Azienda Com plesso Ospedaliera
San Filippo Neri LI NEE GUI DA
Accoglienza e gest ione del pazient e
adult o con t raum a com plesso o
polit raum a.
I revisione – Gennaio 2008
Hanno cont ribuit o alla st esura le seguent i unit à operat ive
&KLUXUJLDG¶XUJHQ]D
Alessandro Mero
Francesco Cor t ese - Luca Lepr e - Lisa Luzzat t o - Rom ina Ruzzet t i
$QHVWHVLDHULDQLPD]LRQH,
Paola Valent ini - Alessandr o Pollet t a
%ORFFRRSHUDWRULR
Claudio Cianca - Marco Sereni - Fabio Cr escenzi
0HGLFLQDG¶XUJHQ]DHGLSURQWRVRFFRUVR
Luigi Zulli - St efania Cerrai - St efano Pr iori
0HGLFLQDLPPXQRWUDVIXVLRQDOH
Giacom o Menichella - Fr ancesco Equit ani
1HXURFKLUXUJLD
Giovanni Gazzeri - Giuseppe Parziale - Marco Tam orri - Andr ea Faiola
2UWRSHGLDHWUDXPDWRORJLD
Franco De Palm a - Gior gio Poladas - Massim o Spinelli
3DWRORJLDFOLQLFD
Sebast iano La Rocca - Paola Salera
5DGLRORJLD
Marco Cast r ucci - Car lo Giannet t i
&KLUXUJLDPD[LOORIDFFLDOH
Alessandro Nisii
&KLUXUJLDWRUDFLFD
Maur izio Pellicci - Claudio D’Andr ea
&RRUGLQDPHQWRDQHVWHVLRORJLFREORFFRRSHUDWRULR
Daniela Cuccoli
7HUDSLDLQWHQVLYDQHXURFKLUXUJLFD
Gabr iele Rosset t i
7HUDSLDLQWHQVLYDSRVWFKLUXUJLFD
Car lo Monaco
8URORJLDRQFRORJLFD
Giorgio Mar ia Giacom ini
FKLUXUJLDGXUJHQ]D#VDQILOLSSRQHULURPDLW
/LQHHJXLGDYDOLGDWHGDOOD'LUH]LRQH
6DQLWDULD$]LHQGDOHFRQSURWRFROOR
Q'6$GHOJLXJQR
Bibliografia essenziale
1)
%LVDQ]R 0 %KDWLD . )LOELQ 05 (PHUJHQF\ 0DQDJHPHQW RI WKH
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QG(G+RGGHU$UQROG
3)
2007
0DQXDO RI 'HILQLWLYH 6XUJLFDO 7UDXPD &DUH
.
7
(DUO\ 0DVVLYH 7UDXPD 7UDQVIXVLRQ &XUUHQW VWDWXV RI WKH $UW -
7UDXPD>[email protected]
4)
6RXED :: )LQN 03 -XUNRYLFK *- .DLVHU /5 3HDUF :+ 3HPEHUWRQ
-+6RSHU1- $&66XUJHU\3ULQFLSOHV3UDFWLFH 5) Carlo St audacher –
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&RPPLWWHH RQ 7UDXPD $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV ± 5HVRXUFHV
IRU2SWLPDO&DUHRIWKH,QMXUHG3DWLHQW
9)
3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW 6XEFRPPLWWHH RI WKH $PHULFDQ &ROOHJH RI
6XUJHRQV &RPPLWWHH RQ 7UDXPD ± 7UDXPD 3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW ±
$+RZ7R+DQGERRN
10)
)DUPHU -& .LUNSDWULFN $: 6XVWLF %ODLYDV 0 (GV )2&86('
$33/,&$7,216 2) 8/75$6281' ,1 &5,7,&$/ &$5( 0(',&,1( &ULW
&DUH0HG>[email protected]
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0DWWR[ ./ )HOLFLDQR '9 0RRUH (( (GV 7UDXPD ± 0F*UDZ+LOO
16)
HGLWLRQ
.
-DFREV /0 *URVV 5, /XN 66 $GYDQFHG 7UDXPD 2SHUDWLYH
0DQDJHPHQW&LQp0HG
17)
0RRUH
)$
.
0F.LQOH\
%$
HW
DOLL
,,,
*XLGHOLQHV
IRU
6KRFN
5HVXVFLWDWLRQ-7UDXPD
18)
:HVW0$ 6KDSLUR0% HWDOLL,9*XLGHOLQHVIRU7UDQVIXVLRQLQWKH
7UDXPD3DWLHQW-7UDXPD
.
19)
*XLGHOLQHV IRU WKH 0DQDJHPHQW RI $FXWH &HUYLFDO 6SLQH DQG
6SLQH &RUG ,QMXULHV
/
6HFWLRQ RQ 'LVRUGHUV RI WKH 6SLQH DQG 3HULSKHUDO
1HUYHVRIWKH$PHULFDQ$VVRFLDWLRQRI1HXURORJLFDO6XUJHRQVDQGWKH&RQJUHVV
RI1HXURORJLFDO6XUJHRQV ZZZVSLQHXQLYHUVHFRP
20) Trat t am ent o del t r aum a cr anico m inore e sever o / Linee guida
nazionali di r ifer im ent o. 2006 - ZZZDVVULW
6XOWDQ +< HW DOLL $SSOLFDWLRQ RI WKH &DQDGLDQ &7 KHDG UXOHV LQ
PDQDJLQJ
PLQRU
KHDG
LQMXULHV
LQ
D
8.
HPHUJHQF\
GHSDUWPHQW
LPSOLFDWLRQV IRU WKH LPSOHPHQWDWLRQ RI WKH 1,&( JXLGHOLQHV (PHUJ 0HG
-
6WLHOO ,* HW DOLL 7KH &DQDGLDQ &7 +HDG 5XOH IRU SDWLHQWV ZLWK
PLQRUKHDGLQMXU\7KH/DQFHW
+D\GHO 0- HW DOLL ,QGLFDWLRQV IRU &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ LQ
3DWLHQWVZLWK0LQRU+HDG,QMXU\1(-0
5RSSHU$+*RUVRQ.&&RQFXVVLRQ1(-0
0D\QDUG )0 HW DOLL ,QWHUQDWLRQDO 6WDQGDUGV IRU 1HXURORJLFDO
DQG
)XQFWLRQDO
&ODVVLILFDWLRQ
RI
6SLQDO
&RUG
,QMXU\
6SLQDO
&RUG
%UDWWRQ 6 HW DOLL 6WHURLGV - 1HXURWUDXPD >6XSSO @6
6
5REHUWV , HW DOLL (IIHFW RI LQWUDYHQRXV FRUWLFRVWHURLGV RQ GHDWK
ZLWKLQ GD\V LQ DGXOWV ZLWK FOLQLFDOO\ VLJQLILFDQW KHDG LQMXU\
05&
&5$6+
WULDO
UDQGRPLVHG
SODFHERFRQWUROOHG
WULDO
/DQFHW
(GZDUGV 3 HW DOLL )LQDO UHVXOWV RI 05& &5$6+ D UDQGRPLVHG
SODFHERFRQWUROOHG WULDO RI LQWUDYHQRXV FRUWLFRVWHURLG LQ DGXOWV ZLWK
KHDGLQMXU\±RXWFRPHVDWPRQWKV/DQFHW
7KH &5$6+ 7ULDO 3LORW 6WXG\ &ROODERUDWLYH *URXS 7KH 05& &5$6+
7ULDO VWXG\ GHVLJQ EDVHOLQH GDWD DQG RXWFRPH LQ UDQGRPLVHG
SDWLHQWVLQWKHSLORWSKDVH(PHU0HG-
$OGHUVRQ3H5REHUWV,&RUWLFRVWHURLGVIRUDFXWHWUDXPDWLFEUDLQ
LQMXU\
&RFKUDQH
'DWDEDVH
RI
6\VWHPDWLF
5HYLHZV
,VVXH
$UW1R&''2,&'SXE
&]HNDMOR 06 H 0LOEUDQGW (% &RUWLFRVWHURLGV LQFUHDVHG VKRUW DQG
ORQJWHUP PRUWDOLWj LQ DGXOWV ZLWK WUDXPDWLF KHDG LQMXU\ &ULWLFDO &DUH
('2,FF
0DFNZD\-RQHV
.
