RAPPORTO DI VISITA MEDICA
Medico Visitatore dr. ________________________________________________________________________________________________________
Comune di_____________________________________________________________________________ Provincia di__________________________
Cognome e Nome dell'Assicurando ______________________________________________________________________________________________
Nato a ________________________________________ il _________________ Professione ______________________________________________
Domiciliato a ___________________________________ Via _____________________________________________________________ N. ___________
A) DICHIARAZIONE DELL'ASSICURANDO COSTITUENTI LA BASE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
L'Assicurando nel suo interesse, dica la verità sui precedenti morbosi (malattie, esami praticati, ricoveri, ecc) onde non esporsi ad eventuali
contestazioni per reticenza, dichiarazioni errate e false (artt 1892 – 1893 Codice Civile).
SCRIVERE IN MODO CHIARO – RISPONDERE AD OGNI DOMANDA – EVITARE TRATTI DI PENNA
I. Stato di famiglia
SE VIVENTI
Età
SE DEFUNTI
Condizioni di salute o malattie in atto
Età alla
morte
In quale
anno
Causa della morte
Padre
Madre
Fratelli
Sorelle
Figli
__________________________________________________________
Si verificarono nella sua famiglia (anche in via collaterale): malattie cardiovascolari, diabete, malattie nervose o mentali, suicidio, tubercolosi, tumori __________________________________________________________
maligni? Quali?
__________________________________________________________
II. Precedenti personali:Malattie, lesioni e disturbi sofferti dall'infanzia
oggi (epoca, durata, esito)
ad
1. Malattie infettive, scarlattina, reumatismo articolare acuto, tubercolosi, 1._________________________________________________________
sifilide, epatite virale. Quali?
__________________________________________________________
2. Bronchiti, pleuriti, malattie polmonari e del sistema cardio-vascolare, 2._________________________________________________________
coliche epatiche o renali, ulcere gastro-duodenali, fistole, diabete, __________________________________________________________
gotta, intossicazioni, malattie del sistema linfo-ghiandolare. Quali?
__________________________________________________________
3. Sono stati praticati esami del sangue? Quando, con quale risultato e 3._________________________________________________________
per quali ragioni? Sono stati inoltre eseguiti test per l'epatite B, C e __________________________________________________________
l'HIV? Se si, con quali risultati? Quando?
__________________________________________________________
4. Ha subito traumi o lesioni accidentali? Quando?
4._________________________________________________________
Con quali postumi?
__________________________________________________________
5. Ha subito operazioni chirurgiche? Quali, quando, dove? Con quali 5._________________________________________________________
postumi?
6. Ha
mai
__________________________________________________________
sofferto
convulsioni,insonnia,
o
soffre
tosse,
disturbi,
affanno,
quali
ad
es.:
vertigini, 6._________________________________________________________
cardiopalmo,
disturbi __________________________________________________________
dell'appetito o della sete, difficoltà digestive, vomito, diarrea, __________________________________________________________
ematemesi, melena, disturbi della defecazione e/o della minzione, __________________________________________________________
ernie, emorroidi?
__________________________________________________________
7. Assume farmaci in modo continuativo per malattie croniche? Quali 7._________________________________________________________
farmaci e da quanto tempo?
__________________________________________________________
8. Ha subito emotrasfusioni? Quando e per quale motivo?
8._________________________________________________________
9. E' stato sottoposto a terapia radiante e/o chemioterapia?
9._________________________________________________________
Quando? Perché?
10. Ha
praticato
__________________________________________________________
easmi
diagnostici
strumentali
(radiografie, 10.________________________________________________________
elettrocardiogrammi, ecografie, TAC, RMN, esami istologici, ecc.)? __________________________________________________________
Quali? Per quali motivi? Con quale esito?
11. E' stato ricoverato in case di salute, convalescenziari, ospedali?
__________________________________________________________
11.________________________________________________________
Dove? Quando?
__________________________________________________________
Per quale motivo?
__________________________________________________________
12. Il peso è negli ultimi mesi aumentato o diminuito? Di quanti kg.?
12.________________________________________________________
13. Si sente attualmente in perfetta salute?
13.________________________________________________________
14. a) Chi è il suo medico abituale di famiglia?
14. a)______________________________________________________
b) Quando lo consultò? Per quali disturbi?
b)_____________________________________________________
c) Quali altri medici ha consultato?
c)______________________________________________________
Per quali motivi? Quando?
