La Prevenzione del diabete
inizia dall’ambulatorio
odontoiatrico
•
Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna 2013-2015
• Patologia in grande
espansione
• Diagnosi Tardiva
>Complicanze
• Relazione con malattie del
cavo orale (parodontite)
Studio Odontoiatrico
• Dentista= specialista privato più
consultato dagli italiani
• Screening basato sull’anamnesi e
sulle condizioni di salute della bocca
• Il miglioramento della salute del cavo
orale migliora il controllo glicemico
Obiettivi del progetto
•
Coinvolgere gli odontoiatri nello
screening del diabete di tipo 2
•
•
•
•
questionari anamnestici
condizioni cliniche
Individuare soggetti a rischio
Riferirli al medico curante
Gestione clinica del paziente con
diabete nello studio odontoiatrico
Diabete già
diagnosticato
Diabete non
diagnosticato
Patologia del cavo orale
associata a Diabete
• Xerostomia
• Carie
• Candidosi
• Lichen
• Malattia Parodontale
XEROSTOMIA
• Riduzione della saliva
dovuta ad alterazione della
membrana basale delle
ghiandole salivari in
seguito ad iperglicemia
• Bruciore orale sintomo
principale
• Sovrapposizione della
candida
Candidosi orale
•
•
•
•
Infezione opportunistica causata
dall’iperglicemia
<saliva, <ph, antibiotici, protesi mobili
Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo
orale, cheilite angolare
Forma pseudomembranosa, atrofica,
iperplastica
Lichen Planus
•
•
•
Patogenesi autoimmune, associazione
frequente con diabete
Strie biancastre che tendono a confluire,
atrofia, ulcerazioni
Associato a Candidosi , nella forma erosiva è
considerato una lesione precancerosa
Carie
Scarsa igiene orale
Scarso controllo glicemico
Xerostomia
Sopratutto a livello cervicale
MALATTIE PARODONTALI
Complesso di malattie infiammatorie che
colpiscono i tessuti di supporto dei denti.
Solitamente caratterizzate dalla estensione
della infiammazione dalla gengiva alle
strutture di attacco profonde con distruzione
progressiva dell’osso e del legamento parodontale.
AAP 1996
Epidemiologia
Il 60% della popolazione italiana è
affetta da una forma
di malattia parodontale da lieve a
grave.
La prevalenza della malattia
aumenta fra i 35 e i 44 anni.
Il 10% è ammalata di parodontite grave.
Placca Batterica
Igiene Orale
Paziente
Malattia Parodontale
Geni e Ambiente:
Fumo
Diabete
Farmaci
Stress
Genetica
Malattia Parodontale/Malattie
Sistemiche
“THE INVERSION OF A PARADIGM”
AAP- Position Paper
Periodontal disease as
a potential risk factor
for sistemic diseases
Page,1998
J Periodontol, 69:841850
OBESITA’
Aumento della
concentrazione sierica di
TNFalfa IL-6 CRP
(infiammazione sistemica)
INFIAMMAZIONE PARODONTALE
Insulino resistenza e
diminuzione del controllo del
diabete
Aumento della
concentrazione sierica di
TNFalfa IL-6 CRP
(infiammazione sistemica)
Rischio e livello di progressione sono alterati dal diabete
Prodotti
batterici
Componente
batterica
cellula ospite
PGE
Citochine
Enzimi MMPs
Riassorbimento
osseo
Breakdown del
tessuto
connettivo
Componente di risposta dell’ospite
Tasche
perdita e
mobilità
dentale
Sequela clinica
Terapia parodontale &
infiammazione
• La terapia parodontale diminuisce
il livello sierico di mediatori e
markers dell’infiammazione ( IL-1,
IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno)
• La riduzione dell’infiammazione
migliora la sensibilità all’insulina
con un migliore controllo glicemico
D’Aiuto el Al 2004, 2007
Tonetti et al 2007
Terapia parodontale e controllo
glicemico
• Terapia parodontale “minima” (scaling sopragengivale) vs Terapia
Parodontale “intensiva”
denti compromessi)
(Levigature radicolari estrazione
• No Antibiotici locali o sistemici
• 40% pz DM 1, 60% DM 2
• HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi
et al.dell’HbA1c
Diabetes Metab
2011
• La terapia parodontale “intensiva”Calabrese
riduce i valori
di 0,95%
Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro per lo Studio
Malattie Parodontali Uni-Fe
•
•
•
•
Spesso Asintomatica
PARODONTITE
La superficie dei tessuti orali è pari
a quella della cute dal polso al
gomito
L’epitelio delle tasche ha un’area
pari ai palmi delle mani (50-75 cm2)
immagine
L’infiammazione di una superficie
così ampia può costituire una
minaccia per l’intero organismo
Parodontite e Diabete una
strada bidirezionale
•
•
•
•
Pz con diabete hanno un rischio maggiore di
sviluppare infezione
La parodontite è la 6a complicanza del diabete ADA
2007
Le infezioni peggiorano il controllo glicemico
La parodontite può peggiorare la sensibilità insulinica
COMPLICANZE DEL DIABETE
Microvascolari
occhi
reni
neuropatie
aumento delle
infezioni
Macrovascolari
cardiomiopatie
aterosclerosi
amputazioni degli arti
infarto
ritardata guarigione delle ferite
A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA
PARODONTALE?
