Spett.le Adusbef
Corso Porta Luce n. 20
73013 GALATINA (LE)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Residente in Via/Piazza_____________________________________________________________
CAP_______________Città _________________________________________________________
Codice fiscale____________________________Partita IVA________________________________
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all'Adusbef Puglia in qualità di socio ____________________ (1) effettuando il versamento della/e
quota/e associativa/e, con versamento
- o sul conto corrente postale (IBAN: IT-41-H-07601-16000-000052175122) intestato ad Adusbef
Puglia - Corso Porta Luce n. 20 (73013) GALATINA (Lecce).
- o sul conto corrente bancario (IBAN: IT-50-S-05262-79650-CC0540020000 BIC: BPPUIT33)
intestato ad Adusbef Puglia - Corso Porta Luce n. 20 (73013) GALATINA (Lecce).
Causale versamento: iscrizione per l'anno _____
Cordiali saluti.
Firma ________________________________
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Lgs. 196/2003, l'autorizzazione al trattamento dei dati immessi (raccolta, registrazione, invio
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Data__________________
Firma __________________________________
(1)
Indicare il livello scelto di adesione (assistito, ordinario, sostenitore) valida salvo revoca.