Università degli Studi di Pisa – Corso di laurea in scienza e tecniche di psicologa clinica e della salute
Psicologia dell’handicao e della riabilitazione
anno accademico 2012 – 2013
Psicologia dell’handicap e
della riabilitazione
anno accademico 2012 – 2013
Fabio Celi
[email protected] - www.fabioceli.it
Primo colloquio con i genitori di Carlo (6 anni – I elementare)
apertura




Mamma: “Credo che da piccolo abbia avuto un ritardo
psicomotorio” (?)
Ora, in prima elementare, ha difficoltà di inserimento
scolastico.
A 8 mesi visita N.P.I. per movimenti stereotipati delle
mani. Tutto negativo. Poi il problema è passato da
solo.
Nei primi due anni di vita restava sveglio quasi tutta
la notte. Piangeva per ore.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Primo colloquio con i genitori di Carlo
apertura

messa a
fuoco del
problema








Ora a scuola è diventato ingestibile.
È intelligente, però è mancino e fa tutto al contrario.
Agitato sia a scuola che a casa dalla mattina alla sera.
Sta fermo solo se guarda le cassette alla TV.
Tic nervoso all’occhio (visita oculistica negativa).
Il pediatra pensava che non fosse necessario farlo
vedere da uno psicologo. Fisicamente tutto negativo.
Mangia e (a parte qualche incubo) dorme senza
problemi.
A scuola non va volentieri perché rifiuta tutto quello
che è autorità.
Alla materna ha dovuto cambiare perché dalle suore
era sempre in punizione.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Primo colloquio con i genitori di Carlo
apertura
messa a
fuoco del
problema
famiglia




Padre imprenditore edile e più in generale uomo
d’affari spessissimo all’estero.
Madre, funzionaria comunità europea a Bruxelles, ha
dovuto rinunciare “per lui”.
Un fratello di due anni di cui Carlo è molto geloso.
Mamma: “anche il secondo bambino lo abbiamo fatto
per lui”.

Il secondo è tranquillissimo.
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Primo colloquio con i genitori di Carlo
apertura

messa a
fuoco del
problema

famiglia

Scuola
Socialità e
amicizie
Spesso dice: “Io non ce la faccio a fare il buono.”
È intelligente, ma ha grandi difficoltà di attenzione e
di concentrazione.
Ha difficoltà anche con gli amici, per lo più a causa
del suo comportamento:







lui cerca subito, in ogni ambiente, un approccio estroverso;
si agita;
è troppo irruente;
viene rifiutato;
ci soffre.
È anche ingenuo: se qualche bambino lo manda
avanti, lui combina il guaio per condiscendenza.
Si fa togliere le figurine e finisce per prendere colpe
anche non del tutto sue.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Primo colloquio con i genitori di Carlo
apertura
messa a
fuoco del
problema
famiglia
Scuola
Socialità e
amicizie
Anamnesi







Gravidanza regolare (la mamma continuava a
lavorare).
Parto eutocico a termine.
Apgar 8 – 9.
Dimissioni regolari.
Però fin dai primi giorni a casa ore di ninna nanna,
perché “piangeva straziato”.
Deambulazione autonoma prima dell’anno.
Prime parole intorno ai due anni e mezzo, ma poi ha
parlato subito chiaramente e ora ha un linguaggio
molto forbito.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Primo colloquio con i genitori di Carlo
apertura
messa a
fuoco del
problema
famiglia
Scuola

Prepariamo il primo incontro:


La mamma mi dice che Carlo vive in simbiosi con lei.
Gli aspetti da non trascurare:


Socialità e
amicizie

Anamnesi

Accordi

come vedrò il bambino:
cosa farò con il bambino:
cosa dire al bambino.
come e quando comunicherò con i genitori;
aspetti organizzativi e economici.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Primo incontro Carlo




Approccio iperestroverso.
Subito segni di DDA/I.
Logorrea senza fabulazione, ma con nessi allentati.
La mamma, qui presente, protettiva, preoccupata e
condiscendente:




Carlo entra con due focaccine, un succo, un ovetto kinder;
ci vogliono 22 minuti perché finisca di mangiare e bere.
Mi dice, guardano una tirocinante: “Beato te che gli
puoi dare degli ordini. Te la puoi anche sposare…”
Per ora il comportamento “regge”, nel senso che non
è dirompente, ma ho la sensazione che potrebbe
“esplodere da un momento all’altro”.
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Primo incontro Carlo

Quando finalmente disegna:







Dopo 35 minuti la mamma esce dallo studio senza
problemi.
Al mio rinforzamento alla fine del disegno risponde:


il tratto è molto marcato;
il disegno è eseguito in fretta;
scrive il nome, ma non il cognome, dicendo di non essere
capace;
al momento di colorare aggiunge frecce, pesci volanti e
spinosi;
ci racconta sopra una storia di pesci poliziotto e pesci
assassini davanti al fossato di un castello.
“Te l’avevo detto che sono un artista!”
Nell’esecuzione di un puzzle ha un discreto
autocontrollo e buone verbalizzazioni di autoistruzione
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
DDA/I (ADHD): caratteristiche e criteri di diagnosi



Disattenzione.
Iperattività.
Impulsività.
 Possono essere presenti solo i sintomi D, solo i
sintomi Ip o entrambi.
 I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni.
 I sintomi devono essere presenti in almeno due
contesti (tipicamente casa e scuola).
 I sintomi devono causare compromissione
significativa…
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Disattenzione