ENTRAMBI
FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E
MALATTIA PARODONTALE
Età
Familiarità
Obesità
Diabete gestazionale
Stile di vita
sedentario
Insulinoresistenza
Infiammazione
•
•
L’Identificazione di diabete e
pre-diabete nello studio
odontoiatrico
Molti pazienti con diabete non vengono
diagnosticati precocemente
Alcune patologie del cavo orale possono
essere un segnale precoce per identificare
pazienti che non sono coscienti della loro
patologia e prevenire le complicanze
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
NUMERO PAZIENTI (N 601)
oltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasica
&
non a conoscenza del fatto di avere il diabete
NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535)
•storia familiare di diabete
•ipertensione
•ipercolesterolemia
•sovrappeso/obesità
controllo parodontale e test HbA1C
SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO
PLASMATICO A DIGIUNO
per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)
& DIABETE (> 125 mg/Dl)
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
601 PAZIENTI
535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO
Controllo parodontale + test HbA1C
182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36%
31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)
4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl)
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
PRESENZA DI
ALMENO IL
26% DI
TASCHE
GENGIVALI
PROFONDE
ALMENO 4
DENTI
MANCANTI
IDENTIFICA
IPERGLICEMI
A ALMENO
NEL 73% DEI
CASI
TEST PER
HbAIc
AUMENTA IL
RICONOSCIM
ENTO AL 92%
DEI CASI
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
L’Identificazione di diabete e
pre-diabete nello studio
odontoiatrico
•
•
Il sondaggio parodontale e la
valutazione dei denti mancanti può
aiutare ad identificare pazienti con
iperglicemia non diagnosticata
Il test per valutare HbA1c aumenta
sensiblimente la possibilità di
identificare la condizione
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
Progetto di screening del
diabete da parte dell’odontoiatra
•
•
•
•
Questionario anamnestico mirato per
fattori rischio iperglicemia
Questionario odontoiatrico per fattori
rischi malattie parodontali
Sondaggio e registrazione denti
mancanti (esclusi 3° molari)
+ di 26% PD =>5mm + 4 denti mancanti
+ 1 fattore di rischio x diabete
Sondaggio Parodontale
• Strumento diagnostico più
importante per la diagnosi delle
Malattie Parodontali
• Prognosi dei singoli denti e della
intera dentizione e
• Progressione di malattia
• Il numero dei denti mancanti
indica pregressa malattia,
abitudini e personalità del
paziente
• Il numero dei denti rimasti
riflette la funzionalità della
dentatura
• Indicatore di rischio per la
progressione della malattia
Test di autovalutazione del
rischio Diabete
Per individuare pazienti a
rischio
Per gli odontoiatri
PRESENZA DI
ALMENO IL 26% DI
TASCHE GENGIVALI
>5MM
ALMENO 4 DENTI
MANCANTI
Lettera al Medico Di Medicina Generale
Lettera per il• Caro
medico
curante
Collega, il Sig Mario Rossi
presenta infiammazione gengivale
diffusa e /o mancanza di elementi
dentari; all’anamnesi riporta inoltre
fattori di rischio per lo sviluppo di
diabete (età, familiarità, sovrappeso,
sedentarietà).
