LA PRESTAZIONE MEDICA
GENERICA E SPECIALISTICA :
COMPETENZE E RESPONSABILITA’
Fabio Buzzi
Direttore del
Dipartimento di Medicina Legale
e Sanità Pubblica “Antonio Fornari”
Università di Pavia
www.medicinalegalepavia.it
LE TENDENZE
EUROPEE
LA DEFINIZIONE EUROPEA DI
MEDICINA GENERALE E MEDICINA DI FAMIGLIA
PROPOSTA UFFICIALE DELLA
EUROPEAN SOCIETY OF GENERAL PRACTICE
CUI HANNO ADERITO LE SOCIETA’ ITALIANE DI SETTORE
DOCUMENTO A CURA DELLA
SEZIONE EUROPEA DELL’ASSOCIAZIONE MODIALE
DEI MEDICI DI FAMIGLIA WONCA-EUROPE 2006
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
- medico specialista:
un medico di qualsiasi formazione disciplinare che ha
seguito un periodo di training post-laurea
- medico di medicina generale/di famiglia:
sinonimi utilizzati per indicare quei medici che hanno fatto un
tirocinio post-laurea in medicina generale (almeno sino al
livello di cui al titolo 4 della Doctors’Directive)
- medico delle cure primarie:
un medico appartenente a qualsiasi disciplina operante nel
contesto delle cure primarie (di solito la comunità territoriale
del paziente, nella quale egli ha il primo contatto con la tutela
della propria salute)
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
La medicina generale/medicina di famiglia
è una disciplina accademica e scientifica,
con i suoi contenuti educativi e di ricerca,
le sue prove di efficacia, la sua attività clinica
e un’ attività specialistica
orientata alle cure primarie.
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
I medici di medicina generale/di famiglia sono
medici specialisti formati ai principi della disciplina.
Sono medici di fiducia del singolo individuo,
principalmente responsabili dell’erogazione
di cure integrate e continuative alla persona,
curandola nel contesto della sua famiglia, comunità
e cultura e rispettandone sempre l’autonomia.
Sanno di avere anche una responsabilità
professionale nei confronti della comunità
nella quale lavorano.
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
In prima istanza è necessario definire
sia la disciplina della medicina generale/di famiglia,
sia il ruolo del
medico di famiglia specialista in medicina …
E’ poi necessario tradurre la definizione teorica
nella realtà operativa
dello specialista in medicina di famiglia,
che lavora nei sistemi sanitari di tutta Europa.
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
Il medico di famiglia fa un uso efficiente delle risorse
sanitarie, coordinando le cure, lavorando con altri
professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e
gestendo l’interazione con altre specialità,
anche assumendo, se necessario,
il ruolo di difensore nell’interesse dei pazienti.
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
La gestione dell’ interazione con le altre specialità
consente di assicurare a chi ha bisogno
di servizi ad alta tecnologia di secondo livello,
di potervi accedere in modo appropriato,
anche al fine di tutelare gli interessi dei pazienti
e di proteggerli dai danni che possono creare
screening, test o trattamenti non necessari,
guidandoli nella complessità del sistema sanitario.
LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002
C’è un crescente ruolo dei medici di famiglia
nella gestione delle risorse,
essendo essi in una posizione unica nel determinare
le priorità nella fornitura delle cure e
nell’allocazione delle risorse,
per cui essi devono promuovere
pratiche cliniche economicamente efficienti,
sia per quanto riguarda la loro attività,
che quella dei loro colleghi,
trovando un appropriato equilibrio tra bisogni
e desideri del paziente e risorse della comunità.
IL NOSTRO CODICE
DEONTOLOGICO :
A PROPOSITO DI COMPETENZE
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 21: Competenza professionale
Il medico deve garantire
impegno e competenza professionale,
non assumendo obblighi che
non sia in condizione di soddisfare …..
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 23: Continuità delle cure
….. Il medico che si trovi di fronte a
situazioni cliniche alle quali
non sia in grado di provvedere efficacemente,
deve indicare al paziente le specifiche competenze
necessarie al caso in esame …..
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 25: Documentazione clinica
Il medico deve,
nell’interesse esclusivo della persona assistita,
mettere la documentazione clinica in suo possesso
a disposizione della stessa,
o dei suoi legali rappresentanti, o
di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 58: Rispetto reciproco
Il rapporto tra medici deve ispirarsi ai principi
di corretta solidarietà, di reciproco rispetto e
di considerazione dell’attività professionale di ognuno.
Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un
collegiale comportamento e di un civile dibattito.
