
Bismuth
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Colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma: principi
principi di
di terapia
terapia
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