Trattamento dei pazienti con problematiche
psichiatriche:
casistica e psicofarmacologia
Dott. Alba Calderone
Obesità e disturbi psichiatrici
OBESITÀ
DCA
Disturbi dell’umore
Disturbi d’ansia
Disturbi di personalità
Scott KM. Et al (2008) Journal of Psychosomatic Research
Journal of Psychosomatic Research 2009
Obesità e disturbi psichiatrici
Antipsicotici
OBESITÀ
Antidepressivi
Stabilizzanti dell’umore
Antipsicotici e obesità
Incremento Ponderale (IP) presente fino all’80% dei pazienti
trattati con antipsicotici ed Obesità nel 30%
 insulino-resistenza e variazioni dei livelli plasmatici di glucosio
e lipidi
 aumento dei livelli di enzimi epatici (generalmente attribuito a
metabolismo dei farmaci o effetti tossici)
Gli effetti degli AP atipici sul peso possono aumentare 4 fattori di
rischio modificabili per i disturbi cardiovascolari (sindrome metabolica)
Newcomer, 2005; Himmerich e coll., 2005
Pramyothin P, Khaodhiar L 2010.
J Yogaratnam 2013
Obesità e Disturbi di Asse I/II








199 candidati a chirurgia bariatrica (età media 46 aa, BMI 44.9
Kg/m2)
33.7% almeno un Disturbo di Asse I in atto
68.8% almeno un Disturbo di Asse I lifetime
38.7% Episodio depressivo maggiore lifetime
33.2% Abuso / dipendenza da alcol lifetime
13.1% Binge Eating Disorder lifetime
10.1% Binge Eating Disorder in atto
Tutti questi tassi erano notevolmente superiori rispetto a quelli
sulla popolazione generale ottenuti dalla National Comorbidity
Survey-Replication Study.
Mitchell JE, Selzer F 2012
Suggerimenti per la valutazione psicologicopsichiatrica del paziente obeso candidato
alla chirurgia bariatrica

“In presenza di livelli severi di psicopatologia,
l’intervento di chirurgia bariatrica è in linea
generale
controindicato
e
l’indicazione
all’intervento
può
essere
posta
solo
eccezionalmente per gravi motivi medici (prognosi
quod vitam infausta per motivi legati all’obesità),
sempre con il formale consenso dello psichiatra di
riferimento e possibilmente con il coinvolgimento
delle strutture psichiatriche territoriali competenti”.
Disturbo Bipolare

Oltre ad un miglioramento sulla salute fisica i la chirurgia sembava
avere un effetto favorevole sul decorso del diturbo bipolare e
ridurre le comorbidità associate che rappresentano la più
frequente causa diu morte prematura in questi pazienti.
Ahmed AT, 2000


Pazienti sottoposti Roux-en-Y gastric bypass con disturbo bipolare
mostravano una perdita di peso a 12 mesi non significativamente
diversa da soggetti senza disturbo
Paziento obesi con disturbi bipolari ben controllati e seguiti
dovrebberso essere considerati candidabili utilizzando specifici
criteri di rischio.
Steinmann WC, 2011
Schizofrenia




5 pazienti obesi con schizofrenia sottoposti a chirurgia
bariatrica (BMI 54)
Tutti pazienti in buon compenso psicopatologico con
psicofarmaci
Tutti i pazienti hanno mantenuto la terapia antipsicotica
fino a 24 h prima dell’intervento
L’excess Weight loss al sesto mese era comparabile al
gruppo di controllo
Hamoui N 2004
Paziente psichiatrico in trattamento
farmacologico

ASSORBIMENTO DEI FARMACI
cioè il processo per mezzo del quale un farmaco
passa dal sito di somministrazione al plasma
Siti di somministrazione
BIODISPONIBILITA’
Si definisce biodisponibilità la frazione di farmaco non
modificato che raggiunge la circolazione sistemica a
seguito di somministrazione attraverso una qualsiasi via
Vie di somministrazione e biodisponibilità







Endovenosa 100%
Intramuscolare ≤ 100%
Sottocutanea ≤ 100%
Orale < 100%
Rettale < 100%
Inalatoria < 100%
Transdermica ≤ 100%
La concentrazione plasmatica di un farmaco rispetto al tempo
rappresenta l’AREA SOTTO LA CURVA e rappresenta la
quantità di farmaco che raggiunge la circolazione
Via orale
L’assorbimento nel tratto gastrointestinale avviene nella maggior parte dei
casi per diffusione semplice.
Stomaco
pH a digiuno compreso tra 1.2 e 1.8, pertanto acidi deboli come i salicilati e i
barbiturici, presenti in forma indissociata, vengono assorbiti nello
stomaco.
Intestino(1):
pH basico 7,5-8,0 favorisce l’assorbimento di farmaci basici, come
l’amfetamina, presente in questo distretto in forma indissociata e quindi
liposolubile.
Intestino(2):
Molti farmaci vengono assorbiti a livello intestinale, nell’intestino tenue, data
l’elevata area della superficie assorbente (200-300 mq), la ricca
vascolarizzazione e il ridotto spessore della parete .Farmaci aventi una
struttura chimica correlata a quella di steroidi, aminoacidi vengono
assorbiti per trasporto attivo
PROPRIETA’ CHIMICHE E VARIABILI FISIOLOGICHE
IMPORTANTI CHE INFLUENZANO L’ASSORBIMENTO
DI UN FARMACO
Proprietà di natura chimica
- peso molecolare
- solubilità
- coefficiente di ripartizione
Variabili fisiologiche
- mobilità gastrica
- presenza di cibo nello stomaco
- pH nel sito di assorbimento
- area della superficie assorbente
- flusso ematico
- eliminazione presistemica
Procedure chirurgiche