0RO\QHX[
(
3KLOOLSV
%
:LHWVND
6
(GV
$GYDQFHG 3HGLDWULF /LIH 6XSSRUW 7KH 3UDFWLFDO $SSURDFK /RQGRQ %0-
%RRNVWKHGLWLRQ
,QWURGX]LRQH
Una gest ione clinica rigor osam ent e cor ret t a del pazient e con sindr om e da
polit r aum a è in grado di ridur re le “ m or t i evit abili” , che oggi si aggirano in
am bient e ospedaliero int orno al 33.3% .
I n I nghilt er ra, la collaborazione t ra chir urghi, anest esist i e ginecologi ha
port at o alla cr eazione di un organism o “ 7KH 1DWLRQDO &RQILGHQWLDO (QTXLU\ LQWR
3HULRSHUDWLYH 'HDWKV
( NCEPOD) ” dedicat o allo st udio ed alla analisi delle m ort i
perioperat or ie.
Oggi la m edicina non è più un’applicazione di singole esper ienze, usanze,
cat t ive abit udini. Essa è l’applicazione di r egole, algorit m i clinici, diagnost ici e
t er apeut ici di assolut o r igore scient ifico, det t at i e codificat i dalla com unit à
scient ifica m ondiale. Una regola clinica, un gest o t er apeut ico dovrebbero,
nell’ospedale ideale, esser e vagliat i e super are il seguent e percor so di
validazione
1) C’è necessit à di una regola decisionale ?
2) La r egola è in accordo con le m et odologie st andar d ?
3) la regola è st at a valut at a e perfezionat a in pr ospet t iva ?
4) La r egola è st at a applicat a con succeesso nella pr at ica clinica ?
5) L’ut ilizzo della regola avrà dei riflessi cost o- beneficio ?
6) Com e diffondere ed increm ent ar e l’applicazione della r egola ?
L’im perat ivo cat egorico clinico di oggi è:
GLIIRQGHUH
a t ut t i
gli
oper at or i
sanit ar i
LQGLYLGXDUH FRGLILFDUH H
pr ot ocolli
t er apeut ici elaborat i con assolut o rigor e scient ifico.
clinici,
diagnost ici
e
I L POLI TRAUMA
Luigi Zulli, St efania Andreassi, Vincenza Biccar i, Manuela Capodacqua, St efania
Cer rai, Piero Ciccant elli, Or nella Della Monica, Marina De Vecchi, St efano Pr ior i,
Fr ancesco Serr a, Raphael Zoli.
U.O.C. di m edicina d’urgenza e di pr ont o soccorso
Diret t ore Pr of. Luigi Zulli
DEFI NI ZI ONE
Si int ende polit raum a un event o t r aum at ico che det erm ina lesioni
cont em por anee ( Tabella I ) di 2 o più organi od apparat i.
La m alat t ia “ t raum a” cont inua ad esser e una realt à m isconosciut a dalla
societ à m oderna nonost ant e la cr escent e pr esa di coscienza della sua effet t iva
pericolosit à clinica e sociale per l’elevat a incidenza annua e per l’elevat o
num er o di m or t i ed invalidi nella fascia di et à infer iore ai 45 anni. Nel bam bino
i m eccanism i del t r aum a chiuso e le carat t er ist iche anat om iche del bam bino
st esso possono com por t are lesioni m ult iple nella m aggior part e dei casi.
Pert ant o si deve considerare che t ut t i gli organi possano essere danneggiat i
fino a quando non si dim ost r a il cont rario.
EPI DEMI OLOGI A
Nella regione Lazio, poco più di 5.000.000 di abit ant i, si r egist r ano cir ca
1645 m or t i/ anno da t r aum a di cui il 73.5% nella sola provincia di Rom a.
I n Am erica l’ist it uzione del regist ro del t raum a cost it uisce r equisit o
fondam ent ale per l’accredit am ent o delle st r ut t ure ospedaliere. I n Europa
invece, con esclusione della Germ ania, nazioni quali l’I nghilt err a, i paesi
scandinavi e l’I t alia pr esent ano at t ivit à m eno om ogenee.
Nel nost ro D.E.A. nel per iodo 1/ 1/ 2006
Æ
31/ 5/ 2006 sono st at i t rat t at i,
su 489 codici r ossi, 40 casi da r iferir si a t raum a gr ave con una per cent uale
dell’8.2% . Alla luce di t ali num er i e per la carat t er izzazione int r inseca del
nost r o ospedale abbiam o rit enut o opport uno t r acciare un percor so clinico che
accom pagni il pazient e con sindrom e da polit raum a o da t raum a com plesso dal
suo ingresso al DEA fino al r icover o definit ivo in m edicina d’urgenza, chirurgia
d’urgenza, cent r o di rianim azione, T.I .P.O.
I l r isult at o clinico più significat ivo è la dim ost r azione di una pr ogr essiva
r iduzione della m orbilit à e della m ort alit à con un grande im pat t o sociale
posit ivo ad un conseguent e not evole risparm io in t erm ini di cost i.
I sist em i di analisi del t r aum a si fondano su indicat or i di pr ocesso e di
r isult at o
validat i
dalla
m et odologia
EBM
che
form ula
le
seguent i
r accom andazioni
- I st it uzione del regist ro del t r aum a com e sist em a di raccolt a dat i
- Linee guida clinico- t erapeut iche sviluppat e dalle singole societ à ed
accet t at e
dalla
2UJDQL]DWLRQ
JCHAO
( -RLQW
&RPPLVVLRQ
2Q
$FFUHGLWDWLRQ
RI
+HDOWK
).
Gli indicat ori di pr ocesso oggi definit i secondo crit eri ogget t ivi della
JCHAO
e
dell’ $PHULFDQ
&ROOHJH
RI
6XUJHRQV
m aggior m ent e
influenzat i
dall’operat o dell’equipe di pr ont o soccor so sono:
1) Presenza di una cart ella clinica sequenziale e valut azione or aria
pr im aria dei param et ri.
2) I nt ubazione con GCS < 9
3) TC encefalo ent ro 2 ore in pazient i con GCS < 14
4) Pazient i con pressione art er iosa sist olica < 90 m m Hg non oper at i
ent r o un’or a dall’accet t azione.
5) Pazient i con em at om a subdur ale ed ext r adurale da t rat t are ent r o 4
or e.
6) Fr at t ura delle ossa lunghe espost e o diafisaria di fem ore da t rat t ar e
ent r o le 8 or e dall’accet t azione.
7) Lacer azione di m ilza o fegat o da t rat t ar e ent r o due or e.
8) Perm anenza nella sla em ergenza per un per iodo > 6 or e.
9)
Mort alit à
t am ponam ent o
ospedaliera
cardiaco,
r ot t ura
per
em opneum ot or ace,
em at om a
epidur ale,
rot t ur a
aort ica,
em operit oneo
t rat t at o.