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 60: Consulenza e consulto
(I) Qualora la complessità del caso clinico,
o l’interesse del malato,
esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche
diagnostiche e/o terapeutiche, il medico curante
deve proporre il consulto con altro collega,
o la consulenza presso idonee strutture di specifica
qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la
documentazione in suo possesso.
In caso di divergenza di opinioni, si dovrà comunque
salvaguardare la tutela della salute del paziente,
che dovrà essere adeguatamente informato e le cui volontà
dovranno essere rispettate.
% (II)
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 60: Consulenza e consulto
% (II) I giudizi espressi in sede di consulto, o di consulenza,
devono rispettare la dignità sia del curante,
che del consulente.
Il medico di contrario avviso, qualora il consulto sia
richiesto dal malato, o dai suoi famigliari,
può astenersi dal parteciparvi, fornendo, comunque, tutte le
informazioni e l’eventuale documentazione relativa al caso.
Lo specialista, o consulente, che visiti un ammalato in
assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione
diagnostica e l’indirizzo terapeutico consigliato.
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 59: Rapporti con il medico curante
….. Tra medico curante e colleghi operanti nelle strutture
pubbliche e private, anche per assicurare la corretta
informazione all’ammalato, deve sussistere, nel rispetto
dell’autonomia e del diritto alla riservatezza,
un rapporto di consultazione, di collaborazione e di
informazione reciproca al fine di garantire coerenza
e continuità diagnostico-terapeutica.
La lettera di dimissione deve essere indirizzata, di norma
tramite il paziente, al medico curante o ad altro medico
indicato dal paziente.
LE
TENDENZE
ORGANIZZATIVE
NEL PAESE
I PRINCIPI GIURIDICI :
ONERI PROBATORI E DEBITORI
Per le prestazioni mediche policrone e plurisoggettive
- come nei casi in cui le
prestazioni diagnostico-terapeutiche siano espletate
sinergicamente da un MMG e da uno specialista -
in linea generale valgono
le disposizioni dei seguenti articoli del codice civile
e i seguenti indirizzi giurisprudenziali :
IL CODICE CIVILE
CODICE CIVILE
Art. 2697
(Onere della prova)
Chi vuol far valere un diritto
in giudizio,
deve provare i fatti
che ne costituiscono
il fondamento.
CODICE CIVILE
Art. 1218
(Responsabilità del debitore)
Il debitore che non esegue
correttamente la prestazione
dovuta è tenuto al risarcimento
del danno, se non prova che
l’inadempienza, o il ritardo sono
stati determinati da impossibilità
della prestazione derivante da
causa a lui non imputabile.
CODICE CIVILE
Art. 1176
(Diligenza nell’adempimento)
Nell’adempiere l’obbligazione il
debitore deve usare la diligenza
del buon padre di famiglia.
Nell’adempimento delle
obbligazioni inerenti all’esercizio
di un’attività professionale, la
diligenza deve valutarsi con
riguardo alla natura dell’attività
esercitata (art. 1218)
CODICE CIVILE
Art. 2055
(Responsabilità solidale)
Se il fatto dannoso è imputabile a
più persone, tutte sono obbligate
in solido (art. 1294) al risarcimento
del danno.
Colui che ha risarcito il danno ha
regresso (art. 1299) contro
ciascuno degli altri, nella misura
determinata dalla gravità della
rispettiva colpa e dall’entità delle
conseguenze che ne sono derivate
(art. 1277).
Nel dubbio le singole colpe si
presumono uguali ( art. 1298).
CODICE CIVILE
Art. 1227
(Concorso del fatto colposo del
creditore)
Se il fatto colposo del creditore
ha concorso a cagionare il
danno, il risarcimento è
diminuito secondo la gravità
della colpa e l’entità delle
conseguenze che ne sono
derivate.
Il risarcimento non è dovuto per
i danni che il creditore avrebbe
potuto evitare usando l’ordinaria
diligenza (art. 1176)
CODICE CIVILE
Art. 2236
(Responsabilità del prestatore
d’opera)
Se la prestazione implica la soluzione
di problemi di speciale difficoltà,
il prestatore d’opera non risponde
dei danni se non in caso di dolo,
o di colpa grave (art. 1176).
LA GIURISPRUDENZA :
VERSO UNA
“MEDICINA DELL’OBBEDIENZA” ? ! ?
(Angelo Fiori docet)
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
In tema di ripartizione dell’onere probatorio,
provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto
del contratto, se la prestazione dell’attività non consegue
il risultato normalmente ottenibile
in relazione alla regolarità causale basta sull’esperienza
e alle circostanze concrete del caso,
incombe al medico
(a fortiori ove si tratti di intervento semplice, o routinario)
dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile
e non superabile con l’adeguata diligenza.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Il danneggiato è tenuto soltanto a provare
il contratto e la difformità della prestazione ricevuta
rispetto al modello normalmente realizzato
da una condotta improntata alla dovuta diligenza,
adeguata alle concrete circostanze del caso.
