Azienda Com plesso Ospedaliera San Filippo Neri LI NEE GUI DA Accoglienza e gest ione del pazient e adult o con t raum a com plesso o polit raum a. I revisione – Gennaio 2008 Hanno cont ribuit o alla st esura le seguent i unit à operat ive &KLUXUJLDG¶XUJHQ]D Alessandro Mero Francesco Cor t ese - Luca Lepr e - Lisa Luzzat t o - Rom ina Ruzzet t i $QHVWHVLDHULDQLPD]LRQH, Paola Valent ini - Alessandr o Pollet t a %ORFFRRSHUDWRULR Claudio Cianca - Marco Sereni - Fabio Cr escenzi 0HGLFLQDG¶XUJHQ]DHGLSURQWRVRFFRUVR Luigi Zulli - St efania Cerrai - St efano Pr iori 0HGLFLQDLPPXQRWUDVIXVLRQDOH Giacom o Menichella - Fr ancesco Equit ani 1HXURFKLUXUJLD Giovanni Gazzeri - Giuseppe Parziale - Marco Tam orri - Andr ea Faiola 2UWRSHGLDHWUDXPDWRORJLD Franco De Palm a - Gior gio Poladas - Massim o Spinelli 3DWRORJLDFOLQLFD Sebast iano La Rocca - Paola Salera 5DGLRORJLD Marco Cast r ucci - Car lo Giannet t i &KLUXUJLDPD[LOORIDFFLDOH Alessandro Nisii &KLUXUJLDWRUDFLFD Maur izio Pellicci - Claudio D’Andr ea &RRUGLQDPHQWRDQHVWHVLRORJLFREORFFRRSHUDWRULR Daniela Cuccoli 7HUDSLDLQWHQVLYDQHXURFKLUXUJLFD Gabr iele Rosset t i 7HUDSLDLQWHQVLYDSRVWFKLUXUJLFD Car lo Monaco 8URORJLDRQFRORJLFD Giorgio Mar ia Giacom ini FKLUXUJLDGXUJHQ]D#VDQILOLSSRQHULURPDLW /LQHHJXLGDYDOLGDWHGDOOD'LUH]LRQH 6DQLWDULD$]LHQGDOHFRQSURWRFROOR Q'6$GHOJLXJQR Bibliografia essenziale 1) %LVDQ]R 0 %KDWLD . )LOELQ 05 (PHUJHQF\ 0DQDJHPHQW RI WKH 7UDXPD3DWLHQW/LSSLQFRWW:LOOLDPV:LONLQV 2) %RIIDUG .' (G ± QG(G+RGGHU$UQROG 3) 2007 0DQXDO RI 'HILQLWLYH 6XUJLFDO 7UDXPD &DUH . 7 (DUO\ 0DVVLYH 7UDXPD 7UDQVIXVLRQ &XUUHQW VWDWXV RI WKH $UW - 7UDXPD>6XSSOHPHQW@66 4) 6RXED :: )LQN 03 -XUNRYLFK *- .DLVHU /5 3HDUF :+ 3HPEHUWRQ -+6RSHU1- $&66XUJHU\3ULQFLSOHV3UDFWLFH 5) Carlo St audacher – 6) HGLWLRQ:HE0' &KLUXUJLDG¶XUJHQ]D , Masson 2005 %ULWW /' 7UXQNH\ '' )HOLFLDQR ' (GV $FXWH &DUH 6XUJHU\ 3ULQFLSOHVDQG3UDFWLFH6SULQJHU , 2007. 7) $QGHUVRQ ,' (G ± &DUH RI WKH &ULWLFDOO\ ,OO 6XUJLFDO 3DWLHQW HGLWLRQ+RGGHU$UQROG , 2003 8) &RPPLWWHH RQ 7UDXPD $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV ± 5HVRXUFHV IRU2SWLPDO&DUHRIWKH,QMXUHG3DWLHQW 9) 3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW 6XEFRPPLWWHH RI WKH $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV &RPPLWWHH RQ 7UDXPD ± 7UDXPD 3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW ± $+RZ7R+DQGERRN 10) )DUPHU -& .LUNSDWULFN $: 6XVWLF %ODLYDV 0 (GV )2&86(' $33/,&$7,216 2) 8/75$6281' ,1 &5,7,&$/ &$5( 0(',&,1( &ULW &DUH0HG>6XSSOHPHQW@66 11) /DX]LHU ) HW DOLL )UHVK IUR]HQ SODVPD WUDQVIXVLRQ LQ FULWLFDOO\ LOO SDWLHQWV&ULW&DUH0HG 12) 2007; 35: 1655- 1659. )HGHUOH 03 -HIIUH\ 5% +HPRSHULWRQHXP 6WXGLHG E\ &RPSXWHU 7RPRJUDSK\5DGLRORJ\ 1983; 148: 187- 192 13) Gualdi GF ( Ed) - ,PDJLQJGHOO¶(PHUJHQ]D - Urgenza. SEU 2006 14) $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV ± $GYDQFHG 7UDXPD /LIH 6XSSRUW Manuale per Medici, edizione it aliana 2006. 15) 0DWWR[ ./ )HOLFLDQR '9 0RRUH (( (GV 7UDXPD ± 0F*UDZ+LOO 16) HGLWLRQ . -DFREV /0 *URVV 5, /XN 66 $GYDQFHG 7UDXPD 2SHUDWLYH 0DQDJHPHQW&LQp0HG 17) 0RRUH )$ . 0F.LQOH\ %$ HW DOLL ,,, *XLGHOLQHV IRU 6KRFN 5HVXVFLWDWLRQ-7UDXPD 18) :HVW0$ 6KDSLUR0% HWDOLL,9*XLGHOLQHVIRU7UDQVIXVLRQLQWKH 7UDXPD3DWLHQW-7UDXPD . 19) *XLGHOLQHV IRU WKH 0DQDJHPHQW RI $FXWH &HUYLFDO 6SLQH DQG 6SLQH &RUG ,QMXULHV / 6HFWLRQ RQ 'LVRUGHUV RI WKH 6SLQH DQG 3HULSKHUDO 1HUYHVRIWKH$PHULFDQ$VVRFLDWLRQRI1HXURORJLFDO6XUJHRQVDQGWKH&RQJUHVV RI1HXURORJLFDO6XUJHRQV ZZZVSLQHXQLYHUVHFRP 20) Trat t am ent o del t r aum a cr anico m inore e sever o / Linee guida nazionali di r ifer im ent o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±RXWFRPHVDWPRQWKV/DQFHW 7KH &5$6+ 7ULDO 3LORW 6WXG\ &ROODERUDWLYH *URXS 7KH 05& &5$6+ 7ULDO VWXG\ GHVLJQ EDVHOLQH GDWD DQG RXWFRPH LQ UDQGRPLVHG SDWLHQWVLQWKHSLORWSKDVH(PHU0HG- $OGHUVRQ3H5REHUWV,&RUWLFRVWHURLGVIRUDFXWHWUDXPDWLFEUDLQ LQMXU\ &RFKUDQH 'DWDEDVH RI 6\VWHPDWLF 5HYLHZV ,VVXH $UW1R&''2,&'SXE &]HNDMOR 06 H 0LOEUDQGW (% &RUWLFRVWHURLGV LQFUHDVHG VKRUW DQG ORQJWHUP PRUWDOLWj LQ DGXOWV ZLWK WUDXPDWLF KHDG LQMXU\ &ULWLFDO &DUH ('2,FF 0DFNZD\-RQHV . 0RO\QHX[ ( 3KLOOLSV % :LHWVND 6 (GV $GYDQFHG 3HGLDWULF /LIH 6XSSRUW 7KH 3UDFWLFDO $SSURDFK /RQGRQ %0- %RRNVWKHGLWLRQ ,QWURGX]LRQH Una gest ione clinica rigor osam ent e cor ret t a del pazient e con sindr om e da polit r aum a è in grado di ridur re le “ m or t i evit abili” , che oggi si aggirano in am bient e ospedaliero int orno al 33.3% . I n I nghilt er ra, la collaborazione t ra chir urghi, anest esist i e ginecologi ha port at o alla cr eazione di un organism o “ 7KH 1DWLRQDO &RQILGHQWLDO (QTXLU\ LQWR 3HULRSHUDWLYH 'HDWKV ( NCEPOD) ” dedicat o allo st udio ed alla analisi delle m ort i perioperat or ie. Oggi la m edicina non è più un’applicazione di singole esper ienze, usanze, cat t ive abit udini. Essa è l’applicazione di r egole, algorit m i clinici, diagnost ici e t er apeut ici di assolut o r igore scient ifico, det t at i e codificat i dalla com unit à scient ifica m ondiale. Una regola clinica, un gest o t er apeut ico dovrebbero, nell’ospedale ideale, esser e vagliat i e super are il seguent e percor so di validazione 1) C’è necessit à di una regola decisionale ? 2) La r egola è in accordo con le m et odologie st andar d ? 3) la regola è st at a valut at a e perfezionat a in pr ospet t iva ? 4) La r egola è st at a applicat a con succeesso nella pr at ica clinica ? 5) L’ut ilizzo della regola avrà dei riflessi cost o- beneficio ? 