__________________________________________________________
III. Abitudini di vita:
1. Ha dovuto cambiare professione per ragioni di salute?
1._________________________________________________________
2. a) Fa uso abitualmente di vino o bevande alcooliche?
2. a) ______________________________________________________
in quale misura?
b) Ha fatto uso di alcoolici in epoche precedenti?
c) Ha fatto o fa uso di sostanze stupefacenti? Quali?
3. Quanto fuma giornalmente?
______________________________________________________
b)_______________________________________________________
c)_______________________________________________________
3.________________________________________________________
IV. Precedenti assicurativi:
1. Ha subito visite mediche a scopo di assicurazione Vita?
Per quale società? Quando?
1.________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Fu accettato a condizioni normali o con restrizioni?
2.________________________________________________________
3. Oppure fu rifiutato o rinviato? Da quale Società? Per quali motivi?
3.________________________________________________________
V. Domande speciali per donne:
1.
a) Ha alterazioni del ciclo mestruale?
b) Quali?
2.
1. a) ______________________________________________________
b)______________________________________________________
a) E' in gravidanza? Di quanti mesi?
2. a)______________________________________________________
Dichiaro di aver letto le risposte soprascritte e di trovarle del tutto conformi a quelle da me date.
Dichiaro inoltre ad ogni effetto di legge, ed a cautela della Società Assicuratrice, che le suaccennate informazioni e le risposte sono veritiere ed esatte e
che non ho taciuta, omessa od alterata alcuna circostanza in rapporto coi questionari contenuti nel presente documento, che riconosco quali elementi
fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte dell'Assicuratore. Prosciolgo dal segreto professionale tutti i medici che mi hanno curato o
visitato e le altre persone, gli enti assistenziali, le case di cura, ai quali VITTORIA ASSICURAZIONI credesse, in ogni tempo, anche dopo la mia morte,
di rivolgersi per informazioni. L'Assicurato autorizza la Società al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali, anche sensibili, contenuti nel
rapporto per le finalità assicurative e riassicurative, ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003, n. 196.
Autorizzo altresì il medico visitatore ad inoltrare il presente rapporto di visita medica in busta chiusa a Vittoria Assicurazioni.
Data _________________________________________
Firma del Medico
Firma dell'assicurando
alla presenza del Medico
____________________________________________________
____________________________________________________
B) DICHIARAZIONI DEL MEDICO
1. E' medico di famiglia?
1._________________________________________________________
2. Come si è accertato dell'identità personale dell'Assicurando?
2._________________________________________________________
RISULTATO DELL'ESAME OBIETTIVO PRATICATO DELL'ASSICURANDO
I. Condizioni generali
1. Mostra l'età indicata?
1._________________________________________________________
2. a) Colorito della pelle e delle mucose visibili.
2. a) ______________________________________________________
b) Vi sono affezioni cutanee e dell'apparato linfoghiandolare esterno?
b)_______________________________________________________
c) Vi sono cicatrici? In quali regioni? Da quali lesioni?
c)_______________________________________________________
3. Pannicolo adiposo:
3._________________________________________________________
4. Alterazioni delle ossa e delle articolazioni e loro cause, speciale 4._________________________________________________________
riguardo a deformità toraciche, vertebrali, ecc.
II. Misure somatiche (da verificare)
__________________________________________________________
Altezza cm. _____________________ Peso Kg. ____________________
III. Collo
1. Stato della ghiandola tiroide (se vi fosse ipertrofia indicare la 1._________________________________________________________
consistenza, se è di vecchia data, stazionaria o progressiva).
__________________________________________________________
IV. Apparato respiratorio
1. Presenta affezioni delle prime vie respiratorie?
1._________________________________________________________
2. Forma del torace (indicare se vi sono asimmetrie parziali o totali, se le 2._________________________________________________________
due metà si espandono ugualmente e se vi sono alterazioni nella __________________________________________________________
frequenza e nel ritmo del respiro).
__________________________________________________________
3. Palpazione del torace.
3._________________________________________________________
4. Percussione del torace.
4._________________________________________________________
5. Ascoltazione del torace.
5._________________________________________________________
6. Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato respiratorio.
6._________________________________________________________
V. Apparato circolatorio
1. Ispezione e palpazione (sede dell'itto, eventuali pulsazioni abnormi, 1._________________________________________________________
ecc.)
