Agobiopsia del
Polmone
E. Mazza *
C. Maddau **
*Radiologia Interventistica
AOU Careggi
**Istituto per lo Studio e la
Prevenzione Oncologica
FIRENZE
1
NODULI POLMONARI
ANALISI MORFOLOGICA e DINAMICA con TC
SEGNI DI BENIGNITÀ
• margini regolari
• contorni definiti
• broncogramma aereo
• calcificazioni centrali,
diffuse, laminari o a pop
corn “c.e.” < 15 U.H.: VPN
94%.
• Nodulo invariato per > 2
anni
SEGNI INAFFIDABILI
• piccole zone aeree: adk
• “small air bronchogram”
(bronchioloalveolare)
SEGNI DI MALIGNITÀ
• margini spiculati
• contorni mal definiti
(crescita lepidica)
• componente endobronchiale
• “pleural tag”
• disomogeneità (necrosi)
• calcificazioni eccentriche o
non strutturate
• “c.e” > 25 U.H. nella zona
centrale del nodulo: VPP
96%.
Raddoppiamento di un nodulo maligno: 40-360 gg
2
NODULI POLMONARI
d.d. con FDG-PET
Totale di 1211 pazienti in 18 studi.
Tecnica di riferimento: Istologia, TTNA
• Sensibilità 97%
• VPN
95-100%
• Specificità 90%
German Consensus Conference. Eur. J. Nuc. Med., Nov. 2001
Falsi negativi
•
•
•
•
Dimensioni < 8-10 mm
Istotipo bronchiolo- alveolare
Carcinoidi
Iperglicemia
Falsi positivi
•
•
•
•
•
tubercolosi attiva
sarcoidosi
antracosilicosi
bronchiectasie polmonite
ascessi, granulomi 3
Associando anamnesi, clinica, TC e PET
otteniamo spesso un orientamento
diagnostico
E’ utile l’agobiopsia polmonare?
Oppure è sufficiente operare le
sospette malignità e controllare
nel tempo con l’imaging i noduli
con caratteristiche di benignità?
4
NODULO PET POSITIVO IN FUMATRICE DI 45 AA.
SEGNI DI MALIGNITÀ
• margini spiculati
• contorni mal definiti
(crescita lepidica)
• componente endobronchiale
• “pleural tag”
• disomogeneità (necrosi)
• calcificazioni eccentriche o
non strutturate
• “c.e” > 25 U.H. nella zona
centrale del nodulo: VPP
96%.
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
5
TUMEFAZIONE PET POS. FORTE FUMATORE 63 AA.
SEGNI DI MALIGNITÀ
• margini spiculati
• contorni mal definiti
(crescita lepidica)
• componente
endobronchiale
• “pleural tag”
• disomogeneità (necrosi)
• calcificazioni eccentriche
o non strutturate
• “c.e” > 25 U.H. nella
zona centrale del nodulo:
VPP 96%.
6
2006: FDG-PET NEG.
SEGNI DI BENIGNITÀ
• margini regolari
• contorni definiti
• broncogramma aereo
• calcificazioni centrali,
diffuse, laminari o a pop
corn
• “c.e.” < 15 U.H.: VPN
94%.
• Nodulo invariato per > 2
anni
NODULO PET NEG. RILEVATO NEL 2004, NON FUMATRICE 60 AA.
Raddoppiamento di un nodulo maligno: 40-360 gg
7
Definire la natura di un nodulo
polmonare prima di prendere
qualunque decisione
LA MAGGIOR PARTE DEI NODULI
POLMONARI E’ BENIGNA
Carcinoma polmonare 35% NPS
AGOBIOPSIA POLMONARE
8
AGOBIOPSIA TC GUIDATA
INDICAZIONI
Diagnosi morfologica di noduli polmonari sospetti
Definizione di lesioni persistenti o in accrescimento
Accertamento istotipo pre chemio o rt in pz inoperabili
Polmoniti a lenta risoluzione, “organising pneumonia”
Prelievo di materiale per analisi microbiologiche
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
9
AGOBIOPSIA TC GUIDATA
INDICAZIONI NELLO STUDIO ITALUNG TC
SCREENING CON TC SPIRALE
 Noduli solidi non calcifici ≥ 7 mm
 Noduli non solidi con componente
solida ≥10 mm
 Noduli incrementati di almeno 1
mm nel diametro maggiore a 3 mesi
 Noduli PET positivi
 Noduli immodificati dopo terapia
antibiotica
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
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AGOBIOPSIA TC-GUIDATA
CONTROINDICAZIONI
 Diatesi emorragiche
 Ipertensione arteriosa polmonare
 Insufficienza respiratoria grave
 Paziente non collaborante
* Tsukada et Al: AJR, July 2000
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
11
Repere cutaneo
AGOBIOPSIA TC-GUIDATA
TECNICA DI ESECUZIONE
Inserimento ago
Scansione TC post-biopsia
12
FLUOROSCOPIA – TC
E’ possibile seguire direttamente il posizionamento dell’ago e
assecondare i movimenti respiratori del pz in tempo reale
Dose ridotta dato che
l’intensità del fascio rx e
quindi i mAs sono
modulati sulla slice da
attraversare e
diminuiscono per una
minore attenuazione della
slice
Dose per l’operatore:
vicino al gantry 200
microsievert/min,
a 2 metri dal gantry 16
microsievert/min
Dose per la popolazione: 1000 microsievert per anno
13
AGOBIOPSIA ROBOTICA
Il sistema (Robopsy), costruito
in materiale plastico, viene
fissato sul torace del pz sul
lettino TC.
