Storia medica / Modulo di consenso Al parente/tutore/partecipante: desideriamo che ogni partecipante a ITW abbia un'esperienza soddisfacente. Ciononostante, nel caso in cui accada un incidente abbiamo bisogno di avere alcune informazioni. Se suo figlio partecipa a ITW dobbiamo avere le seguenti informazioni: 1) Storia medica e 2) Assicurazione medica. Il genitore/tutore/partecipante deve completare la SEZIONE 1,2 e 3. Se sono state indicate condizioni particolari nella SEZIONE 2 è fortemente raccomandato che sia un medico a completare la SEZIONE 4. Diabete: diabetici che necessitano di insulina devono portare il doppio delle dosi regolari per tutta la durata della loro partecipazione a ITW. La dieta e l'affaticamento fisico potrebbero richiedere di modificare la regolarità dei metodi di trattamento. I diabetici a cui è stata diagnosticata la malattia negli ultimi 12 mesi, che hanno subito un crollo ipoglicemico o instabilità negli ultimi 6 mesi, le cui condizioni sono poco sotto controllo, o che hanno cambiato i loro dosaggi (di insulina) negli ultimi 6 mesi non saranno ammessi alla partecipazione delle esperienze di ITW. Asma: partecipanti con l'asma devono essere in grado di controllare le loro condizioni e di ristabilire la loro normale funzionalità polmonare. Gli asmatici devono portare con se i broncodilatatori per tutto il tempo dell'avventura e in tutte le attività ITW; inoltre è consigliabile di portare il doppio della dose normalmente usata. Asmatici che hanno subito un ricovero negli ultimi 6 mesi o che hanno subito sintomi anafilattici (per esempio difficoltà a respirare, bassa pressione sanguigna, gonfiamenti facciali come quello della lingua) non saranno ammessi a partecipare alle attività di ITW. SEZIONE 1 – Identificazione, Contatti in caso di emergenza Nome dell'avventura: _____________________________Leader del gruppo:_________________________Date del viaggio:_____________ Nome del partecipante:_____________________________________________________________________________________________________ Cognome Primo nome Secondo nome Indirizzo:__________________________________________________________________________________________________________________ Via/strada Comune Codice postale Età:____________Data di nascita: _____/_____/______ Sesso __________ Altezza________ Peso _________ Prov. Nome del dentista/ortodontista: ___________________________________________________Telefono:_____________________________ Nome del medico:______________________________________________________________Telefono: ______________________________ In caso di emergenza notificare a: Nome: ___________________________________________________________________ Relazione:_______________________________________ Indirizzo_________________________________________ Email:___________________ Città/ Provincia/ Codice postale:___________________ Telefoni: (Casa) _______________________ (lavoro) ___________________________ (cellulare) ________________________________ Contatto alternativo 1: ____________________________ Relazione: ______________________ (telefoni) ________________________ Contatto alternativo 2: ____________________________ Relazione: ______________________ (telefoni) ________________________ Siete mai stati sottoposti a cure mediche per le seguenti? Se sì, riempite il campo specifico, fornendo date e dettagli negli spazi sottostanti: SEZIONE 2 – Storia Medica [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Condizione medica Data Epistassi ____ Disturbi della coagulazione ____ Sincope ____ Ipertensione ____ Disordini alimentari ____ Svenimento ____ Problemi addominali ____ Disturbi cardiaci ____ Disturbi mentali ____ Ansia da trauma ____ Diabete ____ Asma ____ Interventi chirurgici ____ Anemia falciforme ____ Altro_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Se avete segnato una qualsiasi delle caselle qui sopra o siete preoccupati per la vostra salute medica, fisica o mentale, raccomandiamo vivamente di consultare il vostro medico (Sezione 4) prima di partecipare all'avventura. É vostra responsabilità determinare se siete in grado di prendere parte a queste attività. (Usare fogli addizionali e allegarli se necessario) Specifiche e dettagli approfonditi sulle condizioni segnalate qui sopra: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Allergie a medicinali:________________________________________________________________________________________________________ Allergie a cibi, punture di insetto, piante, altro:_________________________________________________________________________________ Avete avuto delle malattie di lunga durata (più di 24 ore) o traumi nel corso dell'ultimo anno? Se così, cosa e quando? _________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Traumi gravi(dislocazioni, fratture, strappi, distorsioni) o ricoveri ospedalieri, per quali ragioni (date/dettagli): __________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Perdite di coscienza, traumatiche o di altro tipo (date/dettagli):___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ PER FAVORE COMPLETARE INTERAMENTE ENTRAMBE