• Te lo invio per sottoporlo agli
accertamenti del caso : test HbA1c,
Glicemia a digiuno (FPG)
Test di autovalutazione del
rischio Parodontite
Per individuare pazienti a
rischio
Diabetologi
La Prevenzione Odontoiatrica
Riduce Emergenze e Ricoveri ospedalieri
nei Pazienti con Diabete
Mosen D. et al JADA , 2012
Buon controllo
glicemico
55%
986 PAZIENTI DM 2
483 pz
Sedute di igiene
orale
professionale
regolari
(1 volta/anno)
Emergenze
10.1%
Ricoveri
8,3%
Buon controllo
glicemico
43%
483 pz
senza cure
odontoiatriche
HbA1c <7%
Emergenze
Mediche
Ricoveri
Ospedale
36 mesi
Emergenze
16.2%
Ricoveri
14.8%
Mosen D. et al JADA , 2012
986 PAZIENTI DM 2
Pazienti con diabete
483 pz
Sedute che
di
hanno visite483 pz
igiene orale
senza cure
regolari odontoiatrich
professionale
regolari
e
dall’odontoiatra hanno
(1 volta/anno)
meno emergenze
mediche e meno
ricoveri ospedalieri
Mosen D. et al JADA , 2012
Gestione clinica del paziente con
diabete nello studio odontoiatrico
Diabete già
diagnosticato
Diabete non
diagnosticato
Gestione del paziente con
Diabete già diagnosticato
• Anamnesi Medica
• Tipo di diabete
• Durata
• Chiedere al paziente valore HbA1C
• Tipo di farmaci utilizzati, dieta
Terapia odontoiatrica elettiva
•
•
•
•
•
Terapia parodontale
Non chirurgica e chirurgica
Terapia implantare
Chirurgia orale
Determinare valori HbA1c negli ultimi 2
anni x valutare stabilità
Lettera al diabetologo o al MMG
Rivalutazione a 3 mesi
• Situazione parodontale
• Igiene domiciliare
• Controllo diabete (nuova
HbA1c)
Scarso
Terapia di mantenimento
Motivazione / Diabetologo
Rivalutazione 3mesi
Buono
Chirurgia parodontale
Terapia di mantenimento
Diabete e terapia implantare
•
Non vi è alcuna evidenza scientifica che il diabete sia una controindicazione
all’implantologia , a condizione che il controllo glicemico sia buono.
•
•
Salvi et al J.Clin Perio 2008
Gli insuccessi implantari nei pazienti con diabete sono paragonabili a quelli
dei pazienti non diabetici
•
AlSaadi et al J Clin Perio 2007
Terapia Farmacologica
•
Preoperatoria: Amoxicillina
gg
•
Arnica 30 gtt/die per 10 gg
•
Wobenzyme 2+2/die x 7gg
•
Ibuprofene 600 mg
2/die x 3 gg
•
Clorexidina 0,12% coll
gg
2/die x 15
1g 2/die x 6
Gestione Pre Operatoria
1. Riduzione dello stress
1.
No attesa in sala
2.
Benzodiazepine
d’aspetto
2. Premedicazione con antibiotici
2. chirurgia implantare
3.chirurgia rigenerativa con innesti
ossei
Gestione del paziente con
Diabete
• Ora dell’appuntamento>mattino presto
• Dipende dai farmaci che assume (insulina,
ipoglicemizzanti orali)
• Stress e trauma operatorio possono causare
ipoglicemia
Variazioni della glicemia nel
corso di un intervento
chirurgico
Ipoglicemia
• Monitoraggio e valutazione del
rischio
• Chiedere al paziente di portare il
proprio glucometro e di misurare la
glicemia 15 min prima dell’intervento
• Glicemia > 250 rimandare intervento
di elezione
• Iperglicemia = interferenza con i
processi di guarigione, guarigione
delle ferite.
Ipoglicemia
1. Paziente deve assumere la dose
regolare di insulina/ipoglicemizzante
Appuntamento di primo mattino/breve
durata
Il paziente deve comunicare al dentista
sintomi di ipoglicemia
Tenere a disposizione zucchero, succhi
di frutta
Consigliato il glucagone in caso di
ipoglicemia grave /perdita di coscienza
Gestione Post Operatoria
4. Farmaci postoperatori
4.Ibuprofene
5.Nimesulide
6.No Corticosteroidi
Ripartizione dei nutrienti nel diabete
•
•
•
•
Carboidrati: 55-60%
Proteine: 10-15%
Lipidi: 30-35%
Fibre: 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo)
Sodio: < 6 g/die
Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi
(morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente
Cosa Fare in pratica
• Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto il paziente
• La durata della malattia
• Il tipo di terapia praticata
• Il compenso glicemico (HbA1c >8% rischio
complicanze)
• Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di
effettuare prestazioni lunghe o interventi chirurgici
Odontoiatra
Diabetologo
PAZIENTE
Medico di Medicina
Generale
Igienista
ALZARE L’ASTICELLA
ODONTOIATRA
•RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI
PRE-DIABETE E DIABETE
RIDUZIONE DELLE
COMPLICANZE
ALZARE L’ASTICELLA
ODONTOIATRA
•RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA
PARODONTALE
MIGLIORAMENTO DEL
CONTROLLO
METABOLICO DEL
DIABETE