L’operatore punta e clicca con
un joystick comandando il
Robot che orienta e inserisce
l’ago da biopsia mentre il pz
rimane all’interno del gantry.
Il dispositivo consente di
biopsiare lesioni di 5 mm con
riduzione significativa del
tempo impiegato e del rischio di
complicanze in quanto il preciso
posizionamento dell’ago porta
alla riduzione del numero di
passaggi.
Robotic System Aids CT-Guided Needle Biopsy, RSNA News August 2009
14
RIPETIZIONE DEL PRELIEVO FINO ALLA DIAGNOSI
15
RIPETIZIONE DEL PRELIEVO ANCHE DOPO PNX
BIOPSIA
SCANSIONE POST-BIOPSIA
II SCANSIONE POST-BIOPSIA
DRENAGGIO PLEURICO
BIOPSIA POST-DRENAGGIO
CONTROLLO DRENAGGIO
16
CITOLOGIA ESTEMPORANEA PRIMA DELLA RF
17
AGB TC GUIDATA DIAMETRO MINIMO DEL NODULO
•Dm > 7 mm
•Sede del nodulo
•Collaborazione del pz
18
AGOBIOPSIA TC-GUIDATA
AGHI
FNA: ago tipo Chiba 20-25 G
FNAB: ago tranciante 14-21 G
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
19
FNA
Es. citologico con Chiba 25 G: Carcinoide
20
FNA
Es. citologico con Chiba 21 G: Amartocondroma
21
PZ OPERATO PER NEOPLASIA DEL COLON 18 MESI PRIMA
FNA
Es. citologico con Chiba 25 G:
Assenza di malignità
FNAB
Es. istologico con True-cut 18 G:
Organizing pneumonia
22
AGOBIOPSIA TC GUIDATA
COMPLICANZE
• Pneumotorace
drenato
5-61%
solo
1/3
• Soffusione emorragica (8-10%)
• Emoftoe (10-15%)
•
(Embolia gassosa cerebrale)
•
(Disseminazione neoplastica)
Tsukada et Al: AJR 2000 - Halloush et Al: Cytopathology 2007
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
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AGOBIOPSIA TC GUIDATA
COMPLICANZE
PNX
•Calibro dell’ago
•Numero di passaggi ?
•Compliance polmonare
•Foglietti pleurici viscerali attraversati
Moore et Al: Radiology 1990; Halloush et Al: Cytopathology 2007
Radiologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze
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L’agobiopsia polmonare è sicura ed
è utile perché la diagnosi di natura
dei
noduli
è
fondamentale
per
la
gestione
del
paziente
E’ però opportuno stabilire quando
eseguire l’esame citologico, quando
l’esame istologico e perchè
25
ESAME CITOLOGICO: FNA
ESAME ISTOLOGICO: FNAB
FNA
sospetta malignità
FNAB
indicazione di benignità
neoplasie non epiteliali
Kim, Acta Cytol. 2002
CITOLOGIA - ISTOLOGIA
SEDE
DIMENSIONE
TIPO DI LESIONE
Lesioni di consistenza
molle o parenchimatosa
FNA
Lesioni compatte
fibrosclerotiche
mesenchimali
FNAB
La scelta va comunque demandata al radiologo
27
FNA TC GUIDATA
Ago 25G
adenocarcinoma
28
ESAME CITOLOGICO
 Sensibilità 72%-98%
 Specificità 89%-100%
Accuratezza diagnostica 96%
“Falsi Negativi”
problemi di campionamento
errato posizionamento dell’ago
necrosi e flogosi perilesionale
problemi interpretativi
neoplasie ben differenziate
“Falsi Positivi”
errore interpretativo
Iperplasia epiteliale
atipica reattiva
Effetti radio/chemioterapia
Infiammazione granulomatosa
Polmonite
29
Chest 2004 Feb;125(2):532-40
Riduzione
falsi negativi
Riduzione
inadeguati
CITOASSISTENZA
 Valutazione dell’adeguatezza
 Ripetizione del prelievo e/o altri esami
 Allestimento del materiale
 Un immediato orientamento diagnostico
L’accuratezza diagnostica aumenta da 81% a 99%
L’adeguatezza da 88% a 100%
E. Mazza et al:. On-site evaluation of percutaneous CT-guided fine needle apiration of
30
pulmonary lesions. A study of 321 cases. La Radiologia Medica 2005
colorazione rapida
colorazione rapida
colorazione Papanicolaou
31
ESAME CITOLOGICO
Ripetizione del prelievo
Il prelievo va ripetuto quando non fornisce
materiale sufficiente per la diagnosi
La possibilità di ottenere un risultato positivo per malignità
aumenta al secondo prelievo del 35%-40%.