6) Com e diffondere ed increm ent ar e l’applicazione della r egola ? L’im perat ivo cat egorico clinico di oggi è: GLIIRQGHUH a t ut t i gli oper at or i sanit ar i LQGLYLGXDUH FRGLILFDUH H pr ot ocolli t er apeut ici elaborat i con assolut o rigor e scient ifico. clinici, diagnost ici e I L POLI TRAUMA Luigi Zulli, St efania Andreassi, Vincenza Biccar i, Manuela Capodacqua, St efania Cer rai, Piero Ciccant elli, Or nella Della Monica, Marina De Vecchi, St efano Pr ior i, Fr ancesco Serr a, Raphael Zoli. U.O.C. di m edicina d’urgenza e di pr ont o soccorso Diret t ore Pr of. Luigi Zulli DEFI NI ZI ONE Si int ende polit raum a un event o t r aum at ico che det erm ina lesioni cont em por anee ( Tabella I ) di 2 o più organi od apparat i. La m alat t ia “ t raum a” cont inua ad esser e una realt à m isconosciut a dalla societ à m oderna nonost ant e la cr escent e pr esa di coscienza della sua effet t iva pericolosit à clinica e sociale per l’elevat a incidenza annua e per l’elevat o num er o di m or t i ed invalidi nella fascia di et à infer iore ai 45 anni. Nel bam bino i m eccanism i del t r aum a chiuso e le carat t er ist iche anat om iche del bam bino st esso possono com por t are lesioni m ult iple nella m aggior part e dei casi. Pert ant o si deve considerare che t ut t i gli organi possano essere danneggiat i fino a quando non si dim ost r a il cont rario. EPI DEMI OLOGI A Nella regione Lazio, poco più di 5.000.000 di abit ant i, si r egist r ano cir ca 1645 m or t i/ anno da t r aum a di cui il 73.5% nella sola provincia di Rom a. I n Am erica l’ist it uzione del regist ro del t raum a cost it uisce r equisit o fondam ent ale per l’accredit am ent o delle st r ut t ure ospedaliere. I n Europa invece, con esclusione della Germ ania, nazioni quali l’I nghilt err a, i paesi scandinavi e l’I t alia pr esent ano at t ivit à m eno om ogenee. Nel nost ro D.E.A. nel per iodo 1/ 1/ 2006 Æ 31/ 5/ 2006 sono st at i t rat t at i, su 489 codici r ossi, 40 casi da r iferir si a t raum a gr ave con una per cent uale dell’8.2% . Alla luce di t ali num er i e per la carat t er izzazione int r inseca del nost r o ospedale abbiam o rit enut o opport uno t r acciare un percor so clinico che accom pagni il pazient e con sindrom e da polit raum a o da t raum a com plesso dal suo ingresso al DEA fino al r icover o definit ivo in m edicina d’urgenza, chirurgia d’urgenza, cent r o di rianim azione, T.I .P.O. I l r isult at o clinico più significat ivo è la dim ost r azione di una pr ogr essiva r iduzione della m orbilit à e della m ort alit à con un grande im pat t o sociale posit ivo ad un conseguent e not evole risparm io in t erm ini di cost i. I sist em i di analisi del t r aum a si fondano su indicat or i di pr ocesso e di r isult at o validat i dalla m et odologia EBM che form ula le seguent i r accom andazioni - I st it uzione del regist ro del t r aum a com e sist em a di raccolt a dat i - Linee guida clinico- t erapeut iche sviluppat e dalle singole societ à ed accet t at e dalla 2UJDQL]DWLRQ JCHAO ( -RLQW &RPPLVVLRQ 2Q $FFUHGLWDWLRQ RI +HDOWK ). Gli indicat ori di pr ocesso oggi definit i secondo crit eri ogget t ivi della JCHAO e dell’ $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV m aggior m ent e influenzat i dall’operat o dell’equipe di pr ont o soccor so sono: 1) Presenza di una cart ella clinica sequenziale e valut azione or aria pr im aria dei param et ri. 2) I nt ubazione con GCS < 9 3) TC encefalo ent ro 2 ore in pazient i con GCS < 14 4) Pazient i con pressione art er iosa sist olica < 90 m m Hg non oper at i ent r o un’or a dall’accet t azione. 5) Pazient i con em at om a subdur ale ed ext r adurale da t rat t are ent r o 4 or e. 6) Fr at t ura delle ossa lunghe espost e o diafisaria di fem ore da t rat t ar e ent r o le 8 or e dall’accet t azione. 7) Lacer azione di m ilza o fegat o da t rat t ar e ent r o due or e. 8) Perm anenza nella sla em ergenza per un per iodo > 6 or e. 9) Mort alit à t am ponam ent o ospedaliera cardiaco, r ot t ura per em opneum ot or ace, em at om a epidur ale, rot t ur a aort ica, em operit oneo t rat t at o. 10) Pazient i decedut i ent r o 48 or e che non eseguono aut opsia. non CLASSI FI CAZI ONE I l sist em a di classificazione delle m alat t ie I CD- 9- CM ( Classificazione int ernazionale delle m alat t ie) , nel sot t ogruppo di diagnosi com preso t ra 800 e 959.9, include t ut t e le lesioni t raum at iche. L’at t uale edizione, con diagnosi codificat e fino a 5 car at t eri, present a car at t erist iche che consent ono una conver sione per gravit à per m olt i aspet t i sovr apponibile all’AI S ( $EEUHYLDWHG ,QMXU\ 6FDOH ) . Quest ’ult im o è un sist em a di classificazione anat om ica che assegna un valor e num er ico ( 1 - 6) basat o sulla gr avit à della singola lesione. I n base al dist ret t o anat om ico della lesione sono st at i individuat i 2WWRGLVWUHWWL 7HVWD&UDQLRHGHQFHIDOR )DFFLD &ROOR 7RUDFH $GGRPHHFRQWHQXWRSHOYLFR $UWL6XSHULRULHGLQIHULRUL &RORQQDYHUWHEUDOHHPLGROOR $UHDHVWHUQD Tabella I 32/,75$80$ La sindrom e da polit raum a si realizza in un pazient e che present a due o più lesioni t raum at iche gravi, viscerali e/ o periferiche, che possono det erm inare com prom issione delle funzioni vit ali cardiorespirat orie, oppure in un pazient e con una lesione unica che det erm ina com unque pericolo di vit a. Genin, Rode 1991 Com e convenzione int ernazionale si definisce polit raum a un pazient e con 6FRUH ,QMXU\6HYHULW\ uguale o superiore a 16. 