10) Pazient i decedut i ent r o 48 or e che non eseguono aut opsia.
non
CLASSI FI CAZI ONE
I l sist em a di classificazione delle m alat t ie I CD- 9- CM ( Classificazione
int ernazionale delle m alat t ie) , nel sot t ogruppo di diagnosi com preso t ra 800 e
959.9, include t ut t e le lesioni t raum at iche. L’at t uale edizione, con diagnosi
codificat e fino a 5 car at t eri, present a car at t erist iche che consent ono una
conver sione per gravit à per m olt i aspet t i sovr apponibile all’AI S ( $EEUHYLDWHG
,QMXU\ 6FDOH
) . Quest ’ult im o è un sist em a di classificazione anat om ica che
assegna un valor e num er ico ( 1 - 6) basat o sulla gr avit à della singola lesione.
I n base al dist ret t o anat om ico della lesione sono st at i individuat i
2WWRGLVWUHWWL
7HVWD&UDQLRHGHQFHIDOR
)DFFLD
&ROOR
7RUDFH
$GGRPHHFRQWHQXWRSHOYLFR
$UWL6XSHULRULHGLQIHULRUL
&RORQQDYHUWHEUDOHHPLGROOR
$UHDHVWHUQD
Tabella I
32/,75$80$
La sindrom e da polit raum a si realizza in un
pazient e che present a due o più lesioni
t raum at iche gravi, viscerali e/ o periferiche, che
possono det erm inare com prom issione delle
funzioni vit ali cardiorespirat orie, oppure in un
pazient e con una lesione unica che det erm ina
com unque pericolo di vit a.
Genin, Rode 1991
Com e convenzione int ernazionale si definisce
polit raum a un pazient e con
6FRUH
,QMXU\6HYHULW\
uguale o superiore a 16.
3HUFRUVRJHVWLRQDOHFOLQLFRGLDJQRVWLFR
WHUDSHXWLFRLQSURQWRVRFFRUVR
&ULWHULGLDWWULEX]LRQHGHOFRGLFHGLWULDJH
La valut azione è eseguit a dall’inferm iere di
WULDJH
( Tabella I I – I I I - I V)
6FDOHGLYDOXWD]LRQH
*ODVJRZ&RPD6FDOH
( Tabella V) 5HYLVHG7UDXPD6FRUH
*ODVJRZ&RPD6FDOH
( Tabella VI )
pediat rica ( Tabella VI I )
/RFDOLGHGLFDWL
La “ 6KRFN
5RRP
” è individuat a
QHOOD VWDQ]D locali di pront o soccorso.
$WWUH]]DWXUD
1. Collare cervicale
2. Tavola spinale
3. Barella a cucchiaio
4. Drenaggi t oracici
5. I m m obilizzat ori gonfiabili per art i
6. Ferule t rasparent i per
VNLQWUDFWLRQ
7. I m m obilizzat ori per bacino
dei
8. Carrello per int ubazione orot racheale ( Lam e, t ubi di
Mayo,
cat et eri
at t rezzat ura per
venosi
cent rali,
)DVW7UDFN
).
9. Copert a t erm ica
10. Sprem isacca
11. Scaldaliquidi
12. Em ogasanalizzat ore
Com bit ube,
Cobra,
9DOXWD]LRQH SULPDULD Tab. VI I I VWDELOL]]D]LRQH
GHO SD]LHQWH YDOXWD]LRQH VHFRQGDULD Tabb. I X - X
Š
VHFRQGR LO SURWRFROOR $7/6
$GYDQFHG 7UDXPD /LIH
6XSSRUW GL $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV HVHJXLWD
GDO
PHGLFR
GL
SURQWR
VRFFRUVR
FRDGLXYDWR
GD
LQIHUPLHULHGDXQ27$
Tabb. X - XI V
O2
Doppio accesso venoso
( Aghi 16 G)
Em ocr om o
Profilo em at ochim ico t raum a
Coagulazione com prensiva di AT I I I e D- dim ero
Gruppo sanguigno e prove crociat e
Esam e urine
Test di gravidanza in t ut t e le donne t ra 15 e 60 anni
Droghe d’abuso
Em ogasanalisi
Cat et ere vescicale collegat o al rilevat ore di
pressione endoaddom inale
Sondino nasogast rico
Profilassi
ant it et anica
ant ibiot ica
ant it rom bosi venosa
$OJRULWPR
FOLQLFR
VWUXPHQWDOH
LQ
FRUVR
GL
YDOXWD]LRQH SULPDULD HIIHWWXDELOH DQFKH LQ ³6KRFN
5RRP´LQGLFDWRGDOPHGLFRGLSURQWRVRFFRUVR
Tabella
XV
A) Ecografia addom inale com plet a
B) RX rachide cervicale o TC del collo in caso di
fort e sospet t o clinico di lesione at t iva.
C) RX t orace
D) RX bacino
&KLUXUJRG¶XUJHQ]DDO'($HGDQHVWHVLVWDDO'($
&RQVXOHQWL
A) Neurochirurgo
B) Ort opedico
C) Event uali alt ri specialist i chiam at i su indicazione
clinica specifica
2YH FRLQYROWR LO FKLUXUJR G¶XUJHQ]D q LO WUDXPD
OHDGHU
LQ
O¶DQHVWHVLVWD
VWUHWWLVVLPD
H
JHVWLVFH
LO
FROODERUD]LRQH
SD]LHQWH
SHU
FRQ
WXWWR
LO
SHUFRUVRFOLQLFRILQRDOULFRYHURLQDPELHQWHLQWHQVLYR
Tabella XVI 9DOXWD]LRQHWHU]LDULD
I n assenza di peggioram ent o clinico, a 24 ore dovrà
essere com unque effet t uat a una nuova valut azione con il
chirurgo
d’urgenza
per
la
possibile
insorgenza
di
problem at iche cliniche t ardive e per l’inquadram ent o clinico
com plet o.
Tabella I I
75,$*(
Codice giallo “ di prot ocollo” da at t ribuire a
persone coinvolt e in event i t raum at ici
m aggiori
1) Decesso di alt ra persona nello st esso incident e
2) I nt rappolam ent o - Penet razione nel
com part im ent o del passeggero
3) I m pat t o ad alt a velocit à.
Pedone - Biciclet t a - 6NDWHERDUG, m onopat t ini,
pat t ini
Mot o 30 km / h.
Aut om obile > 64/ 80 km / h.
4) Eiezione o penet razione da o in aut om obile.
5) Lesioni penet rant i del collo, del t orace,
dell’addom e.
Tabella I I I
Param et ri per la codifica del pazient e crit ico
Pressione art eriosa sist olica
< 90 m m Hg o > 180 - 220 m m Hg
Pressione art eriosa diast olica
> 130 m m Hg
Frequenza cardiaca
< 40’- 50’ o > 160’ - 180’
Sat O2 < 87%
*ODVJRZ&RPD6FRUH
< 12
Frequenza respirat oria < 10’ o > 34’
Tabella I V
Esam e obiet t ivo rapido
$
-
$OHUW
9
-
9HUEDOUHVSRQVH
3
-
3DLQ
8
-
8QFRQVFLRXV
= Sveglio
= Risponde alle dom ande
= Risponde al dolore
/
8QUHVSRQVLYH
= Non risponde.
Da A.T.L.S.
£
Anam nesi rapida
$
Æ
Allergie
0
Æ
Medicine e/ o m alat t ie
3
Æ 3UHJQDQF\
/
Æ /DVWPHDO
(
Æ (QYLURQPHQW
( Gravidanza)
- Ult im o past o
- Am bient e / Scenario dell’event o.
Da A.T.L.S.