CASS. CIV. sez III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Al debitore, presunta la colpa, incombe invece
l’onere di provare che l’inesattezza della prestazione
è dipesa da causa a lui non imputabile,
cioè la prova del fatto impeditivo
(v. Cassazione n. 2875/04 e n. 11488/04):
dell’essere cioè intervenuto un evento
imprevisto ed imprevedibile,
deponente per la conseguente non imputabilità
di tale esito al convenuto.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Laddove tale prova non riesca a dare,
secondo la regola generale
ex art. 1218 (Responsabilità del debitore)
e 2697 c.c. (Onere della prova),
il medico rimane soccombente.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 5846 del 13.3.07
Risponde al danno, anche per colpa lieve, il MMG che
consapevolmente omette di consultare lo specialista.
( I)La limitazione della responsabilità professionale
di cui all’art. 2236 c.c. – che, nei casi di prestazioni
implicanti la soluzione di problemi tecnici di speciale
difficoltà, limita la responsabilità del professionista
ai soli casi di dolo, o colpa grave –
non trova applicazione per i danni ricollegabili a
negligenza o imprudenza, dei quali il professionista,
conseguentemente, risponde anche solo per colpa lieve.
% (II)
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 5846 del 13.3.07
%(II) Detta limitazione di responsabilità è circoscritta
ai casi di imperizia - ricollegabili alla particolare difficoltà
di problemi tecnici che l’attività professionale, in concreto,
renda necessario affrontare – e
non può applicarsi al MMG che, consapevolmente,
abbia omesso di consultare uno specialista che avrebbe
potuto indirizzarlo, oltre che ad una diagnosi corretta, verso
un intervento con conseguenze meno dannose.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8073 del 28.3.2008
(I) A fronte dell’errore grossolano e inescusabile compiuto
dal MMG nella trascrizione della posologia di un farmaco con conseguente morte del P - non può essere invocata la
contestale corresponsabilità del farmacista che,
su richiesta e per comodità del P, ha trascritto sulla
confezione del farmaco la posologia indicata dal MMG.
Infatti, il farmacista non ha il compito di verificare
se la prescrizione farmacologica del medico
sia effettivamente corrispondente, o meno,
a particolari esigenze terapeutiche del P,
non essendo abilitato all’esercizio della professione medica
e non essendo tenuto a sindacare
i trattamenti farmacologici prescritti. %(II)
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8073 del 28.3.2008
%(II) Nella fattispecie, il MMG aveva ricevuto una lettera di
dimissione del P nella quale si prescriveva un
anticoagulante, con posologia di 3/4 di compressa/die.
Sulla propria ricetta egli riportò invece la posologia di
3 compresse/die.
A sua volta, il farmacista trascrisse sulla confezione
dell’anticoagulante la posologia nei seguenti termini:
1+1+1
CASS. PEN. sez. IV - sent. n. 38852/2005
(I) Un PM ha ricorso avverso la sentenza del Tribunale che
ha mandato assolto un MMG, sostenendo che egli aveva
omesso sia di attuare interventi idonei alla difesa della
vita (art. 32 Cost.), sia di registrare per iscritto il diniego
del P nei confronti del ricovero da lui raccomandato, per
chiari sintomi di infarto miocardico, sostenendo che
l’accordo per la disciplina dei rapporti con i MMG (DPR
n. 484/1996) gli attribuiva l’onere di garantire in maniera
permanente la globalità dell’assistenza primaria
e che tale continuità assistenziale doveva essere attuata
anche attraverso l’integrazione con i servizi ospedalieri.
% (II)
CASS. PEN. sez. IV - sent. n. 38852/2005
%(II)
Secondo questi presupposti
il MMG doveva provvedere materialmente il ricovero,
anche in contrasto con la volontà del P,
facendo intervenire un’ambulanza,
oppure accompagnando egli stesso il P in ospedale, avendo
cura di informare di ciò
i famigliari del P, dimoranti dei pressi.
%(III)
CASS. PEN. sez. IV - sent. n. 38852/2005
%(III) Applicando correttamente i principi di diritto
in materia di reati omissivi impropri,
si deve affermare che il MMG ha fatto tutto il possibile
– secondo i canoni della scienza medica,
della perizia e della diligenza –
per fornire al P la possibilità di evitare l’evento mortale.