La disintegrazione del farmaco può essere alterata dalla riduzione della
miscelazione gastrica.
La solubilità e la dissoluzone può essere alterata nelle procedure
restrittive che aumentano il pH
Nella Sleeve Gastrectomy e Bypass gastrico determina l’esclusione di
quella parte dello stomaco (fondo e corpo) che la maggior parte delle
cellule produttrici di acido. Teoricamente aumenta la solubilità di farmaci
basici rispetto a farmaci acidi.
Farmaci altamente lipofilici sono influenzati dalla ridotta miscelazione con
gli acidi biliari
Procedure chirurgiche
Considerazioni farmacocinetiche
dopo RYGB


La PKa è un indice dell’acidità del farmaco
La PKa e il trasporto intestinale devono essere presi in
considerazione per valutare l’influenza dell’intervento
sulla farmacocinetica
Smith A, Henriksen B, Cohen A. 2011
Antidepressivi


L’α1 glicoproteina acida (AAG) è una delle
proteine plasmatiche più importanti per
l’interazione con i farmaci.
Nei pazienti obesi la AAG è fortemente legata.
La veloce perdita di peso sembra interferire
con tale legame determinando la necessità di un
aggiustamento posologico per quei farmaci che
necessitano di trasporto come i TCAs.
Roerig JL
2012
Area sotto la curva
Uno studio effettuato sulla AUC di pazienti sottoposti a
Roux-En-Y che assumevano sertralina (100 mg) ha
evidenziato una significativa riduzione della AUC e della
concentrazione massima plasmatica rispetto al gruppo di
controllo non chirurgico
In generale la biodisponibilità di tutti gli SSRI
sembra ridursi dopo la Roux-En-Y
Voelker M 2010
PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHE
DEI FARMACI
Nei farmaci NON POLARI la distribuzione delle
cariche è simmetrica e le molecole sono LIPOSOLUBILI (o lipofile).
Nei farmaci POLARI la separazione delle cariche
determina la possibilità di interagire con l’acqua e
le molecole sono IDROSOLUBILI (o idrofile).
Nel SNC possono quindi penetrare solamente:

farmaci lipofilici

farmaci capaci di utilizzare i sistemi di
trasporto presenti a livello della barriera
ematoencefalica
Antidepressivi

Gli antidepressivi triciclici (TCAs) e gli inibitori
del re-uptake della serotonina (SSRI) sono
farmaci altamente
lipofilici, e per tale
caratteristica in grado di superare la barriera
emato-encefalica e ben assorbiti a livello del
normale tratto gastrointestinale.
Dopo il by-pass il volume di distribuzione può essere
ridotto dalla riduzione del tessuto adiposo.
Roerig JL
2012
Drug
Possible Site(s) of Absorption
Management
Lamotrigine
Likely stomach and proximal small Monitor for and advise patients
intestine due to rapid and complete of decreased efficacy
absorption
Olanzapine
Stomach
Quetiapine
fumarate
Exact location unknown, but likely Monitor for decreased
stomach and duodenum due to rapid efficacy
absorption
Zolpidem
Absorbed
rapidly
and
absorption affected by food
Monitor
for
decreased
efficacy;
switching
to
orally
disintegrating tablet will not
increase
Absorption(still
absorbed
in stomach)
completely;
Absorption
time
may
increase, resulting in delay
to effect;
take on an empty stomach
APRIL D. MILLER 2006
Sali di litio



Paziente (51 aa) il trattamento con Carbo-lithium (450
mg-600 mg) con buon compenso per dieci anni
Secondo giorno operatorio un episodio confusionale
(dosaggio ematico 0.83 mEq/L)
Sette giorni dopo la dimissione segni di disidratazione,
ricovero per stato confusionale (dosaggio ematico 2,14
mEq/L)
Tossicità del litio dopo la RYGB a dosi terapeutiche
Conclusioni 1
Paziente in trattamento farmacologico




Evitare formulazioni Retard
Prediligere farmaci in forma liquida in soluzione acquosa
Monitoraggio delle condizioni cliniche
Monitoraggio del farmaco nel sangue
Aggiustamento posologico
Conclusioni 2
Valutare la possibilità di un’altra via di
somministrazione:
sublinguale (disponibile per alcune molecole
ad es. lorazepam, olanzapina)
 Formulazione Depot (per i neurolettici)
 Somministrazioni endovena

Conclusioni 3
Paziente stabile in trattamento con
Carbo-lithium



Ridurre il dosaggio e monitorare con attenzione
le condizioni cliniche e psicopatologiche
Monitorare la litiemia
Eventualmente optare per l’utilizzo di un altro
stabilizzante del tono dell’umore