£
Tabella V
*ODVJRZ&RPD6FDOH
Apert ura occhi
Rispost a verbale
Rispost a m ot oria
Spont anea
4
Alla voce
3
Al dolore
2
Non apre gli occhi
1
Norm ale
5
Confusa
4
Parole inappropriat e
3
Suoni
2
Nessuna
1
Obbedisce ai com andi
6
Localizza il dolore
5
Allont ana il dolore
4
Flessione anom ala
3
Est ensione anom ala
2
Nessuna
1
Tabella VI
5HYLVHG7UDXPD6FDOH
15 – 13
4
12 - 9
3
*ODVJRZ&RPD6FRUH
8 - 6
2
5 - 4
1
3
0
> 89
4
89 – 76
3
75 – 50
2
49 - 1
1
Non apprezzabile
0
29 – 10
4
> 29
3
9 - 6
2
5 - 1
1
Nessuna
0
Pressione art eriosa
Frequenza respirat oria
Tabella VI I
*ODVJRZ&RPD6FDOH
Apert ura occhi
Rispost a verbale
Rispost a m ot oria
pediat rica
Spont anea
4
Alla voce
3
Al dolore
2
Non apre gli occhi
1
Sveglia, lalla, solit e parole
5
Piange irr it at o – Non solit e parole
4
Parole inappropriat e
3
Suoni
2
Nessuna
1
Obbedisce ai com andi
6
Localizza il dolore
5
Allont ana il dolore
4
Flessione anom ala
3
Est ensione anom ala
2
Nessuna
1
Tabella VI I I
Valut azione prim aria
$LUZD\V
%UHDWKLQJ
&LUFXODWLRQ
'LVDELOLW\
(QYLURQPHQW([SRVXUH
Tabella XI
Disposizione logist ica presidi m edici
nella 6KRFN5RRP
'D5HVRXUFHVIRU2SWLPDO&DUH2I7KH,QMXULHG3DWLHQW
Š
&RPPLWWHHRQ7UDXPD$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV
Tabella XI I
Disposizione logist ica del personale
in corso di gest ione polit raum a nella
6KRFN5RRP
Da:
5HVRXUFHVIRU2SWLPDO&DUH2I7KH,QMXULHG3DWLHQW
&RPPLWWHHRQ7UDXPD$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV
Tabella XI I I
Algorit m o clinico gest ione clinica
pazient e in VKRFN da t raum a
Da:
$&66XUJHU\±3ULQFLSOHV3UDFWLFH
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV
Tabella XI V
Valori m inim i di m ant enim ent o nel pazient e t raum at izzat o
prim a del cont rollo diret t o dell’em orragia.
Pressione art eriosa sist olica > 80 m m Hg
Pressione art eriosa m edia > 50 - 60 m m Hg
Frequenza cardiaca > 120’
Sat O2 > 96%
Diuresi > 0.5 m l/ kg/ h
St at o m ent ale - Eseguire corret t am ent e i com andi.
Lat t acidem ia < 1.6 m m ol/ l
Deficit basi > - 5
Em oglobina > 9 g/ dl
Prevenire
I pot erm ia - Acidosi - Coagulopat ia
Tabella XVI I
7KHODZRILQYHUVHSURSRUWLRQDOLW\
7KHQXPEHURI;5D\ILOPVDOORZHG
LQWKHHPHUJHQF\URRPPXVWEH
LQYHUVHO\SURSRUWLRQDOWRWKH
VHYHULW\RIWKHLQMXU\
<RUDP%HQ0HQDFKHPIRU$7/6
Š
Legge della proporzionalit à inversa.
I l num ero di radiogram m i eseguit i in
em ergenza deve essere inversam ent e
proporzionale alla gravit à del pazient e.
Tabella XVI I I
)ORZ&KDUW
polit raum a
D.E.A. San Filippo Neri
Dist ret t o I
Test a ed encefalo
Traum a cranico
I nquadram ent o nosologico
Traum a cranico m inore
*ODVJRZ&RPD6FRUH
15 - 14
Traum a cranico m oderat o
*ODVJRZ&RPD6FRUH
13 - 9
Traum a cranico severo
*ODVJRZ&RPD6FRUH
”
Tabella XI X
I ndicazioni alla TC encefalo nel
t raum a cranico m inore ( GCS 15- 14)
#
Cefalea severa, diffusa, persist ent e
#
Vom it o ripet ut o
#
Et à > 60 anni
#
Segni clinici di int ossicazione da alcool, droghe, farm aci
#
Am nesia ret roant erograda
#
Convulsioni
#
Evidenza di lesioni nel dist ret t o sovraclavicolare
#
Alt erazioni della coagulazione
( Congenit e, acquisit e, t rat t am ent o con ant icoagulant i m aggiori)
#
Esam e neurologico posit ivo
#
Event o t raum a m aggiore ( Tabella I I )
#
Pazient e con pat ologia neurologica o pregressa neurochirurgia.
Tabella XX
Un
*ODVJRZ&RPD
6FRUH
di 13 od
inferiore è sem pre
indicazione
all’esecuzione della
TC del cranio.
Tabella XXI I
)ORZ&KDUW
t raum a cranico
Traum a cranico severo
GCS ”
St abilizzazione clinica / I nt ubazione
TC
Lesione endocranica / Encefalica
Rigonfiam ent o cerebrale
Lesione chirurgica
Lesione non chirurgica
Rigonfiam ent o cerebrale
I nt ervent o
Osservazione clinica
PAM > 70 m m Hg
Traum a cranico
Terapia m edica / Mannit olo
I l pazient e anisocorico o
m idriat ico che NON può
effet t uare im m ediat am ent e
la TC per ragioni cliniche
( Manovre rianim at orie,
st abilizzazione clinica
art icolat a, ecografia
addom inale com plet a in
VKRFNURRP) DEVE essere
t rat t at o im m ediat am ent e
con m annit olo in vena con
dosaggio pari ad 1.4 gr / kg
di peso corporeo ( 100 cc in
un pazient e di 70 kg ) .
Tabella XXI I I
7UDXPDFUDQLFRLQHWjSHGLDWULFD
,QGLFD]LRQL5[FUDQLR
Perdit a di coscienza o am nesia
Segni o sint om i neurologici
Liquor o sangue dal naso e/ o dall’orecchio
Sospet t o di lesione penet rant e e/ o di corpo est raneo
Abrasione o t um efazione del cuoio capellut o
Lesione da t raum a im port ant e
Difficolt à di inquadram ent o clinico
Neonat o anorm ale ( Alt o rischio d’abuso)
I nt ossicazione da alcoolici
Advanced Pediat ric Life Support , 2003
Tabella XXI V
7UDXPDFUDQLFRLQHWjSHGLDWULFD
,QGLFD]LRQL7&HQFHIDOR
GCS
Frat t ura
(2
TC
QHXURORJLFR
15
NO
-
NO
15
SI
-
Possibile
15
SI
+
SI
14 – 13
NO
+
Possibile
14 - 13
SI
-
SI
< 12
SI / NO
- / +
SI
Advanced Pediat ric Life Support , 2003
Dist ret t o I I
Faccia
Per il t rat t am ent o del t raum a oculare si
veda la sezione I I I dell’appendice
Tabella XXV
)ORZ&KDUW
t raum a m axillo facciale
Dist ret t o I I I
Collo
Dist ret t o I V
Torace
I t raum i del t orace rappresent ano circa il 25% delle cause di decesso a seguit o
di un event o t raum at ico, con un t asso di m ort alit à del 10% sul t ot ale dei casi più
gravi. Solt ant o il 10- 15% di quest i t raum i chiusi, richiede un approccio chirurgico,
quest a percent uale sale al 15- 30% per i t raum i t oracici penet rant i. I l posizionam ent o
del solo drenaggio t oracost om ico è sufficient e nel t rat t am ent o del 70- 80% dei casi.