__________________________________________________________
2. Percussione della regione cardiaca (precisare i limiti superiore e 2._________________________________________________________
destro dell'ottusità relativa quando l'area risulti ingrandita).
__________________________________________________________
3. Percussione del cuore (indicare se vi sono modificazioni dei toni e se 3._________________________________________________________
vi fossero soffi, rumori, designarne con precisione la sede, il tempo __________________________________________________________
nel quale si ascoltano, la qualità, la diffusione. Precisare se si tratta di __________________________________________________________
rumori organici o funzionali).
__________________________________________________________
4. Polso: frequenza (a riposo e dopo 10 flessioni), ritmo, ampiezza, 4._________________________________________________________
tensione.
__________________________________________________________
5. Pressione arteriosa Mx e Mn (indicare l'apparecchio usato e l'ora della 5._________________________________________________________
misurazione)
__________________________________________________________
6. Esame delle arterie e delle vene (arteriti, flebiti, varici, ecc.)
6._________________________________________________________
7. Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato circolatorio.
7._________________________________________________________
VI. Apparato digerente
1. Condizioni della bocca e della gola (lingua, denti, fauci).
1._________________________________________________________
2. Ispezione dell'addome.
2._________________________________________________________
3. Palpazione dell'addome (ricercare accuratamente se vi sono punti 3._________________________________________________________
dolenti alla pressione).
__________________________________________________________
4. Esame del fegato (è palpabile, dolente, duro, bernoccoluto)? In caso 4._________________________________________________________
di alterazione indicarne i limiti.
__________________________________________________________
5. Grandezza della milza.
5._________________________________________________________
6. Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato digerente
6._________________________________________________________
VII. Apparato uro-genitale
Vi
sono
elementi
che
facciano
ritenere
opportuno
un
esame
__________________________________________________________
urologico specialistico? Quali?
__________________________________________________________
VIII. Sistema nervoso
1. Condizioni psichiche:
1._________________________________________________________
2. Motilità (indicare specialmente se vi sono tremori, cotratture, paralisi o 2._________________________________________________________
paresi di gruppi muscolari e se vi sono disturbi nella stazione eretta o __________________________________________________________
nel cammino):
__________________________________________________________
3. Riflessi superficiali ed osteo tendinei, rotulei, achillei, ecc.):
3._________________________________________________________
4. Occhio: a) Vi è esoftalmo?
4. a) ______________________________________________________
b) pupille (forma e simmetria, reazione alla luce e all'accomo-
b)______________________________________________________
dazione):
______________________________________________________
c) disturbi della vista (in caso di notevole miopia e di iper-me-
c)______________________________________________________
tropia indicarne il grado):
______________________________________________________
5. Orecchio: disturbi organici e funzionali; quali?
5._________________________________________________________
6. Deduzioni ricavate dall'esame del sistema nervoso e mentale e degli 6._________________________________________________________
apparati visivo e auditivo:
__________________________________________________________
IX. Per donne
1. Condizioni delle mammelle:
1._________________________________________________________
2. Il medico fiduciario ritiene necessario un esame ginecologico per 2._________________________________________________________
sospetto di alterazione degli organi genitali?
__________________________________________________________
X. Risultato dell'analisi dell'urina
Aspetto
Albumina
________________________
________________________
Glucosio
Metodi di ricerca adoperati
________________________ _______________________________________________
XI. Conclusione
1.
Tenuto conto di tutti i dati raccolti, qual è il giudizio diagnostico?
1._________________________________________________________
2.
Qual è il giudizio prognostico? (rischio: buono, mediocre, cattivo?)
2._________________________________________________________
3.
Quali altri esami ritiene necessari per una più esatta diagnosi e 3._________________________________________________________
prognosi?
__________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di aver raccolto l'anamnesi ed eseguito l'esame obiettivo del Sig. ____________________________________________________
con diligenza e precisione e si impegna di mantenere con chiunque il segreto sui risultati della visita praticata e sul giudizio da lui dato;
trasmette questo rapporto in busta chiusa e soprafirmata all'Agente perché la trasmetta alla Direzione Generale della Società.
Comune_____________________________________________________
luogo_____________________________________ data ______________
Firma del Medico_____________________________________________
e ora____________________________in cui è stata fatta la visita medica.
Domicilio_____________________________________________________
OSSERVAZIONI
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________