LE PARTI DEL MODULO, da allegare con la liberatoria Interventi seri (date/dettagli):_________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Malattie croniche o ricorrenti, comprese malattie mentali (date/dettagli):__________________________________________________________ +_________________________________________________________________________________________________________________________ Tutti I medicinali prescritti e non prescritti presi al momento (incluso il dosaggio):___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Restrizioni alimentari:_______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Attività non permesse (dettagli):______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ È mai stato necessario limitare determinate attività del partecipante a causa di motivi medici? ____ Sì____ No Il partecipante assume medicinali regolarmente o necessita di cure mediche specifiche? ____ Sì ____No. Se Sì, specificare___________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Per quanto sono a conoscenza la storia medica è corretta, e la persona qui nominata ha il permesso di partecipare a tutte le attività a meno che non siano specificate in “Attività non permesse”. Attesto che mio figlio è in buone condizioni fisiche e mentali ed è in grado di prendere parte alle attività per cui si è iscritto, che potrebbero includere rafting, arrampicata, percorsi in corda, escursionismo con zaino, canottaggio, discesa in corda doppia o arrampicata alpinistica. SEZIONE 3 – Autorizzazione del Genitore/Tutore/Partecipante Do qui di seguito il permesso per il trasporto a qualunque struttura medica o ospedale e autorizzo le guide o il personale medico ad effettuare cure di primo soccorso per la mia famiglia e per me stesso. Autorizzo a rilasciare le informazioni mediche in possesso di ITW alle strutture mediche, ospedali, ambulanze, paramedici, dottori, infermieri o altre figure di soccorritori che forniscano cure per mio conto. Rinuncio ad ogni azione legale contro ITW, o contro ogni altro soccorritore, ospedale, dottore, infermiere o paramedico per il rilascio di queste informazioni mediche, Sono a conoscenza del fatto che ITW non fornisce una assicurazione contro gli incidenti: Sono consapevole di dover controllare se la mia polizza assicurativa copra incidenti escursionistici per le attività svolte da ITW. Sono inoltre a conoscenza del fatto che ITW si riserva il diritto di rifiutare la partecipazione di persone che ritenga incapaci di soddisfare le qualità necessarie alle attività per qualunque motivo. Firma del genitore/ tutore: __________________________________________________________________________ Data: ___________ Firma del secondo genitore/tutore: __________________________________________________________________ Data: ___________ Firma del partecipante: ____________________________________________________________________________ Data: ____________ COMPAGNIA ASSICURATIVA __________________________________________ Gruppo # _____________________________________ SEZIONE 4 – Valutazione del Medico (completa questa parte se sono state indicate condizioni specifiche nella Sezione 2) Polizza # _______________________ Al medico curante: I partecipanti di ITW saranno impegnati in attività faticose durante l'arco dell'avventura. Queste possono essere, ma non si limitano a: arrampicata su roccia, discesa in corda doppia, percorsi su corda, rafting, trekking ed escursionismo. Durante le escursioni con zaino si potranno percorrere dai 4 ai 12 km al giorno con zaini da 15-20 kg di peso in terreni aspri e selvaggi su altezze che variano da 1,500 m a 4,000 metri di quota. Si prega di completare la seguente tabella: ________ Altezza _________ Peso (Adeguato alle attività) Il partecipante soffre di epilessia? ___ Sì ___ No Il partecipante ha il diabete? ___ Sì ___ No _________ Pressione sanguigna ________ Pulsazioni Il partecipante soffre d'asma? ___ Sì___No Se sì, il diabete è sotto controllo? ___ Sì ___ No Raccomandazioni(spiegare se ci sono restrizioni o limitazioni)___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Allergie? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Cure mediche o medicazioni da proseguire durante il corso di ITW?______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Il partecipante deve seguire una dieta prescritta o ha delle restrizioni alimentari?___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Informazioni mediche addizionali_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Secondo la mia opinione, le condizioni del partecipante non precludono la sua partecipazione alle attività ITW Nome del medico:__________________________________________________________________________________________________________ Firma del medico: ________________________________________ Data:____________ Numero di telefono:______________________________ Data della compilazione: ____________________Da parte di *_________________________________* se completato da un infermiere o da un assistente PER FAVORE COMPLETARE INTERAMENTE ENTRAMBE LE PARTI DEL MODULO, da allegare con la liberatoria