3HUFRUVRJHVWLRQDOHFOLQLFRGLDJQRVWLFR WHUDSHXWLFRLQSURQWRVRFFRUVR &ULWHULGLDWWULEX]LRQHGHOFRGLFHGLWULDJH La valut azione è eseguit a dall’inferm iere di WULDJH ( Tabella I I – I I I - I V) 6FDOHGLYDOXWD]LRQH *ODVJRZ&RPD6FDOH ( Tabella V) 5HYLVHG7UDXPD6FRUH *ODVJRZ&RPD6FDOH ( Tabella VI ) pediat rica ( Tabella VI I ) /RFDOLGHGLFDWL La “ 6KRFN 5RRP ” è individuat a QHOOD VWDQ]D locali di pront o soccorso. $WWUH]]DWXUD 1. Collare cervicale 2. Tavola spinale 3. Barella a cucchiaio 4. Drenaggi t oracici 5. I m m obilizzat ori gonfiabili per art i 6. Ferule t rasparent i per VNLQWUDFWLRQ 7. I m m obilizzat ori per bacino dei 8. Carrello per int ubazione orot racheale ( Lam e, t ubi di Mayo, cat et eri at t rezzat ura per venosi cent rali, )DVW7UDFN ). 9. Copert a t erm ica 10. Sprem isacca 11. Scaldaliquidi 12. Em ogasanalizzat ore Com bit ube, Cobra, 9DOXWD]LRQH SULPDULD Tab. VI I I VWDELOL]]D]LRQH GHO SD]LHQWH YDOXWD]LRQH VHFRQGDULD Tabb. I X - X VHFRQGR LO SURWRFROOR $7/6 $GYDQFHG 7UDXPD /LIH 6XSSRUW GL $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV HVHJXLWD GDO PHGLFR GL SURQWR VRFFRUVR FRDGLXYDWR GD LQIHUPLHULHGDXQ27$ Tabb. X - XI V O2 Doppio accesso venoso ( Aghi 16 G) Em ocr om o Profilo em at ochim ico t raum a Coagulazione com prensiva di AT I I I e D- dim ero Gruppo sanguigno e prove crociat e Esam e urine Test di gravidanza in t ut t e le donne t ra 15 e 60 anni Droghe d’abuso Em ogasanalisi Cat et ere vescicale collegat o al rilevat ore di pressione endoaddom inale Sondino nasogast rico Profilassi ant it et anica ant ibiot ica ant it rom bosi venosa $OJRULWPR FOLQLFR VWUXPHQWDOH LQ FRUVR GL YDOXWD]LRQH SULPDULD HIIHWWXDELOH DQFKH LQ ³6KRFN 5RRP´LQGLFDWRGDOPHGLFRGLSURQWRVRFFRUVR Tabella XV A) Ecografia addom inale com plet a B) RX rachide cervicale o TC del collo in caso di fort e sospet t o clinico di lesione at t iva. C) RX t orace D) RX bacino &KLUXUJRG¶XUJHQ]DDO'($HGDQHVWHVLVWDDO'($ &RQVXOHQWL A) Neurochirurgo B) Ort opedico C) Event uali alt ri specialist i chiam at i su indicazione clinica specifica 2YH FRLQYROWR LO FKLUXUJR G¶XUJHQ]D q LO WUDXPD OHDGHU LQ O¶DQHVWHVLVWD VWUHWWLVVLPD H JHVWLVFH LO FROODERUD]LRQH SD]LHQWH SHU FRQ WXWWR LO SHUFRUVRFOLQLFRILQRDOULFRYHURLQDPELHQWHLQWHQVLYR Tabella XVI 9DOXWD]LRQHWHU]LDULD I n assenza di peggioram ent o clinico, a 24 ore dovrà essere com unque effet t uat a una nuova valut azione con il chirurgo d’urgenza per la possibile insorgenza di problem at iche cliniche t ardive e per l’inquadram ent o clinico com plet o. Tabella I I 75,$*( Codice giallo “ di prot ocollo” da at t ribuire a persone coinvolt e in event i t raum at ici m aggiori 1) Decesso di alt ra persona nello st esso incident e 2) I nt rappolam ent o - Penet razione nel com part im ent o del passeggero 3) I m pat t o ad alt a velocit à. Pedone - Biciclet t a - 6NDWHERDUG, m onopat t ini, pat t ini Mot o 30 km / h. Aut om obile > 64/ 80 km / h. 4) Eiezione o penet razione da o in aut om obile. 5) Lesioni penet rant i del collo, del t orace, dell’addom e. Tabella I I I Param et ri per la codifica del pazient e crit ico Pressione art eriosa sist olica < 90 m m Hg o > 180 - 220 m m Hg Pressione art eriosa diast olica > 130 m m Hg Frequenza cardiaca < 40’- 50’ o > 160’ - 180’ Sat O2 < 87% *ODVJRZ&RPD6FRUH < 12 Frequenza respirat oria < 10’ o > 34’ Tabella I V Esam e obiet t ivo rapido $ - $OHUW 9 - 9HUEDOUHVSRQVH 3 - 3DLQ 8 - 8QFRQVFLRXV = Sveglio = Risponde alle dom ande = Risponde al dolore / 8QUHVSRQVLYH = Non risponde. Da A.T.L.S. £ Anam nesi rapida $ Æ Allergie 0 Æ Medicine e/ o m alat t ie 3 Æ 3UHJQDQF\ / Æ /DVWPHDO ( Æ (QYLURQPHQW ( Gravidanza) - Ult im o past o - Am bient e / Scenario dell’event o. Da A.T.L.S. £ Tabella V *ODVJRZ&RPD6FDOH Apert ura occhi Rispost a verbale Rispost a m ot oria Spont anea 4 Alla voce 3 Al dolore 2 Non apre gli occhi 1 Norm ale 5 Confusa 4 Parole inappropriat e 3 Suoni 2 Nessuna 1 Obbedisce ai com andi 6 Localizza il dolore 5 Allont ana il dolore 4 Flessione anom ala 3 Est ensione anom ala 2 Nessuna 1 Tabella VI 5HYLVHG7UDXPD6FDOH 15 – 13 4 12 - 9 3 *ODVJRZ&RPD6FRUH 8 - 6 2 5 - 4 1 3 0 > 89 4 89 – 76 3 75 – 50 2 49 - 1 1 Non apprezzabile 0 29 – 10 4 > 29 3 9 - 6 2 5 - 1 1 Nessuna 0 Pressione art eriosa Frequenza respirat oria Tabella VI I *ODVJRZ&RPD6FDOH Apert ura occhi Rispost a verbale Rispost a m ot oria pediat rica Spont anea 4 Alla voce 3 Al dolore 2 Non apre gli occhi 1 Sveglia, lalla, solit e parole 5 Piange irr it at o – Non solit e parole 4 Parole inappropriat e 3 Suoni 2 Nessuna 1 Obbedisce ai com andi 6 Localizza il dolore 5 Allont ana il dolore 4 Flessione anom ala 3 Est ensione anom ala 2 Nessuna 1 Tabella VI I I Valut azione prim aria $LUZD\V %UHDWKLQJ &LUFXODWLRQ 'LVDELOLW\ (QYLURQPHQW([SRVXUH Tabella XI Disposizione logist ica presidi m edici nella 6KRFN5RRP 'D5HVRXUFHVIRU2SWLPDO&DUH2I7KH,QMXULHG3DWLHQW &RPPLWWHHRQ7UDXPD$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV Tabella XI I Disposizione logist ica del personale in corso di gest ione polit raum a nella 6KRFN5RRP Da: 5HVRXUFHVIRU2SWLPDO&DUH2I7KH,QMXULHG3DWLHQW &RPPLWWHHRQ7UDXPD$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV Tabella XI I I Algorit m o clinico gest ione clinica pazient e in VKRFN da t raum a Da: $&66XUJHU\±3ULQFLSOHV3UDFWLFH $PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV Tabella XI V Valori m inim i di m ant enim ent o nel pazient e t raum at izzat o prim a del cont rollo diret t o dell’em orragia. Pressione art eriosa sist olica > 80 m m Hg Pressione art eriosa m edia > 50 - 60 m m Hg Frequenza cardiaca > 120’ Sat O2 > 96% Diuresi > 0.5 m l/ kg/ h St at o m ent ale - Eseguire corret t am ent e i com andi. Lat t acidem ia < 1.6 m m ol/ l Deficit basi > - 5 Em oglobina > 9 g/ dl Prevenire I pot erm ia - Acidosi - Coagulopat ia Tabella XVI I 7KHODZRILQYHUVHSURSRUWLRQDOLW\ 7KHQXPEHURI;5D\ILOPVDOORZHG