/HVLRQLDGLPPHGLDWRSHULFRORGLYLWDFKHGHYRQRHVVHUH
LGHQWLILFDWHHFRUUHWWHGXUDQWHODYDOXWD]LRQHSULPDULD
ƒ
Pneum ot orace ipert eso
ƒ
Pneum ot orace apert o
ƒ
Em ot orace m assivo
ƒ
9ROHW
ƒ
Tam ponam ent o cardiaco cost ale
$3QHXPRWRUDFHLSHUWHVR
Provocat o dall’ingresso di aria all’int erno dello spazio pleurico senza possibilit à
di fuoriuscit a. Com une dopo im port ant i t raum i t oracici cont usivi, specie nel pazient e
anziano per rot t ura di bolle enfisem at ose. Può essere anche conseguenza
di
vent ilazione m eccanica a pressione posit iva in pazient i con lesione della pleura
viscerale o com e com plicanza di cat et erism o venoso cent rale in vena succlavia o
giugulare.
6HJQLFOLQLFL
ƒ
Tachicardia
ƒ
I pert ensione art eriosa
ƒ
Deviazione t racheale cont rolat erale al pnx
ƒ
Dist ensione vene del collo
ƒ
Assenza FVT
ƒ
I pert im panism o alla percussione.
Si det erm ina collasso del polm one om olat erale all’ilo, spost am ent o cont rolat erale
del
m ediast ino,
riduzione
del
rit orno
venoso
per
angolazione
t ronchi
venosi,
com pressione polm one cont rolat erale con insufficienza respirat oria acut a.
7HUDSLD
I m m ediat a decom pressione pleurica da eseguire prim a dell’Rx t orace, con ago nel
I I spazio int ercost ale sulla linea em iclaveare. Segue t rat t am ent o definit ivo con
posizionam ent o
di
t ubo
di
drenaggio
t oracost om ico
nel
V spazio
int ercost ale
ant eriorm ent e alla linea ascellare m edia. Un esam e Rx o TC del t orace a drenaggio
eseguit o, conferm erà la riespansione polm onare ed evidenzierà event uali lesioni
concom it ant i.
%3QHXPRWRUDFHDSHUWR
Provocat o dalla presenza di ferit e che m et t ono in com unicazione il cavo pleurico
con l’am bient e est erno, det erm inando l’equilibrio im m ediat o t ra pressione int rat oracica
e pressione at m osferica. Se l’orifizio della breccia t oracica corrisponde ad
alm eno ai 2/ 3 del diam et ro t racheale, si avrà passaggio preferenziale della colonna
aerea at t raverso la ferit a durant e gli at t i respirat ori con grave alt erazione della
dinam ica respirat oria e degli scam bi gassosi con conseguent e ipossiem ia ed ipercapnia
con pazient e dispnoico e cianot ico.
7HUDSLD
Applicazione im m ediat a di m edicazione occlusiva vasellinat a larga a coprire i
bordi della ferit a e chiusa su 3 lat i. Posizionam ent o, appena possibile, di t ubo
t oracost om ico in alt ra sede rispet t o alla ferit a pariet ale. Cont rollo Rx/ TC del t orace e
sut ura della ferit a.
&(PRWRUDFHPDVVLYR
Conseguenza di t raum i diret t i o penet rant i che det erm inano un rapido accum ulo
di alm eno 1500 m l di sangue all’int erno della cavit à pleurica. Causa più frequent e la
lacerazione del parenchim a polm onare, di vasi int ercost ali o dell’art eria m am m aria
int erna.
6HJQLFOLQLFL
Shock ipovolem ico ( Polso filiform e e frequent e, cut e pallida e sudat a, frequenza
respirat oria aum ent at a, ipot ensione con dim inuzione della pressione differenziale,
cont razione della diuresi, riduzione del rit orno venoso cent rale) .
I nsufficienza
respirat oria
per
com pressione
del
parenchim a
polm onare
sot t ost ant e.
7HUDSLD
Posizionam ent o di un largo t ubo t oracost om ico posizionat o in sede abit uale al V
s.i ant eriorm ent e all’ascellare m edia collegat o a sist em a in aspirazione. Se con la
riespansione polm onare il sanguinam ent o non si arrest a, perdurando perdit e di
100/ 150 m l / ora per 2- 4 ore si rende necessaria l’esplorazione chirurgica per via
t oracot om ia.
'9ROHWROHPERFRVWDOH
Provocat o da im pat t o diret t o o da schiacciam ent o, per frat t ure di alm eno due
cost e in alm eno due punt i diversi. La frat t ura dello st erno, associat a a quelle condrocost ali bilat erali, det erm ina grave inst abilit à della paret e t oracica ant eriore.
6HJQLFOLQLFL
La paret e inst abile si m uove in m odo paradosso durant e i m ovim ent i respirat ori,
con asim m et ria delle escursioni t oraciche ed aum ent o dello sforzo respirat orio e
riduzione ant algica degli at t i, ne consegue ipossia.
'LDJQRVL
I spezione e palpazione della paret e t oracica, e conferm a radiologica di frat t ure
bifocali, em ogasanalisi.
7HUDSLD
I niziale vent ilazione con O2 um idificat o
I drat azione adeguat a
Lim it azione dell’escursione del lem bo con m edicazione cont enit iva.
Analgesia.
Possibili brevi periodi di vent ilazione m eccanica
Aspirazione broncoscopia dei secret i seguit i da m obilizzazione precoce.
Non frequent e la necessit à di st abilizzazione chirurgica in urgenza.
(7DPSRQDPHQWRFDUGLDFR
Com plicanza di un versam ent o pericardio, per lo più secondario a t raum i
penet rant i. Può favorire il cont rollo dell’em orragia nelle piccole ferit e del cuore, spesso
da arm a bianca. Si det erm ina una com pressione del m iocardio con grave ost acolo al
rit orno venoso ed al riem pim ent o vent ricolare, anche per m odest e quant it à di sangue,
essendo il pericardio st rut t ura fibrosa e fissa.
6HJQLFOLQLFL
Dist ensione dei vasi del collo ( non se shock ipovolem ico) , ipot ensione, aum ent o
pressione venosa cent rale. Toni cardiaci “ ovat t at i” .
'LDJQRVL
Conferm a con ecocardiogram m a, m ent re Rx t orace inizialm ent e è priva di
significat o. Segni elet t rocardiografici di bassi volt aggi.
7HUDSLD
I nfusione di crist alloidi per aum ent are la port at a cardiaca
Drenaggio del versam ent o con pericardiocent esi per via sot t oxifoidea con
m onit oraggio elet t rocardiografico.
St rat egia chirurgica o con confezionam ent o di “ finest ra pericardio- pleurica” in
VATS, oppure m ediant e st ernot om ia, se necessarie riparazioni m iocardiche.
/HVLRQLDSHULFRORGLYLWDFKHGHYRQRHVVHUH
LGHQWLILFDWHHFRUUHWWHGXUDQWHODYDOXWD]LRQH
VHFRQGDULD
ƒ
(PRWRUDFH
ƒ
&RQWXVLRQLSROPRQDUL
ƒ
3Q[QHOOHIRUPHQRQFRPSOLFDWH
ƒ
7UDXPLFDUGLDFLFKLXVL
ƒ
5RWWXUHWUDXPDWLFKHGHOO¶DRUWD
ƒ
5RWWXUHWUDFKHREURQFKLDOL
ƒ
/HVLRQLWUDXPDWLFKHGHOGLDIUDPPD
ƒ
)HULWHSHQHWUDQWLGHOPHGLDVWLQR
ƒ
7UDXPLGHOO¶HVRIDJR
ƒ
7UDXPLGHOODJDEELDWRUDFLFD
(PRWRUDFH
Nelle form e non m assive, la TC del t orace, perm et t e di valut are la condot t a
t erapeut ica più idonea; il drenaggio del cavo collegat o a sist em a in aspirazione,
perm et t erà la riespansione polm onare e la valut azione delle perdit e. Se l’em orragia
prosegue con 100/ 150 m l per 2- 3 ore richiede esplorazione t oracoscopia/ t oracot om ia.