In caso di prelievi citologici, negativi, aspecifici, ripetuti è
consigliabile eseguire anche il prelievo per l’esame istologico.
In casi particolari con sospetto clinico-radiologico basso in pz
che non possono essere gravati
. da un eventuale pnx si può
considerare come definitiva la diagnosi citologica di negativo per
malignità e controllare nel tempo i pz con l’imaging.
32
ESAME CITOLOGICO
“Negativo”
Diagnosi specifiche di benignità
Casi con classificazione istologica:
amartoma, amartocondroma
Presenza di elementi cellulari compatibili
con processi infiammatori,ascessi, granulomi.
Presenza di agenti eziologici infettivi, quali funghi
o batteri indicativi di processo patologico
33
FNA polmonare
Diagnosi citologica: infezione da
miceti
34
Diagnosi citologica:
flogosi granulomatosa
35
NSCLC: Carcinoma non a piccole cellule
ADENOCARCINOMA
SQUAMOSO
GRANDI CELLULE
Carcinoma a piccole cellule
METASTASI
36
Koss, Diagnostic Cytology
CONFRONTO CITO-ISTOLOGICO
Squamoso
Adeno
Grandi
cellule
Piccole
cellule
Mazza, 2005
92%
88%
60%
100%
Di Bonito, 2001
96%
87%
42%
100%
Olszesky, 2000
71%
84%
67%
100%
Greif, 1998
81%
92%
-
94,5%
Stewart, 1996
75%
92%
100%
100%
37
DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICHE
DELL’ESAME CITOLOGICO
Carcinomi a piccole cellule vs NSCLC
Carcinomi a piccole cellule vs linfomi
Carcinoma primitivo e metastasi
IMMUNOCITOCHIMICA
anamnesi del paziente
dati clinici/radiologici
INDAGINE IMMUNOCITOCHIMICA
Polmone
Intestino
Prostata
Tiroide
Rene
Melanoma
Mammella
TTF1, CD56, P63, Citocheratina 7
Citocheratina 20
PSA
tireoglobulina/calcitonina
low/gr citoch./vimentina e CEA
S100/ HMB45
Er, PgR
39
Agoaspirato polmonare in pz con
pregresso adenocarcinoma del colon
Colorazione rapida: positivo adenocarcinoma
Citocheratina 20 +
40
DIAGNOSI CITOLOGICA: Metastasi da adenocarcinoma intestinale
Agoaspirato polmonare in pz con pregresso
adenocarcinoma della prostata
Colorazione rapida: positivo adenocarcinoma
TTF1+
41
Diagnosi citologica: adenocarcinoma polmonare
Agoaspirato polmonare
Colorazione rapida: positivo
CD56+
Diagnosi citologica: carcinoma a piccole cellule
42
AGOBIOPSIA TC GUIDATA
CONCLUSIONI
Procedura affidabile, gravata da una sola complicanza, lo pnx la
cui incidenza può essere ridotta se si usano aghi di calibro molto
sottile (25 G), comunque adeguati a fornire materiale sufficiente
per la diagnosi citologica.
La citologia ha un valore diagnostico conclusivo nella definizione
delle neoplasie polmonari, consente la distinzione tra sclc e
nsclc, la classificazione di istotipo e orienta il trattamento.
Nelle poche lesioni in cui la citologia risulta non diagnostica
(lesioni benigne, malignità non epiteliali, carcinoidi), è
consigliabile eseguire anche l’FNAB con aghi trancianti.
La lettura immediata del prelievo citologico oltre ad
incrementare la sensibilità e l’accuratezza diagnostica dell’agb
polmonare fornisce la diagnosi estemporanea e questo consente
in alcuni casi di eseguire nella stessa seduta anche la procedura
di Radiologia Interventistica terapeutica.
*Radiologia Interventistica - Azienda Ospedaliero Univeristaria Careggi
**Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica
FIRENZE
43
Grazie per
l’attenzione
44