LQWKHHPHUJHQF\URRPPXVWEH LQYHUVHO\SURSRUWLRQDOWRWKH VHYHULW\RIWKHLQMXU\ <RUDP%HQ0HQDFKHPIRU$7/6 Legge della proporzionalit à inversa. I l num ero di radiogram m i eseguit i in em ergenza deve essere inversam ent e proporzionale alla gravit à del pazient e. Tabella XVI I I )ORZ&KDUW polit raum a D.E.A. San Filippo Neri Dist ret t o I Test a ed encefalo Traum a cranico I nquadram ent o nosologico Traum a cranico m inore *ODVJRZ&RPD6FRUH 15 - 14 Traum a cranico m oderat o *ODVJRZ&RPD6FRUH 13 - 9 Traum a cranico severo *ODVJRZ&RPD6FRUH Tabella XI X I ndicazioni alla TC encefalo nel t raum a cranico m inore ( GCS 15- 14) # Cefalea severa, diffusa, persist ent e # Vom it o ripet ut o # Et à > 60 anni # Segni clinici di int ossicazione da alcool, droghe, farm aci # Am nesia ret roant erograda # Convulsioni # Evidenza di lesioni nel dist ret t o sovraclavicolare # Alt erazioni della coagulazione ( Congenit e, acquisit e, t rat t am ent o con ant icoagulant i m aggiori) # Esam e neurologico posit ivo # Event o t raum a m aggiore ( Tabella I I ) # Pazient e con pat ologia neurologica o pregressa neurochirurgia. Tabella XX Un *ODVJRZ&RPD 6FRUH di 13 od inferiore è sem pre indicazione all’esecuzione della TC del cranio. Tabella XXI I )ORZ&KDUW t raum a cranico Traum a cranico severo GCS St abilizzazione clinica / I nt ubazione TC Lesione endocranica / Encefalica Rigonfiam ent o cerebrale Lesione chirurgica Lesione non chirurgica Rigonfiam ent o cerebrale I nt ervent o Osservazione clinica PAM > 70 m m Hg Traum a cranico Terapia m edica / Mannit olo I l pazient e anisocorico o m idriat ico che NON può effet t uare im m ediat am ent e la TC per ragioni cliniche ( Manovre rianim at orie, st abilizzazione clinica art icolat a, ecografia addom inale com plet a in VKRFNURRP) DEVE essere t rat t at o im m ediat am ent e con m annit olo in vena con dosaggio pari ad 1.4 gr / kg di peso corporeo ( 100 cc in un pazient e di 70 kg ) . Tabella XXI I I 7UDXPDFUDQLFRLQHWjSHGLDWULFD ,QGLFD]LRQL5[FUDQLR Perdit a di coscienza o am nesia Segni o sint om i neurologici Liquor o sangue dal naso e/ o dall’orecchio Sospet t o di lesione penet rant e e/ o di corpo est raneo Abrasione o t um efazione del cuoio capellut o Lesione da t raum a im port ant e Difficolt à di inquadram ent o clinico Neonat o anorm ale ( Alt o rischio d’abuso) I nt ossicazione da alcoolici Advanced Pediat ric Life Support , 2003 Tabella XXI V 7UDXPDFUDQLFRLQHWjSHGLDWULFD ,QGLFD]LRQL7&HQFHIDOR GCS Frat t ura (2 TC QHXURORJLFR 15 NO - NO 15 SI - Possibile 15 SI + SI 14 – 13 NO + Possibile 14 - 13 SI - SI < 12 SI / NO - / + SI Advanced Pediat ric Life Support , 2003 Dist ret t o I I Faccia Per il t rat t am ent o del t raum a oculare si veda la sezione I I I dell’appendice Tabella XXV )ORZ&KDUW t raum a m axillo facciale Dist ret t o I I I Collo Dist ret t o I V Torace I t raum i del t orace rappresent ano circa il 25% delle cause di decesso a seguit o di un event o t raum at ico, con un t asso di m ort alit à del 10% sul t ot ale dei casi più gravi. Solt ant o il 10- 15% di quest i t raum i chiusi, richiede un approccio chirurgico, quest a percent uale sale al 15- 30% per i t raum i t oracici penet rant i. I l posizionam ent o del solo drenaggio t oracost om ico è sufficient e nel t rat t am ent o del 70- 80% dei casi. /HVLRQLDGLPPHGLDWRSHULFRORGLYLWDFKHGHYRQRHVVHUH LGHQWLILFDWHHFRUUHWWHGXUDQWHODYDOXWD]LRQHSULPDULD Pneum ot orace ipert eso Pneum ot orace apert o Em ot orace m assivo 9ROHW Tam ponam ent o cardiaco cost ale $3QHXPRWRUDFHLSHUWHVR Provocat o dall’ingresso di aria all’int erno dello spazio pleurico senza possibilit à di fuoriuscit a. Com une dopo im port ant i t raum i t oracici cont usivi, specie nel pazient e anziano per rot t ura di bolle enfisem at ose. Può essere anche conseguenza di vent ilazione m eccanica a pressione posit iva in pazient i con lesione della pleura viscerale o com e com plicanza di cat et erism o venoso cent rale in vena succlavia o giugulare. 6HJQLFOLQLFL Tachicardia I pert ensione art eriosa Deviazione t racheale cont rolat erale al pnx Dist ensione vene del collo Assenza FVT I pert im panism o alla percussione. Si det erm ina collasso del polm one om olat erale all’ilo, spost am ent o cont rolat erale del m ediast ino, riduzione del rit orno venoso per angolazione t ronchi venosi, com pressione polm one cont rolat erale con insufficienza respirat oria acut a. 7HUDSLD I m m ediat a decom pressione pleurica da eseguire prim a dell’Rx t orace, con ago nel I I spazio int ercost ale sulla linea em iclaveare. Segue t rat t am ent o definit ivo con posizionam ent o di t ubo di drenaggio t oracost om ico nel V spazio int ercost ale ant eriorm ent e alla linea ascellare m edia. Un esam e Rx o TC del t orace a drenaggio eseguit o, conferm erà la riespansione polm onare ed evidenzierà event uali lesioni concom it ant i. %3QHXPRWRUDFHDSHUWR Provocat o dalla presenza di ferit e che m et t ono in com unicazione il cavo pleurico con l’am bient e est erno, det erm inando l’equilibrio im m ediat o t ra pressione int rat oracica e pressione at m osferica. Se l’orifizio della breccia t oracica corrisponde ad alm eno ai 2/ 3 del diam et ro t racheale, si avrà passaggio preferenziale della colonna aerea at t raverso la ferit a durant e gli at t i respirat ori con grave alt erazione della dinam ica respirat oria e degli scam bi gassosi con conseguent e ipossiem ia ed ipercapnia con pazient e dispnoico e cianot ico. 7HUDSLD Applicazione im m ediat a di m edicazione occlusiva vasellinat a larga a coprire i bordi della ferit a e chiusa su 3 lat i. Posizionam