&RQWXVLRQLSROPRQDUL
Si m anifest ano com e aree di em orragia ed at elet t asia circoscrit t a. Quadro
clinico
carat t erizzat o
da
dispnea,
ipossia,
t achicardia
e
cianosi.
Necessaria
l’osservazione clinica con m onit oraggio dei param et ri vit ali.
'LDJQRVL
TC del t orace docum ent a la sede e l’ent it à delle aree cont usive.
7HUDSLD
Assist enza vent ilat oria a pressione posit iva con m aschera o int ubazione e
vent ilazione m eccanica nei casi più gravi. Terapia m edica con cort isonici ed ant ibiot ici.
3QHXPRWRUDFH
Nelle form e non com plicat e, alla diagnosi ot t enut a con Rx del t orace, segue
drenaggio con t ubo t oracost om ico collegat o a sist em a a valvola in aspirazione.
Cont rollo dell’avvenut a riespansione polm onare con Rx del t orace.
7UDXPLFDUGLDFLFKLXVL
Associat i per lo più a frat t ure della prim a o seconda cost a o dello st erno, con
m eccanism o di com pressione t ra st erno e colonna, oppure per violent a proiezione del
cuore cont ro lo st erno per im provvisa decelerazione. Possono provocare la rot t ura
delle paret i libere, dei set t i, degli apparat i valvolari, delle valvole st esse. La lesione più
frequent e è la cont usione m iocardia, da sem plice infilt razione pet ecchiale sub
endocardica a grave lesione t ransm urale.
4XDGURFOLQLFR
Possibile
ipot ensione,
arit m ia,
aum ent o
della
pvc
con
anom alie
elet t rocardiografiche ( FA, BB, ext rasist olia vent ricolare, alt erat o t rat t o ST) .
'LDJQRVL
ECG ed ecocardiogram m a con profilo bioum orale per necrosi m iocardica.
7HUDSLD
Sorveglianza e m onit oraggio per com parsa di anom alie del rit m o e della
conduzione, o ischem ia m iocardica. Trat t am ent o specifico secondo i casi.
5RWWXUHGHOO¶DRUWD
Localizzat e in olt re l’85% dei casi a livello dell’ist m o aort ico è generalm ent e
secondaria a grave t raum at ism o per brusca decelerazione del corpo. Giungono
all’osservazione ospedaliera solo quando la lacerazione è incom plet a, subavvent iziale,
con em at om a m ediast inico circoscrit t o.
'LDJQRVL
All’esam e
radiologico
del
t orace
può
esserci
allargam ent o
dell’om bra
m ediast inica con scom parsa del profilo dell’arco aort ico, deviazione t racheale a dest ra,
associazione di frat t ura delle prim e due cost e o della scapola. L’angio- TC docum ent a la
sede e l’ent it à della lesione. L’ecografia t rans- esofagea rappresent a un valido ausilio
diagnost ico nei casi più dubbi.
7HUDSLD
I niziale di t ipo rianim at orio per garant ire le funzioni vit ali, per perm et t ere la
riparazione diret t a della lesione aort ica o il posizionam ent o di prot esi o endoprot esi.
5RWWXUHDVVHWUDFKHREURQFKLDOH
Causat e in uguale m isura da t raum i chiusi o penet rant i, con m ort alit à del 30% .
-
Rot t ura com plet a o incom plet a per variabile coinvolgim ent o paret e bronchiale.
-
Rot t ure circonferenziali, per int eressam ent o dell’int ero perim et ro del bronco.
-
Rot t ure parziali, lineari, longit udinali, perpendicolari all’asse delle vie aeree.
4XDGURFOLQLFR
Dispnea, em ot t isi, enfisem a sot t ocut aneo e/ o m ediast inico, pneum ot orace
ipert eso, cianosi.
'LDJQRVL
Rx t orace e broncoscopia com e esam e specifico
7HUDSLD
Drenaggio t oracost om ico associat o ad int ubazione selet t iva d’urgenza del
bronco principale cont rolat erale. Le rot t ure est ese causa di dist ress respirat orio
vanno t rat t at e chirurgicam ent e d’urgenza, quelle parziali lim it at e richiedono un
t rat t am ent o conservat ivo.
/HVLRQLGHOGLDIUDPPD
Conseguenza diret t a di ferit e penet rant i ( 20- 40% ) t oraco- addom inali che
raggiungono ed at t raversano il diafram m a, conseguenza indiret t a di t raum i chiusi
( 60- 80% ) . La localizzazione è principalm ent e m onolat erale con prevalenza del lobo
sinist ro sul dest ro ( 70- 80% vs 15- 30% ) . Si det erm ina m igrazione nel t orace dei
viscere ( St om aco, colon t rasverso, m ilza, int est ino t enue e grande om ent o) . Shock
e/ o insufficienza respirat oria per com pressione e spost am ent o dei polm oni,
m ediast ino e cuore e delle vene cave. A livello addom inale sono present i dolori a
t ipo colica con vom it o.
'LDJQRVL
Rx / TC del t orace evidenziano il danno anat om ico causat o dal t raum a
7HUDSLD
Essenzialm ent e chirurgica con riparazione del diafram m a per via t oracot om ia se
escluse
concom it ant i
lesioni
addom inali,in
quel
caso
riparazione
per
via
laparot om ia.
/HVLRQLSHQHWUDQWLGHOPHGLDVWLQR
Ferit e con alt a m ort alit à, 20% dei casi, che sale al 40% quando si det erm ina
inst abilit à em odinam ica a causa di em ot orace,o pnx ipert eso, o em opericardio, o un
pneum om ediast ino da lesione dell’esofago.
Quadro clinico relat ivo alla st rut t ura m ediast inica lesionat a, con m aggiore
gravit à per il coinvolgim ent o dei grossi vasi m ediast inici.
'LDJQRVL
Subit o dopo i prim i int ervent i t erapeut ici/ rianim at ori d’em ergenza, TC ed AngioTC
del
t orace
event ualm ent e
int egrat i
da
fibrobroncoscopia
od
esofagogast roduodenoscopia che guideranno l’at t eggiam ent o t erapeut ico verso
l’at t esa o l’int ervent o chirurgico di riparazione elet t iva delle st rut t ure lesionat e.
7UDXPLGHOO¶HVRIDJR
Rot t ure dell’esofago da t raum i chiusi sono rare, conseguenza di una violent a
espulsione del cont enut o gast rico nell’esofago per schiacciam ent o sui quadrant i
addom inali superiori. Si det erm ina passaggio di aria e cont enut o gast rico nel
m ediast ino, at t raverso una lesione lineare, con conseguent e cont am inazione e
sviluppo di gravi m ediast init i con alt o rischio di m ort alit à. Spesso associat o
pneum ot orace.
4XDGURFOLQLFR
Dolore epigast rico irradiat o al t orace ed al dorso, difficolt à respirat oria,
em at em esi, shock.
'LDJQRVL
Rx/ TC
del
t orace
docum ent a
diagnost ica con esofagoscopia.
7HUDSLD
inizialm ent e
pneum om ediast ino,
conferm a
Chirurgica quant o più possibile precoce, con riparazione diret t a dell’esofago per
via t oracot om ia e drenaggio dello spazio pleurico e m ediast inico.