%(IV)
CASS. PEN. sez. IV - sent. n. 38852/2005
%(IV) In ogni caso, secondo i principi espressi
dalle Sezioni Unite di questa Corte
nella sentenza n. 30328/2002 (c.d. “Franzese”),
sotto il profilo della probabilità logica non sussiste
neppure il nesso causale tra mancata attivazione materiale
del MMG per il ricovero e la morte del P,
stante il breve tempo intercorso tra il suo
intervento diagnostico - e relativa informativa al P
sulla necessità del ricovero - e l’exitus,
cagionato dall’infarto cardiaco adeguatamente
diagnosticato ed evidenziato dal medico.
CORRENTI CRITERI DI ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA’
NELLA GIURISPRUDENZA CIVILE
“ INVERSIONE DELL’ONERE DELLA PROVA”
“ PIU’ PROBABILE CHE NON ”
“ RAGIONEVOLE PROBABILITA’ ”
“ SERIE ED APPREZABILI POSSIBILITA’ ”
“ SACRIFICIO DELLA POSSIBILITA’ DI CONSEGUIRE
UN DETERMINATO RISULTATO ”
( ALIAS : “PERDITA DI CHANCES” )
Cass. Civ. sez III, n. 21619 del 16.10.2007
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Il risultato anomalo deve in realtà ravvisarsi
non solo allorquando alla prestazione medica
consegua l’aggravamento dello stato morboso,
o l’insorgenza di nuova patologia,
ma anche quando l’esito risulti caratterizzato
da inalterazione rispetto alla situazione che
motivava l’intervento.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Lo stato di inalterazione si sostanzia nel mancato
miglioramento, costituente oggetto della prestazione, alla
quale il medico specialista è tenuto,
e che il paziente può legittimamente attendersi
quale normale esito della diligente esecuzione
della prestazione professionale.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Ciò connota l’intervento in termini di “inutilità”,
con tutte le conseguenze di carattere fisico e psicologico
(spese, sofferenze patite, conseguenze psicologiche
dovute alla persistenza della patologia
e alla prospettiva di subire nuovi interventi, ecc.),
che ne derivano al paziente, caratterizzandolo pertanto in
termini di “insuccesso” (v.: Cassazione n. 11316/2003),
a tale stregua integrando la fattispecie dell’inadempimento
ingenerante responsabilità ex art. 1218 e ss. c.c.
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Tutte le suindicate ipotesi sono allora da qualificarsi
in termini di “insuccesso” della prestazione medica e,
secondo la sopra richiamata regola generale,
presuppongono l’onere della prova in capo al debitore,
dovendosi far riferimento al principio della c.d.
“vicinanza alla prova”, o di “riferibilità”
(v.: Cassazione civ. n. 12103/00; Cassazione civ. S.U. n.
7027/01; Cassazione civ. n. 11488/04; Cassazione civ. n.
23918/06; Cassazione civ. S.U. n. 13533/01;).
CASS. CIV. sez. III - sent. n. 8826 del 13.4.07
Infatti, come sottolineato anche in dottrina,
l’onere della prova è da attribuirsi al debitore
a motivo della maggiore possibilità, per lo stesso,
di documentare quanto rientrante nella sua sfera di dominio,
in misura tanto più marcata quanto più l’esecuzione
della prestazione consista nell’applicazione
di regole tecniche sconosciute al creditore,
essendo esse estranee alla comune esperienza
e, viceversa, proprie del bagaglio del debitore,
come si verifica nell’espletamento
di una professione protetta.
Pertanto, come fondamentale deterrente nei confronti
di contenziosi legali, ogni medico che a diverso titolo
e in contestualità, o in successione, presta assistenza
allo stesso P, deve documentare di avergli dettagliatamente
fornito
tutte le informazioni atte a renderlo consapevole
sia dei limiti tecnici, generali e particolari,
delle prestazioni offerte,
sia del grado di probabilità di andare incontro a rischi,
o anche soltanto ad un risultato incompleto,
o comunque diverso dalle aspettative soggettive del P.
In forma molto parzialmente conclusiva si può dunque
prospettare che soltanto mercè un’ampia
e dettagliata informazione scritta - e sottoscritta dal P il MMG e lo specialista possono dimostrare di aver
compiutamente preso in considerazione e ponderato
i rischi di insuccesso insiti nelle
rispettive iniziative assistenziali
e di essersi diligentemente e prudentemente
attivati sia per prevenirli,
come pure per segnalarli al P, ciascuno secondo le
rispettive aree di competenza,
ottenendo una consapevole e comprovata
adesione al programma di cura proposto
[email protected]
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