ent o, appena possibile, di t ubo t oracost om ico in alt ra sede rispet t o alla ferit a pariet ale. Cont rollo Rx/ TC del t orace e sut ura della ferit a. &(PRWRUDFHPDVVLYR Conseguenza di t raum i diret t i o penet rant i che det erm inano un rapido accum ulo di alm eno 1500 m l di sangue all’int erno della cavit à pleurica. Causa più frequent e la lacerazione del parenchim a polm onare, di vasi int ercost ali o dell’art eria m am m aria int erna. 6HJQLFOLQLFL Shock ipovolem ico ( Polso filiform e e frequent e, cut e pallida e sudat a, frequenza respirat oria aum ent at a, ipot ensione con dim inuzione della pressione differenziale, cont razione della diuresi, riduzione del rit orno venoso cent rale) . I nsufficienza respirat oria per com pressione del parenchim a polm onare sot t ost ant e. 7HUDSLD Posizionam ent o di un largo t ubo t oracost om ico posizionat o in sede abit uale al V s.i ant eriorm ent e all’ascellare m edia collegat o a sist em a in aspirazione. Se con la riespansione polm onare il sanguinam ent o non si arrest a, perdurando perdit e di 100/ 150 m l / ora per 2- 4 ore si rende necessaria l’esplorazione chirurgica per via t oracot om ia. '9ROHWROHPERFRVWDOH Provocat o da im pat t o diret t o o da schiacciam ent o, per frat t ure di alm eno due cost e in alm eno due punt i diversi. La frat t ura dello st erno, associat a a quelle condrocost ali bilat erali, det erm ina grave inst abilit à della paret e t oracica ant eriore. 6HJQLFOLQLFL La paret e inst abile si m uove in m odo paradosso durant e i m ovim ent i respirat ori, con asim m et ria delle escursioni t oraciche ed aum ent o dello sforzo respirat orio e riduzione ant algica degli at t i, ne consegue ipossia. 'LDJQRVL I spezione e palpazione della paret e t oracica, e conferm a radiologica di frat t ure bifocali, em ogasanalisi. 7HUDSLD I niziale vent ilazione con O2 um idificat o I drat azione adeguat a Lim it azione dell’escursione del lem bo con m edicazione cont enit iva. Analgesia. Possibili brevi periodi di vent ilazione m eccanica Aspirazione broncoscopia dei secret i seguit i da m obilizzazione precoce. Non frequent e la necessit à di st abilizzazione chirurgica in urgenza. (7DPSRQDPHQWRFDUGLDFR Com plicanza di un versam ent o pericardio, per lo più secondario a t raum i penet rant i. Può favorire il cont rollo dell’em orragia nelle piccole ferit e del cuore, spesso da arm a bianca. Si det erm ina una com pressione del m iocardio con grave ost acolo al rit orno venoso ed al riem pim ent o vent ricolare, anche per m odest e quant it à di sangue, essendo il pericardio st rut t ura fibrosa e fissa. 6HJQLFOLQLFL Dist ensione dei vasi del collo ( non se shock ipovolem ico) , ipot ensione, aum ent o pressione venosa cent rale. Toni cardiaci “ ovat t at i” . 'LDJQRVL Conferm a con ecocardiogram m a, m ent re Rx t orace inizialm ent e è priva di significat o. Segni elet t rocardiografici di bassi volt aggi. 7HUDSLD I nfusione di crist alloidi per aum ent are la port at a cardiaca Drenaggio del versam ent o con pericardiocent esi per via sot t oxifoidea con m onit oraggio elet t rocardiografico. St rat egia chirurgica o con confezionam ent o di “ finest ra pericardio- pleurica” in VATS, oppure m ediant e st ernot om ia, se necessarie riparazioni m iocardiche. /HVLRQLDSHULFRORGLYLWDFKHGHYRQRHVVHUH LGHQWLILFDWHHFRUUHWWHGXUDQWHODYDOXWD]LRQH VHFRQGDULD (PRWRUDFH &RQWXVLRQLSROPRQDUL 3Q[QHOOHIRUPHQRQFRPSOLFDWH 7UDXPLFDUGLDFLFKLXVL 5RWWXUHWUDXPDWLFKHGHOO¶DRUWD 5RWWXUHWUDFKHREURQFKLDOL /HVLRQLWUDXPDWLFKHGHOGLDIUDPPD )HULWHSHQHWUDQWLGHOPHGLDVWLQR 7UDXPLGHOO¶HVRIDJR 7UDXPLGHOODJDEELDWRUDFLFD (PRWRUDFH Nelle form e non m assive, la TC del t orace, perm et t e di valut are la condot t a t erapeut ica più idonea; il drenaggio del cavo collegat o a sist em a in aspirazione, perm et t erà la riespansione polm onare e la valut azione delle perdit e. Se l’em orragia prosegue con 100/ 150 m l per 2- 3 ore richiede esplorazione t oracoscopia/ t oracot om ia. &RQWXVLRQLSROPRQDUL Si m anifest ano com e aree di em orragia ed at elet t asia circoscrit t a. Quadro clinico carat t erizzat o da dispnea, ipossia, t achicardia e cianosi. Necessaria l’osservazione clinica con m onit oraggio dei param et ri vit ali. 'LDJQRVL TC del t orace docum ent a la sede e l’ent it à delle aree cont usive. 7HUDSLD Assist enza vent ilat oria a pressione posit iva con m aschera o int ubazione e vent ilazione m eccanica nei casi più gravi. Terapia m edica con cort isonici ed ant ibiot ici. 3QHXPRWRUDFH Nelle form e non com plicat e, alla diagnosi ot t enut a con Rx del t orace, segue drenaggio con t ubo t oracost om ico collegat o a sist em a a valvola in aspirazione. Cont rollo dell’avvenut a riespansione polm onare con Rx del t orace. 7UDXPLFDUGLDFLFKLXVL Associat i per lo più a frat t ure della prim a o seconda cost a o dello st erno, con m eccanism o di com pressione t ra st erno e colonna, oppure per violent a proiezione del cuore cont ro lo st erno per im provvisa decelerazione. Possono provocare la rot t ura delle paret i libere, dei set t i, degli apparat i valvolari, delle valvole st esse. La lesione più frequent e è la cont usione m iocardia, da sem plice infilt razione pet ecchiale sub endocardica a grave lesione t ransm urale. 4XDGURFOLQLFR Possibile ipot ensione, arit m ia, aum ent o della pvc con anom alie elet t rocardiografiche ( FA, BB, ext rasist olia vent ricolare, alt erat o t rat t o ST) . 'LDJQRVL ECG ed ecocardiogram m a con profilo bioum orale per necrosi m iocardica. 