7UDXPLGHOODJDEELDWRUDFLFD
Nella sindrom e da polit raum a sono possibili com binazioni variabili t ra frat t ure di
cost e, scapole, clavicole, vert ebre e st erno. Le frat t ure delle prim e t re cost e, poco
frequent i per l’azione di prot ezione esercit at a dal cingolo scapolare, sono spesso
associat e a lesioni del capo, collo, delle vie aeree superiori, dei grossi vasi e del
cuore. Le cost e int erm edie ( I V
Æ
I X) sono quelle che facilm ent e si frat t urano, e
che, se present e esposizione endo- t oracica, possono det erm inare com plicanze quali
il pneum ot orace e/ o l’em ot orace e/ o cont usione del parenchim a polm onare. Le
frat t ure delle ult im e cost e ( X
Æ
XI I ) devono sem pre far sospet t are possibili lesioni
addom inali parenchim ali.
6LQWRPDWRORJLD
Carat t erizzat a dai vari gradi di insufficienza respirat oria in rapport o alla severit à
della lesione ( presenza di lem bo t oracico, concom it anza di fx cost o- st ernoclavicolare) .
'LDJQRVL
Rx dello schelet ro t oracico e del t orace per parenchim a disegnano lo st at o della
gabbia, la TC apport erà docum ent azione più com plet a in caso si rendesse
necessaria per com plicaze pleuro- polm onari associat e.
7HUDSLD
Analgesici, blocco int ercost ale ed anest esia epidurale. Nei casi part icolarm ent e
gravi, quando l’at t ivit à respirat oria è im pedit a per sconvolgim ent o anat om ico della
gabbia t oracica, puo essere necessario o l’int ubazione endo- t racheale, e/ o un
int ervent o chirurgico di riparazione.
Dist ret t o V
Addome e contenuto pelvico
Per il trauma nella donna gravida e nel bambino si
vedano le sezioni I e II dell’appendice.
Dist ret t o VI
Art i ( superiori ed inferiori)
Cingolo scapolare ed art o superiore
SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO
Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni
Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe
Cingolo pelvico ed art o inferiore
SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO
Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni.
Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe.
127$%(1(
/¶HIIHWWXD]LRQH GL WDOL WUDWWDPHQWL GLUHWWDPHQWH DO '($ RG LQ VDOD
RSHUDWRULDVDUjVXHVFOXVLYDLQGLFD]LRQHFOLQLFDGHOFKLUXUJRRUWRSHGLFR
R GLUHWWDPHQWH HG LPPHGLDWDPHQWH DO '($ R VXFFHVVLYDPHQWH LQ VDOD
RSHUDWRULD
A t al riguardo il DEA dovrà essere fornit o st abilm ent e di
1) Adeguat a barella di st abilizzazione t ale da perm et t ere
l’esecuzione dei radiogram m i senza spost am ent i del pazient e
2) St rum ent ario necessario alla st abilizzazione delle frat t ure
( Trapano, fili m et allici, t elai et coet era) .
Dist ret t o VI I
Colonna vert ebrale e m idollo spinale
Traum a spinale - I
Valut azione clinica
Valut azione param et ri vit ali
$LUZD\V
%UHDWKLQJ
&LUFXODWLRQ
Sint om i specifici
Neurologici puri
Respiro “ addom inale”
Priapism o
6KRFN neurogeno
Clinici
I nt ervallo dal t raum a
Meccanism o del t raum a
Event o t raum a m aggiore
com e da t abella I I .
Traum a spinale - I I
Valut azione clinica
9HGLWDEHOOD;;,
&ODVVLILFD]LRQH$6,$
$PHULFDQ6SLQH,QMXU\$VVRFLDWLRQ
GHOGHILFLWQHXURORJLFR
A - Com plet o
Nessuna funzione sensit iva e m ot oria fino ad S4- S5
B - I ncom plet o
Funzione sensit iva m a non m ot oria al di sot t o del
livello lesionale fino ad S4- S5
C - I ncom plet o
La funzione m ot oria è conservat a al di sot t o del
livello lesionale con più della m et à dei m uscoli
esam inat i con forza inferiore ai 3/ 5
D - I ncom plet o
La funzione m ot oria è conservat a al di sot t o del
livello lesionale con alm eno la m et à dei m uscoli
esam inat i con forza uguale o superiore ai 3/ 5
E - Norm ale
Funzione m ot oria e sensit iva norm ale
Traum a spinale - I I I
Valut azione clinica
9DOXWD]LRQHIXQ]LRQDOLWjPXVFRODUH
0
-
Nessuna cont razione m uscolare
1
-
At t ivit à m uscolare m inim a
2
-
Movim ent o at t ivo m a non cont rogravit azionale
3
-
Movim ent o at t ivo cont rogravit azionale
4
-
Movim ent o at t ivo cont roresist ent e
5
-
Forza norm ale
6LQGURPLFOLQLFKHDXWRQRPH
Cent rom idollare
%UzZQ6HTXDUG
Ant eriore
Cono m idollare
Cauda equina Traum a spinale - I V
Valut azione radiologica # Nel t raum a com plesso o nel polit raum a la
valut azione
del
t raum a
m idollare
è
secondaria al t raum a cranico, addom inale e
t oracico.
# I n caso di TC cranio o t orace o addom e
effet t uare
anche
il
rachide
cervicale
( Ot t im izzazione clinica e logist ica) e la
valut azione radiologica sem plice ( 6FRXW9LHZ)
della colonna LQWRWR.
# L’esclusione delle lesioni m ieliche at t ive o
pot enzialm ent e
inst abili
non
valut abili
clinicam ent e ( Pazient e inconscient e) deve
essere at t uat a m assim o ent ro 48 ore per
evit are le lesioni da im m obilizzazione.
# I ndicazione alla RM urgent e: pazient e con
deficit neurologico riferibile a t raum a spinale
( Sindrom e m ielica da t raum a m idollare) e
pazient e in com a con et ilism o cronico,
coagulopat ia
congenit a,
acquisit a
o
farm acolgica con eparina, dicum arolici e
clopidogrel. Sono esclusi gli ant iaggregant i ed
i salicilat i.
Traum a spinale - V
Trat t am ent o st eroideo
1$6&,6,,
#
Nei soli pazient i con sindrom e m ielica
# I l t rat t am ent o DEVE essere iniziat o
SOLAMENTE ent ro le 8 ( ot t o) ore dal
t raum a.
Š
# Met ilprednisolone ( 6ROX0HGURO ) 30 m g
pro kg peso corporeo in vena in bolo in 15
m inut i Æ Pausa di 45 m inut i Æ I niziare con
infusione di 5.4 m g pro kg peso corporeo
per ora per le 23 ore seguent i.
# Tale prot ocollo NON deve essere at t uat o
nei pazient i con associat o t raum a cranico
severo con gravi lesioni endocraniche e/ o
encefaliche
dim ost rat e
dagli
esam i
neuroradiologici.
Traum a spinale - VI
Trat t am ent o in area DEA
# I m m obilizzazione in posizione neut ra m ediant e
collare m odello Philadelphia fino al com plet am ent o
degli st udi radiologici ( Evit are spost am ent i inut ili,
rivalut azione
cont inua
neurologica,
rim uovere
im m obilizzazione appena escluse lesioni m idollari) .
# Mant enere PA sist olica > 90 m m Hg. Valut are
shock spinale ( I drat azione adeguat a) . I n caso di
bradicardia da shock spinale som m inist rare at ropina
( I fiala da 0.5 m g in vena ripet ibile) .
#
O2 t erapia
# I n caso di necessit à di int ubazione il collo va
rigorosam ent e m ant enut o in posizione neut ra.
# Sondino nasogast rico od orogast rico e cat et ere
vescicale con m isurat ore pressione endoaddom inale.
#
Riscaldare il pazient e
# Se non lesioni art i inferori calze di cont enim ent o
( Evit are il SRROLQJ da vasoparalisi)
#
Prevenzione precoce del t rom boem bolism o.
