AUTOMOBILE CLUB SASSARI
Ufficio Sportivo
Viale Adua 32 07100 Sassari
Domanda di partecipazione al corso Ufficiali di Gara
A.C.I. - C.S.A.I.
Tempio Pausania: 13/14/15 Novembre 2015 - Sala Ufficio Informazioni Turistiche
MODULO ADESIONE
* scrivere in stampatello
Il/la Sottoscritto/a_____________________________________________________________
Nato/a a:_______________________ Prov.________________ il_______________________
Residente a:_________________ C.A.P.__________ Via_____________________ N°_______
Patente n° _________________________________ e-mail:_________________________________________
C.Fiscale_______________________________________________________________ Targa Auto/moto____________________
Tel:___________________ Cell:_____________________________
Chiede :
di essere ammesso a partecipare al corso per ufficiali di gara A.C.I. SPORT. indetto dall’ Automobile Club
Sassari che si terra in quattro sessioni a Tempio Pausania i giorni
venerdì
13 novembre 2015 dalle ore 15,00 alle ore 19,00
sabato
14 novembre 2015 dalle ore 09,00 alle ore 13,00
domenica 15 novembre dalle ore 09,00 alle ore 13,00 esami (possibile anticipo a sabato 14 dalle 14,00 alle
ore 18,00)
presso la sala didattica dell’Ufficio Informazioni Turistiche in Piazza Mercato n. 3, comune di Tempio Pausania
(OT)
Qualifica per la quale si richiede l’ammissione al corso:
Commissario di Percorso
Il sottoscritto con la presente richiesta si impegna a partecipare al corso che si articolerà in quattro sessioni di
formazione, venerdì 13/11/2015 prima sessione dalle ore 15,00 alle 17,00, seconda sessione
dalle ore 17,00 alle ore 19,00, sabato 14/11/2015 terza sessione dalle ore 9,00 alle ore 11,00,
quarta sessione dalle ore 11,00 alle ore 13,00 oltre ad una sessione di esami che si terrà domenica
15-11–2015 dalle ore 9,00 alle ore 13,00 (o in alternativa dalle ore 14,00 alle ore 18,00 circa di
sabato 14/11/15).
Al conseguimento di una delle qualifiche oggetto del corso, Il/la sottoscritto/a si impegna altresì a versare all’
Automobile Club Sassari gli importi relativi alle quote associative ACI e CSAI per il rilascio della licenza
ottenuta.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. lgl 196/2003
Dichiaro altresì di aver preso visione dell’informativa prevista dall’Art. 13 del nuovo codice della Privacy (D.Lgl.
196 / 2003) per il trattamento dei dati personali.
Data________________
Firma________________________________________________
La scheda di iscrizione deve essere inviata via fax al N° 0789.83715