7HUDSLD Sorveglianza e m onit oraggio per com parsa di anom alie del rit m o e della conduzione, o ischem ia m iocardica. Trat t am ent o specifico secondo i casi. 5RWWXUHGHOO¶DRUWD Localizzat e in olt re l’85% dei casi a livello dell’ist m o aort ico è generalm ent e secondaria a grave t raum at ism o per brusca decelerazione del corpo. Giungono all’osservazione ospedaliera solo quando la lacerazione è incom plet a, subavvent iziale, con em at om a m ediast inico circoscrit t o. 'LDJQRVL All’esam e radiologico del t orace può esserci allargam ent o dell’om bra m ediast inica con scom parsa del profilo dell’arco aort ico, deviazione t racheale a dest ra, associazione di frat t ura delle prim e due cost e o della scapola. L’angio- TC docum ent a la sede e l’ent it à della lesione. L’ecografia t rans- esofagea rappresent a un valido ausilio diagnost ico nei casi più dubbi. 7HUDSLD I niziale di t ipo rianim at orio per garant ire le funzioni vit ali, per perm et t ere la riparazione diret t a della lesione aort ica o il posizionam ent o di prot esi o endoprot esi. 5RWWXUHDVVHWUDFKHREURQFKLDOH Causat e in uguale m isura da t raum i chiusi o penet rant i, con m ort alit à del 30% . - Rot t ura com plet a o incom plet a per variabile coinvolgim ent o paret e bronchiale. - Rot t ure circonferenziali, per int eressam ent o dell’int ero perim et ro del bronco. - Rot t ure parziali, lineari, longit udinali, perpendicolari all’asse delle vie aeree. 4XDGURFOLQLFR Dispnea, em ot t isi, enfisem a sot t ocut aneo e/ o m ediast inico, pneum ot orace ipert eso, cianosi. 'LDJQRVL Rx t orace e broncoscopia com e esam e specifico 7HUDSLD Drenaggio t oracost om ico associat o ad int ubazione selet t iva d’urgenza del bronco principale cont rolat erale. Le rot t ure est ese causa di dist ress respirat orio vanno t rat t at e chirurgicam ent e d’urgenza, quelle parziali lim it at e richiedono un t rat t am ent o conservat ivo. /HVLRQLGHOGLDIUDPPD Conseguenza diret t a di ferit e penet rant i ( 20- 40% ) t oraco- addom inali che raggiungono ed at t raversano il diafram m a, conseguenza indiret t a di t raum i chiusi ( 60- 80% ) . La localizzazione è principalm ent e m onolat erale con prevalenza del lobo sinist ro sul dest ro ( 70- 80% vs 15- 30% ) . Si det erm ina m igrazione nel t orace dei viscere ( St om aco, colon t rasverso, m ilza, int est ino t enue e grande om ent o) . Shock e/ o insufficienza respirat oria per com pressione e spost am ent o dei polm oni, m ediast ino e cuore e delle vene cave. A livello addom inale sono present i dolori a t ipo colica con vom it o. 'LDJQRVL Rx / TC del t orace evidenziano il danno anat om ico causat o dal t raum a 7HUDSLD Essenzialm ent e chirurgica con riparazione del diafram m a per via t oracot om ia se escluse concom it ant i lesioni addom inali,in quel caso riparazione per via laparot om ia. /HVLRQLSHQHWUDQWLGHOPHGLDVWLQR Ferit e con alt a m ort alit à, 20% dei casi, che sale al 40% quando si det erm ina inst abilit à em odinam ica a causa di em ot orace,o pnx ipert eso, o em opericardio, o un pneum om ediast ino da lesione dell’esofago. Quadro clinico relat ivo alla st rut t ura m ediast inica lesionat a, con m aggiore gravit à per il coinvolgim ent o dei grossi vasi m ediast inici. 'LDJQRVL Subit o dopo i prim i int ervent i t erapeut ici/ rianim at ori d’em ergenza, TC ed AngioTC del t orace event ualm ent e int egrat i da fibrobroncoscopia od esofagogast roduodenoscopia che guideranno l’at t eggiam ent o t erapeut ico verso l’at t esa o l’int ervent o chirurgico di riparazione elet t iva delle st rut t ure lesionat e. 7UDXPLGHOO¶HVRIDJR Rot t ure dell’esofago da t raum i chiusi sono rare, conseguenza di una violent a espulsione del cont enut o gast rico nell’esofago per schiacciam ent o sui quadrant i addom inali superiori. Si det erm ina passaggio di aria e cont enut o gast rico nel m ediast ino, at t raverso una lesione lineare, con conseguent e cont am inazione e sviluppo di gravi m ediast init i con alt o rischio di m ort alit à. Spesso associat o pneum ot orace. 4XDGURFOLQLFR Dolore epigast rico irradiat o al t orace ed al dorso, difficolt à respirat oria, em at em esi, shock. 'LDJQRVL Rx/ TC del t orace docum ent a diagnost ica con esofagoscopia. 7HUDSLD inizialm ent e pneum om ediast ino, conferm a Chirurgica quant o più possibile precoce, con riparazione diret t a dell’esofago per via t oracot om ia e drenaggio dello spazio pleurico e m ediast inico. 7UDXPLGHOODJDEELDWRUDFLFD Nella sindrom e da polit raum a sono possibili com binazioni variabili t ra frat t ure di cost e, scapole, clavicole, vert ebre e st erno. Le frat t ure delle prim e t re cost e, poco frequent i per l’azione di prot ezione esercit at a dal cingolo scapolare, sono spesso associat e a lesioni del capo, collo, delle vie aeree superiori, dei grossi vasi e del cuore. Le cost e int erm edie ( I V Æ I X) sono quelle che facilm ent e si frat t urano, e che, se present e esposizione endo- t oracica, possono det erm inare com plicanze quali il pneum ot orace e/ o l’em ot orace e/ o cont usione del parenchim a polm onare. Le frat t ure delle ult im e cost e ( X Æ XI I ) devono sem pre far sospet t are possibili lesioni addom inali parenchim ali. 6LQWRPDWRORJLD Carat t erizzat a dai vari gradi di insufficienza respirat oria in rapport o alla severit à della lesione ( presenza di lem bo t oracico, concom it anza di fx cost o- st ernoclavicolare) . 