Tabella XXXI
)ORZFKDUW
nel t raum a vert ebrom idollare
Dist ret t o VI I I
Area est erna
Si veda la sezione I V dell’appendice
Algorit m o im m unot rasfusionale nella
sindrom e da polit raum a
'($Æ&RGLFH5RVVR
1. Perdit a em at ica > 40 % della volem ia com plessiv a ( Classe I I I - I V)
2. Em ot orace e/ o em operit oneo con per dit a rapida o im m ediat a
> 1500 m l o par i a 250 m l/ h nelle pr im e 4 h
3. Em orr agia sever a con piast r inopenia/ piast r inopat ia o per t raum i o
polit r aum i in pazient i affet t i da m alat t ie em or ragiche congenit e
( Em ofilia A/ B, Malat t ia di Von Willebr and)
4. Em orr agia sev era in pazient e in TAO con I NR > 5.0
5. Em orr agia sev er a del SNC non aggr edibile chirur gicam ent e
5LFKLHVWDXUJHQWLVVLPD
A) Nell’im m ediat o
Da 1 a 5 unit à di em azie concent rat e di gruppo O Rh negat ivo se l’Hb,
all’em ocr om o o alla em ogasanalisi, < 10.0 g/ dl, in concom it anza di grave
inst abilit à em odinam ica e r espirat or ia.
B) A seguir e
I n 30’ la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi
irregolar i,
valida
per
72
h,
con
ult erior e
som m inist razione
di
em azie
concent rat e in caso di per sist enza del sanguinam ent o, di procedura chir urgica
ur gent e o di per m anenza in t erapia int ensiva.
I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6
si prevede l’im piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e,
di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg
I n caso di piast ULQRSHQLD VHYHUD 3/76 O R GL SLDVWULQRSDWLD
( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede l’im piego, dopo adeguat a consulenza
em at ologica- t rasfusionale, di concent rat o piast rinico r andom ( 4- 6 unit à) o da
separ at ore cellulare ( 1 unit à)
5LFKLHVWDXUJHQWH
A) Nell’im m ediat o
I n 30’ la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi
irregolar i, valida per 72 h e t r asfusione di em azie concent rat e, in num er o da 1
ad x unit à, se l’Hb, all’em ocrom o o alla em ogasanalisi, < 8.5- 9.0 g/ dl, in
concom it anza di grave inst abilit à em odinam ica e respirat oria ed anche in
r elazione alla st or ia clinica ed alle m alat t ie concom it ant i del pz.
B) A seguir e
Ult er iore som m inist razione di em azie concent rat e in caso di per sist enza
del sanguinam ent o, di pr ocedura chir urgica urgent e o di per m anenza in
Terapia I nt ensiva e, com unque, per valori em ocrom ocit om et r ici di Hb < 8.5
g/ dl.
I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6
si prevede l’im piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e,
di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg.
,Q FDVR GL SLDVWULQRSHQLD VHYHUD 3/76 O R GL SLDVWULQRSDWLD
( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede l’im piego, dopo adeguat a consulenza
em at ologica- t rasfusionale di concent r at o piast r inico r andom ( 4- 6 unit à) o da
separ at ore cellulare ( 1 unit à) .
Nei pazient i con sanguinam ent o persist ent e ed incoer cibile e r idot t e/ nulle
pot enzialit à di em ost asi sist em ica si pr evede:
x
Consulenza em at ologica- t r asfusionale per event uale im piego di farm aci
ant ifibr inolit ici:
1. Desm opressina 0.3
/ Kg
P
ev
in
soluzione fisiologica 100
cc,
infusione in 30 m inut i ripet ibile per 2- 3 som m inist razioni
2.
$FLGR
- am inocapr oico 4 g ev in soluzione fisiologica 100 cc,
infusione in 30 m in r ipet ibile per 4 som m inist r azioni.
3. Fat t ore VI I r icom binant e, da som m inist rare solo in caso di
sanguinam ent o crit ico persist ent e, con support o inefficace degli
em ocom ponent i ( em azie concent rat e, plasm a fresco inat t ivat o,
concent rat o piast rinica) in dose da 60- 80
/ Kg, fino a 120
P
/ Kg
P
( nei pazient i not evolm ent e obesi) ev bolo, ripet ibile ogni 3 h per 4
som m inist r azioni com plessive nelle 24 h se inefficace.
Rubrica t elefonica int erna
PRONTO SOCCORSO
7ULDJH
2688
6$/$6KRFN5RRP
Sala em ergenza “ m edica”
2511
Sala visit a
1
2
3
2229
2207
2636
Fax
2443
Medicina d’urgenza
2276
2238
2685
5$',2/2*,$
D.E.A.
2941
TC D.E.A.
2939
Radiologia int ervent ist ica
2357
Risonanza m agnet ica
2355
2621
3$72/2*,$&/,1,&$
2901
2580
&(175275$6)86,21$/(
2279
2911
6$/(23(5$725,(
BLOCCO OPERATORI O EDI FI CI O C
2524
3769
2220
2331
3770
SALA OPERATORI A CARDI OCHI RURGI A
2202 - 2491
SALA OPERATORI A GI NECOLOGI A
2242 - 2369
7(5$3,(,17(16,9(
Cent ro di rianim azione
2240
2269
2617
2618
Terapia int ensive post - operat oria ( T.I .P.O.)
2486
2398
3772
3773
Terapia int ensiva neurochirurgica
2492
2329
Terapia int ensiva cardiochirurgica
2322
81,7$¶23(5$7,9(
Chirurgia d’urgenza
2218
2270
2593
2464
2483
Chirurgia t oracica
2392
2393
2413
2382
Ort opedia
2544
2234
2321
2268
Sala gessi DEA
2937
Sala gessi repart o
2226
Neurochirurgia
2284
2318
2282
2353
Chirurgia m axillo- facciale
3795
3746
2368
3787
Urologia oncologica
3795
3746
Ginecologia
2233
2389
2319
Chirurgia vascolare
2303
2308
2575
2459
Cardiochirurgia
2333
2340
2338
Cent ralino
9
2259
2260
Cam era m ort uaria
2300
&(5&$3(5621(
Coordinat ore DEA
3962
&+,585*+,
DI URNO
NOTTURNO
Chirurgia d’urgenza
3855
3855
DEA
3859
3860
Repart o
3858
3860
Repart o
3856
3857
Chirurgia generale
3861
3862
Chirurgia t oracica
3863
3864
Chirurgia vascolare
3865
3866
Ort opedia
3869
3870
Neurochirurgia
3867
3868
Cardiochirurgia
3854
----
Diret t ore chirurgia d’urgenza
Ginecologia
3875
3876
3873
3874
3872
----
Maxillo- Facciale
3838
----
Urologia oncologica
3877
----
5$',2/2*,$(0(',&,1$
,0081275$6)86,21$/(
Radiologo DEA
3848
3849
Radiologo TC
3850
3851
Medicina im m unot rasfusionale
3828
3829
$1(67(6,67,5,$1,0$725,
Coordinam ent o anest esiologico blocco operat orio
3897
DI URNO
NOTTURNO
DEA
3891
3892
Cent ro di rianim azione
3889
3890
T.I . Cardiochirurgica
3895
3896
C.O. Cardiochirurgia
3878
----
NCH e T.I . Neurochirurgica
3884
3885
Chirurgia d’urgenza
3879
3880
TC
3894
----
Chirurgia t oracica / “ Piast ra”
5006
5066
5063
Chirurgia vascolare
5025
5064
Ginecologia
5007
5067
T.I .P.O.
3882
3883
C.O ort opedia
3886
----
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LI NEE GUI DA - Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri