Paziente iperteso fumatore
Maria Lorenza MUIESAN
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Brescia
Anamnesi
GB, uomo di 73 anni.
Affetto da: - Ipertensione arteriosa
- Cardiopatia ischemica (IMA nel ‘97)
- BPCO
- Fibrillazione atriale cronica
Il paziente fuma circa 20 sigarette/die, non si
attiene ad alcuna dieta e beve 1 bicchiere di vino
ai pasti.
Terapia in atto
Calcio-antagonista non diidropiridinico
ACE-inibitore (1 cp/die)
Warfarin sodico sec. INR
Statina
Uso regolare di lassativi per stipsi,
accentuata dal calcio-antagonista
Anamnesi patologica prossima
Il paziente viene inviato presso i nostri
ambulatori dal medico curante per il riscontro
ripetuto di elevati valori pressori da circa un
mese (170/110 mmHg).
Alla raccolta dell’anamnesi il paziente nega
dispnea, dolore toracico e cardiopalmo,
lamenta invece da qualche mese pollachiuria,
nicturia e urgenza minzionale.
Esame obiettivo
P.A. 150/100 mmHg, F.C. 90 bpm
Tiroide non palpabile
Toni cardiaci completamente aritmici come da F.A.,
soffio sistolico al mesocardio di intensità 2/6
Polmoni iperespansi, non segni di stasi polmonare,
ronchi diffusi, modificabili con i colpi di tosse
Fegato e milza nei limiti di norma
Soffio addominale periombelicale
Polsi periferici presenti, iposfigmici
BMI: 24 Kg/m2
Esami eseguiti a domicilio sei mesi prima
Emocromo con formula nella norma
FT3, FT4 e TSH: quadro di eutiroidismo
Glicemia:
Creatinina
Sodio
Potassio
PSA
118 mg/dl
1,5 mg/l
143 mEq/l
3,3 mEq/l
4 ng/ml
Esame urine: albuminuria 150 mg/24 ore
Esami eseguiti a domicilio
Rx torace: non lesioni pleuroparenchimali.
Accentuazione della trama
interstiziale. Ombra cardiaca ai
limiti superiori della norma.
Ecografia prostatica: ipertrofia prostatica.
ECG: F.A. a media risposta ventricolare.
Blocco di branca destra.
Ora sono presenti alcuni elementi per avere un’idea
del quadro clinico. Qual è a vostro avviso l’aspetto
più importante da considerare?
1. Presenza di F.A. a medio-alta risposta
ventricolare
2. Valori elevati di pressione arteriosa
3. Presenza di ipertrofia prostatica
Ne siete certi?
La frequenza cardiaca elevata può essere
la conseguenza del fumo di sigaretta.
L’aspetto più importante è la P.A. elevata.
È corretto
I valori pressori sono elevati
In considerazione del rischio CV del paziente
(molto elevato secondo i criteri ESH/ESC) i
valori pressori in trattamento dovrebbero
essere inferiori a 140/90 mmHg, ma
possibilmente anche piu’ bassi.
Ne siete certi?
L’ipertrofia prostatica non è al momento
l’elemento prioritario, che condiziona
l’iter diagnostico-terapeutico.
L’aspetto più importante è la P.A. elevata.
Secondo voi cosa suggerisce la presenza di elevati
valori pressori e di ipopotassiemia
(nonostante la terapia assunta dal paziente)?
1. Rigidita’ arteriosa
2. Ipertensione nefrovascolare
3. Iperaldosteronismo primitivo
È vero, ma solo in parte
Il paziente è fumatore e ciò favorisce un aumento della
rigidità arteriosa.
Anche un aumento della rigidità dei vasi di calibro
maggiore spesso si associa ad un aumento della
pressione arteriosa, ma soprattutto di quella sistolica e
differenziale.
Ma come spiegare l’ipopotassiemia?
Considerando che è stato riscontrato anche un soffio
addominale periombelicale l’ipotesi più probabile
sembra quella di ipertensione nefrovascolare.
È corretto
In un fumatore, la presenza di elevati valori pressori e
ipopotassiemia associati a un soffio addominale
periombelicale può suggerire l’ipotesi di ipertensione
nefrovascolare.
Poiché il paziente è in terapia con Ace-inibitore e non
vi è riduzione dei valori pressori l’ipotesi più probabile
è di una stenosi bilaterale dell’arteria renale (o di una
stenosi monolaterale con un rene escluso).
Ne siete certi?
La presenza di ipopotassiemia può essere
secondaria a numerose cause (uso di lassativi o
ipertensione nefrovascolare)
Il riscontro di un soffio addominale periombelicale,
rende più probabile l’ipotesi di ipertensione
nefrovascolare.
Segni clinici suggestivi di ipertensione nefrovascolare
Soffio sistodiastolico in sede periombelicale
Ipertensione maligna o accelerata
Rene piccolo monolaterale, evidenziato da qualsiasi indagine
Ipertensione arteriosa grave, in adolescente o giovane adulto o
dopo i 50 anni
Rapido sviluppo o peggioramento dell’ipertensione arteriosa a
qualsiasi età
Ipertensione e peggioramento della funzione renale
Ipertensione resistente ad un regime terapeutico appropriato
(3 farmaci)
Peggioramento della funzione renale in risposta ad ACEinibitore
Malattia aterosclerotica estesa al circolo coronarico, cerebrale
ed arti inferiori
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
sospetto clinico:
BASSO (< 1%)
ipertensione borderline, lieve e moderata,
in assenza o con pochi fattori di rischio associati
buona risposta al trattamento farmacologico
senza segni clinici
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
sospetto clinico:
MEDIO (5-15%)
(utile esescuzione di esami non invasivi)
ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) o resistente
esordio improvviso < 20 aa o > 50 aa
se fumo, con segni di aterosclerosi diffusa
(claudicatio, insufficienza vascolare cerebrale,
cardiopatia ischemica) o con aumento creatininemia
Calo e/o normalizzazione valori pressori con ACEinibitore o antagonista AII
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
sospetto clinico:
ELEVATO (25%)
(esecuzione arteriografia)
ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con
insufficienza renale
ipertensione resistente alla terapia
ipertensione accelerata o maligna
ipertensione con aumento creatininemia spontaneo o
secondario ad ACE-inibitori
ipertensione da moderata a grave, con asimmetria
delle dimensioni renali
Animal models of renovascular hypertension
Quali esami strumentali ed ematochimici
avreste eseguito a questo punto?
1. TAC addome
2. EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta
addominale
3. Creatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler
delle arterie renali e dell’aorta addominale
4. Creatininemia, PRA e Aldosterone
5. Arteriografia selettiva dell’arteria renale
Non è corretto
La TAC non è un’indagine di primo livello nell’ipotesi di
ipertensione nefrovascolare (o comunque di ipertensione
secondaria).
Era necessario richiedere:
ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta
addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie
renali
dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACEinibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe
necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
È corretto
L’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta
addominale è in grado di mostrare eventuali
stenosi delle arterie renali.
Era inoltre utile richiedere un dosaggio di
creatininemia, PRA e Aldosterone.
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con
ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e
sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli
esami.
È corretto
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia
con ACE-inibitori sia con diuretici i valori di
creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e
sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima
degli esami.
Era inoltre necessario richiedere un’ecoDoppler
delle arterie renali e dell’aorta addominale, per
valutare eventuali stenosi delle arterie renali.
Non è corretto
L’arteriografia selettiva delle arterie renali è un esame da
eseguire solo se la probabilità di ipertensione nefrovascolare è
molto elevata, dopo ecoDoppler delle arterie renali (o
scintigrafia con captopril).
Era necessario richiedere:
ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale,
per valutare eventuali stenosi delle arterie renali
dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACEinibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe
necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
Esito degli esami
Creatininemia: 1,2 mg/dl
Potassiemia: 3,5 mg/dl
PRA: 6 ng/ml/ora, Aldosterone: 160 pg/ml
EcoDoppler arterie renali:
non stenosi significativa
Ecografia aorta addominale:
piccole placche che non determinano
stenosi significative
Quali altri esami strumentali avreste richiesto?
1. Ecografia cardiaca
2. EcoDoppler TSA
3. EcoDoppler arti inferiori
4. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA
5. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA +
EcoDoppler arti inferiori
6. Monitoraggio PA 24 ore
Esiti esami strumentali di fatto eseguiti
Ecografia cardiaca:
ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio
sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza
mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cinetica
regionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).
EcoDoppler TSA:
ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in
corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del
40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.
Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco
femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di
sinistra.
Monitoraggio PA 24 ore: controindicato per la presenza di FA
Ecografia cardiaca:
ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro.
Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata.
Non alterazioni della cineticaregionale. Normale la funzione sistolica
globale (55%).
EcoDoppler TSA:
ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in
corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e
50% rispettivamente a destra e sinistra.
Ecodoppler arti inferiori:
stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40%
dell'asse iliaco femorale di sinistra.
A questo punto è opportuno modificare la terapia.
Voi che cosa avreste fatto in prima istanza?
1. Avrei tolto il calcio-antagonista e somministrato
beta-bloccante
2. Avrei somministrato un diuretico
3. Avrei aggiunto un altro farmaco
Non è corretto
Il paziente ha una FA e presenta insufficienza
mitralica, per cui l’uso del calcio-antagonista
(verapamil) è indicato.
La sospensione del calcio-antagonista potrebbe far
aumentare la frequenza ventricolare della FA.
In questo caso occorreva aggiungere un altro
farmaco.
Non è corretto
La somministrazione del diuretico potrebbe
peggiorare l’assetto glicemico (insulino-resistenza)
e lipidico. Inoltre il paziente non presenta dispnea.
In questo caso occorreva aggiungere un altro
farmaco.
È corretto
In questo caso occorreva aggiungere un altro
farmaco.
Quale farmaco avreste inserito per
migliorare il controllo pressorio?
1. Betabloccante
2. Amlodipina
3. Doxazosina
Non è corretto
Il paziente è affetto da BPCO, ha segni obiettivi di
broncostenosi e gli esami strumentali evidenziano
arteriopatia agli arti inferiori; inoltre è già in terapia con
verapamil.
La scelta del beta-bloccante non sembra quindi la più
indicata.
Scelta ottimale: doxazosina
Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno,
dislipidemia, ipertrofia prostatica.
E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze
vascolari periferiche, in particolare nei fumatori,
oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i
valori pressori e l’insulino-resistenza.
Non è corretto
Non è opportuno prescrivere amlodipina, dal
momento che il paziente presenta fibrillazione atriale
e assume già un calcio-antagonista non DHP.
Scelta ottimale: doxazosina
Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno,
dislipidemia, ipertrofia prostatica.
E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze
vascolari periferiche, in particolare nei fumatori,
oltre ad avere una comprovata efficacia nel
ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.
È corretto
Doxazosina è la scelta ottimale in quanto il
paziente è fumatore e presenta iperglicemia
a digiuno, dislipidemia e ipertrofia prostatica.
È noto come la doxazosina riduca le
resistenze vascolari periferiche, in particolare
nei fumatori, oltre ad avere una comprovata
efficacia nel ridurre i valori pressori e
l’insulino-resistenza.
Quali sono i valori pressori che ci proponiamo
di raggiungere con il trattamento?
1. < 130 /90 mmHg
2. < 120 /80 mmHg
3. < 120/85 mmHg
Target pressorio
Il nostro target pressorio è di
130/90 mmHg, e non inferiore.
Infatti nello studio HOT è stato dimostrato
che nei pazienti fumatori una riduzione
della pressione arteriosa diastolica a valori
< 85 e < 80 mmHg si associa ad un
aumento del rischio di eventi
cardiovascolari.
Intensive DBP lowering and increased risk of all types of cardiovascular events
Zanchetti et al. J Hypertens 2003; 21:797– 804
< 85, 80 mmHg < 90 mmHg
Major CV events
Smokers
Non smokers
All MI
Smokers
Non smokers
CV Death
Smokers
Non smokers
Sudden death
Smokers
Non smokers
0.5
1
2
3
4
5