'LDJQRVL Rx dello schelet ro t oracico e del t orace per parenchim a disegnano lo st at o della gabbia, la TC apport erà docum ent azione più com plet a in caso si rendesse necessaria per com plicaze pleuro- polm onari associat e. 7HUDSLD Analgesici, blocco int ercost ale ed anest esia epidurale. Nei casi part icolarm ent e gravi, quando l’at t ivit à respirat oria è im pedit a per sconvolgim ent o anat om ico della gabbia t oracica, puo essere necessario o l’int ubazione endo- t racheale, e/ o un int ervent o chirurgico di riparazione. Dist ret t o V Addome e contenuto pelvico Per il trauma nella donna gravida e nel bambino si vedano le sezioni I e II dell’appendice. Dist ret t o VI Art i ( superiori ed inferiori) Cingolo scapolare ed art o superiore SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe Cingolo pelvico ed art o inferiore SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni. Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe. 127$%(1( /¶HIIHWWXD]LRQH GL WDOL WUDWWDPHQWL GLUHWWDPHQWH DO '($ RG LQ VDOD RSHUDWRULDVDUjVXHVFOXVLYDLQGLFD]LRQHFOLQLFDGHOFKLUXUJRRUWRSHGLFR R GLUHWWDPHQWH HG LPPHGLDWDPHQWH DO '($ R VXFFHVVLYDPHQWH LQ VDOD RSHUDWRULD A t al riguardo il DEA dovrà essere fornit o st abilm ent e di 1) Adeguat a barella di st abilizzazione t ale da perm et t ere l’esecuzione dei radiogram m i senza spost am ent i del pazient e 2) St rum ent ario necessario alla st abilizzazione delle frat t ure ( Trapano, fili m et allici, t elai et coet era) . Dist ret t o VI I Colonna vert ebrale e m idollo spinale Traum a spinale - I Valut azione clinica Valut azione param et ri vit ali $LUZD\V %UHDWKLQJ &LUFXODWLRQ Sint om i specifici Neurologici puri Respiro “ addom inale” Priapism o 6KRFN neurogeno Clinici I nt ervallo dal t raum a Meccanism o del t raum a Event o t raum a m aggiore com e da t abella I I . Traum a spinale - I I Valut azione clinica 9HGLWDEHOOD;;, &ODVVLILFD]LRQH$6,$ $PHULFDQ6SLQH,QMXU\$VVRFLDWLRQ GHOGHILFLWQHXURORJLFR A - Com plet o Nessuna funzione sensit iva e m ot oria fino ad S4- S5 B - I ncom plet o Funzione sensit iva m a non m ot oria al di sot t o del livello lesionale fino ad S4- S5 C - I ncom plet o La funzione m ot oria è conservat a al di sot t o del livello lesionale con più della m et à dei m uscoli esam inat i con forza inferiore ai 3/ 5 D - I ncom plet o La funzione m ot oria è conservat a al di sot t o del livello lesionale con alm eno la m et à dei m uscoli esam inat i con forza uguale o superiore ai 3/ 5 E - Norm ale Funzione m ot oria e sensit iva norm ale Traum a spinale - I I I Valut azione clinica 9DOXWD]LRQHIXQ]LRQDOLWjPXVFRODUH 0 - Nessuna cont razione m uscolare 1 - At t ivit à m uscolare m inim a 2 - Movim ent o at t ivo m a non cont rogravit azionale 3 - Movim ent o at t ivo cont rogravit azionale 4 - Movim ent o at t ivo cont roresist ent e 5 - Forza norm ale 6LQGURPLFOLQLFKHDXWRQRPH Cent rom idollare %UzZQ6HTXDUG Ant eriore Cono m idollare Cauda equina Traum a spinale - I V Valut azione radiologica # Nel t raum a com plesso o nel polit raum a la valut azione del t raum a m idollare è secondaria al t raum a cranico, addom inale e t oracico. # I n caso di TC cranio o t orace o addom e effet t uare anche il rachide cervicale ( Ot t im izzazione clinica e logist ica) e la valut azione radiologica sem plice ( 6FRXW9LHZ) della colonna LQWRWR. # L’esclusione delle lesioni m ieliche at t ive o pot enzialm ent e inst abili non valut abili clinicam ent e ( Pazient e inconscient e) deve essere at t uat a m assim o ent ro 48 ore per evit are le lesioni da im m obilizzazione. # I ndicazione alla RM urgent e: pazient e con deficit neurologico riferibile a t raum a spinale ( Sindrom e m ielica da t raum a m idollare) e pazient e in com a con et ilism o cronico, coagulopat ia congenit a, acquisit a o farm acolgica con eparina, dicum arolici e clopidogrel. Sono esclusi gli ant iaggregant i ed i salicilat i. Traum a spinale - V Trat t am ent o st eroideo 1$6&,6,, # Nei soli pazient i con sindrom e m ielica # I l t rat t am ent o DEVE essere iniziat o SOLAMENTE ent ro le 8 ( ot t o) ore dal t raum a. # Met ilprednisolone ( 6ROX0HGURO ) 30 m g pro kg peso corporeo in vena in bolo in 15 m inut i Æ Pausa di 45 m inut i Æ I niziare con infusione di 5.4 m g pro kg peso corporeo per ora per le 23 ore seguent i. # Tale prot ocollo NON deve essere at t uat o nei pazient i con associat o t raum a cranico severo con gravi lesioni endocraniche e/ o encefaliche dim ost rat e dagli esam i neuroradiologici. Traum a spinale - VI Trat t am ent o in area DEA # I m m obilizzazione in posizione neut ra m ediant e collare m odello Philadelphia fino al com plet am ent o degli st udi radiologici ( Evit are spost am ent i inut ili, rivalut azione cont inua neurologica, rim uovere im m obilizzazione appena escluse lesioni m idollari) . # Mant enere PA sist olica > 90 m m Hg. Valut are shock spinale ( I drat azione adeguat a) . I n caso di bradicardia da shock spinale som m inist rare at ropina ( I fiala da 0.5 m g in vena ripet ibile) . # O2 t erapia # I n caso di necessit à di int ubazione il collo va rigorosam ent e m ant enut o in posizione neut ra. # Sondino nasogast rico od orogast rico e cat et ere vescicale con m isurat ore pressione endoaddom inale. # Riscaldare il pazient e # Se non lesioni art i inferori calze di cont enim ent o ( Evit are il SRROLQJ da vasoparalisi) # Prevenzione precoce del t rom boem bolism o. Tabella XXXI )ORZFKDUW nel t raum a vert ebrom idollare Dist ret t o VI I I Area est erna Si veda la sezione I V dell’appendice Algorit m o im m unot rasfusionale nella sindrom e da polit raum a '($Æ&RGLFH5RVVR 1. Perdit a em at ica > 40 % della volem ia com plessiv a ( Classe I I I - I V) 2. Em ot orace e/ o em operit oneo con per dit a rapida o im m ediat a > 1500 m l o par i a 250 m l/ h nelle pr im e 4 h 3. Em orr agia sever a con piast r inopenia/ piast r inopat ia o per t raum i o polit r aum i in pazient i affet t i da m alat t ie em or ragiche congenit e ( Em ofilia A/ B, Malat t ia di Von Willebr and) 4. Em orr agia sev era in pazient e in TAO con I NR > 5.0 5. Em orr agia sev er a del SNC non aggr edibile chirur gicam ent e 5LFKLHVWDXUJHQWLVVLPD A) Nell’im m ediat o Da 1 a 5 unit à di em azie concent rat e di gruppo O Rh negat ivo se l’Hb, all’em ocr om o o alla em ogasanalisi, < 10.0 g/ dl, in concom it anza di grave inst abilit à em odinam ica e r espirat or ia. B) A seguir e I n 30’ la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi irregolar i, valida per 72 h, con ult erior e som m inist razione di em azie concent rat e in caso di per sist enza del sanguinam ent o, di procedura chir urgica ur gent e o di per m anenza in t erapia int ensiva. I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6 si prevede l’im piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e, di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg I n caso di piast ULQRSHQLD VHYHUD 3/76 O R GL SLDVWULQRSDWLD ( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede l’im piego, dopo adeguat a consulenza em at ologica- t rasfusionale, di concent rat o piast rinico r andom ( 4- 6 unit à) o da separ at ore cellulare ( 1 unit à) 5LFKLHVWDXUJHQWH A) Nell’im m ediat o I n 30’ la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi irregolar i, valida per 72 h e t r asfusione di em azie concent rat e, in num er o da 1 ad x unit à, se l’Hb, all’em ocrom o o alla em ogasanalisi, < 8.5- 9.0 g/ dl, in concom it anza di grave inst abilit à em odinam ica e respirat oria ed anche in r elazione alla st or ia clinica ed alle m alat t ie concom it ant i del pz. B) A seguir e Ult er iore som m inist razione di em azie concent rat e in caso di per sist enza del sanguinam ent o, di pr ocedura chir urgica urgent e o di per m anenza in Terapia I nt ensiva e, com unque, per valori em ocrom ocit om et r ici di Hb < 8.5 g/ dl. I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6 si prevede l’im piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e, di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg. ,Q FDVR GL SLDVWULQRSHQLD VHYHUD 3/76 O R GL SLDVWULQRSDWLD ( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede l’im piego, dopo adeguat a consulenza em at ologica- t rasfusionale di concent r at o piast r inico r andom ( 4- 6 unit à) o da separ at ore cellulare ( 1 unit à) . Nei pazient i con sanguinam ent o persist ent e ed incoer cibile e r idot t e/ nulle pot enzialit à di em ost asi sist em ica si pr evede: x Consulenza em at ologica- t r asfusionale per event uale im piego di farm aci ant ifibr inolit ici: 1. Desm opressina 0.3 / Kg P ev in soluzione fisiologica 100 cc, infusione in 30 m inut i ripet ibile per 2- 3 som m inist razioni 2. $FLGR - am inocapr oico 4 g ev in soluzione fisiologica 100 cc, infusione in 30 m in r ipet ibile per 4 som m inist r azioni. 3. Fat t ore VI I r icom binant e, da som m inist rare solo in caso di sanguinam ent o crit ico persist ent e, con support o inefficace degli em ocom ponent i ( em azie concent rat e, plasm a fresco inat t ivat o, concent rat o piast rinica) in dose da 60- 80 / Kg, fino a 120 P / Kg P ( nei pazient i not evolm ent e obesi) ev bolo, ripet ibile ogni 3 h per 4 som m inist r azioni com plessive nelle 24 h se inefficace. Rubrica t elefonica int erna PRONTO SOCCORSO 7ULDJH 2688 6$/$6KRFN5RRP Sala em ergenza “ m edica” 2511 Sala visit a 1 2 3 2229 2207 2636 Fax 2443 Medicina d’urgenza 2276 2238 2685 5$',2/2*,$ D.E.A. 2941 TC D.E.A. 2939 Radiologia int ervent ist ica 2357 Risonanza m agnet ica 2355 2621 3$72/2*,$&/,1,&$ 2901 2580 &(175275$6)86,21$/( 2279 2911 6$/(23(5$725,( BLOCCO OPERATORI O EDI FI CI O C 2524 3769 2220 2331 3770 SALA OPERATORI A CARDI OCHI RURGI A 2202 - 2491 SALA OPERATORI A GI NECOLOGI A 2242 - 2369 7(5$3,(,17(16,9( Cent ro di rianim azione 2240 2269 2617 2618 Terapia int ensive post - operat oria ( T.I .P.O.) 2486 2398 3772 3773 Terapia int ensiva neurochirurgica 2492 2329 Terapia int ensiva cardiochirurgica 2322 81,7$¶23(5$7,9( Chirurgia d’urgenza 2218 2270 2593 2464 2483 Chirurgia t oracica 2392 2393 2413 2382 Ort opedia 2544 2234 2321 2268 Sala gessi DEA 2937 Sala gessi repart o 2226 Neurochirurgia 2284 2318 2282 2353 Chirurgia m axillo- facciale 3795 3746 2368 3787 Urologia oncologica 3795 3746 Ginecologia 2233 2389 2319 Chirurgia vascolare 2303 2308 2575 2459 Cardiochirurgia 2333 2340 2338 Cent ralino 9 2259 2260 Cam era m ort uaria 2300 &(5&$3(5621( Coordinat ore DEA 3962 &+,585*+, DI URNO NOTTURNO Chirurgia d’urgenza 3855 3855 DEA 3859 3860 Repart o 3858 3860 Repart o 3856 3857 Chirurgia generale 3861 3862 Chirurgia t oracica 3863 3864 Chirurgia vascolare 3865 3866 Ort opedia 3869 3870 Neurochirurgia 3867 3868 Cardiochirurgia 3854 ---- Diret t ore chirurgia d’urgenza Ginecologia 3875 3876 3873 3874 3872 ---- Maxillo- Facciale 3838 ---- Urologia oncologica 3877 ---- 5$',2/2*,$(0(',&,1$ ,0081275$6)86,21$/( Radiologo DEA 3848 3849 Radiologo TC 3850 3851 Medicina im m unot rasfusionale 3828 3829 $1(67(6,67,5,$1,0$725, Coordinam ent o anest esiologico blocco operat orio 3897 DI URNO NOTTURNO DEA 3891 3892 Cent ro di rianim azione 3889 3890 T.I . Cardiochirurgica 3895 3896 C.O. Cardiochirurgia 3878 ---- NCH e T.I . Neurochirurgica 3884 3885 Chirurgia d’urgenza 3879 3880 TC 3894 ---- Chirurgia t oracica / “ Piast ra” 5006 5066 5063 Chirurgia vascolare 5025 5064 Ginecologia 5007 5067 T.I .P.O. 3882 3883 C.O ort opedia 3886 ----