Non riesce a prestare attenzione o commette errori di
distrazione nei compiti scolastici o in altre attività.
Non riesce a mantenere l’attenzione sui compiti o
sulle attività di gioco.
Non sembra ascoltare quando gli si parla.
Non segue le istruzioni e non porta a termine le
attività.
Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale
protratto.
Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività.
È facilmente distratto da stimoli estranei.
È sbadato nelle attività quotidiane.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Iperattività






Muove con irrequietezza mani o piedi e si dimena
sulla sedia.
Lascia il suo posto a sedere.
Scorazza e salta dovunque in modo eccessivo.
Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad attività
divertenti in modo tranquillo.
È “sotto pressione” ed agisce come se fosse
“motorizzato”.
Parla troppo.
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Impulsività
 “Spara le risposte prima che le domande siano state


completate”.
Ha difficoltà ad attendere il proprio turno.
Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.
Strumenti
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Diagnosi differenziale




Disturbi Pervasivi dello Sviluppo.
Ritardo Mentale.
Normale vivacità del bambino.
Risposte ad ambienti inadeguati o poco stimolanti.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Comorbilità

Altri Disturbi di Comportamento:








Disturbo Oppositivo provocatorio.
Disturbo della Condotta.
Disturbi dell’Apprendimento.
Disturbi d’Ansia (in particolare DOC).
Disturbi dell’Umore.
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo (in particolare
NAS).
Disturbo Bipolare a esordio precoce.
Disturbo di Personalità ad esordio precoce (in
particolare Borderline, Schizotipico e Schizoide).
“Il nostro cervello non ha letto il DSM IV”! (Masi, 2005)
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Disturbi da Deficit di Attenzione
e da Comportamento Dirompente (DSM-IV)
Sindromi ipercinetiche e disturbi della condotta (ICD 10)

Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività.
(Disturbo dell’attività e dell’attenzione – Disturbo ipercinetico
della condotta).

Disturbo della Condotta (Disturbo della condotta limitato al
contesto familiare – Disturbo della condotta con ridotta
socializzazione - Disturbo della condotta con socializzazione
normale).



Disturbo Oppositivo Provocatorio (Disturbo oppositivo
provocatorio).
Disturbo da Comportamento Dirompente Non
Altrimenti Specificato (Sindromi ipercinetiche di altro tipo –
Sindrome ipercinetica non specificata – Altri disturbi della
condotta – Disturbo della condotta non specificato).
Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Eziologia





Fattori neurobiologici.
Familiarità (35%).
Fattori ambientali.
Inadeguatezza educativa (???)
Sovrastimolazione.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Prevalenza e prognosi




5% della popolazione generale (in aumento?).
50% circa di remissione dopo l’adolescenza.
25% di complicazioni durante l’adolescenza per
disturbi della condotta più gravi, comportamenti
antisociali, abuso di sostanze, problemi con la legge.
Prognosi più sfavorevole in caso di esordio precoce e
comorbilità con altri Disturbi della Condotta, Ritardo
Mentale e difficoltà cognitive in genere.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
L’intervento cognitivo comportamentale nel DDA/I:
considerazioni teoriche

Sistematicità:





Approccio
comportamentale
(iperattività)
Gradualità e gratificazione:


nell’osservazione;
nella scelta degli obiettivi.
shaping;
estinzione e rinforzamento differenziale.
Autocontrollo.
Stile di attribuzione.
approccio cognitivo
(impulsività)
lavoro sulla sfera
emozionale
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Un tema…
L’intervento cognitivo comportamentale nel DDA/I:
metodi



Ossservazione sistematica.
Analisi funzionale.
Token economy.

Automonitoraggio
Autoistruzione
Autovalutazione.

Consapevolezza emotiva


Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Rinforzamento e token economy
Osservazione sistematica
GIORNO:
Tempo seduto (MINUTI):
Attività svolta:
Numero
SMILE:
Osservazione sistematica
Osservazione sistematica
GIORNO:
Tempo seduto (MINUTI):
Attività svolta:
Numero
SMILE:
2 luglio
31 minuti
compiti
11
3 luglio
21 minuti
compiti
6
3 luglio
5 minuti
lettura
1
4 luglio
19 minuti
compiti
5
4 luglio
10 minuti
lettura
2
6 luglio
15 minuti
compiti
3
12 luglio
10 minuti
compiti
2
13 luglio
25 minuti
compiti
8
13 luglio
10 minuti
lettura
2
15 luglio
40 minuti
compiti
15
Autoistruzione
Autoistruzione
Autoistruzione
Autoistruzione
Autoistruzione
Autovalutazione
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:






Età 8 anni.
Età consultazione 7a e 9m.
Età esordio 4a e 5m.
Motivo della consultazione: iperattività, scarso
controllo delle emozioni, impulsività disturbi del
comportamento.
Il fratello da piccolo soffriva di iperattività.
Scarsa capacità genitoriale di contenimento della
frequente rivalità fraterna.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:
Osservazione
prima di iniziare
l’intervento
Osservazione
durante
l’intervento
con i “token”
Osservazione
durante
l’intervento di
autocontrollo
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:
Osservazione
prima di iniziare
l’intervento
Osservazione
durante
l’intervento
con i “token”
Osservazione
durante
l’intervento di
auto controllo
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:
Osservazione
prima di iniziare
l’intervento
Osservazione
durante
l’intervento
con i “token”
Osservazione
durante
l’intervento di
auto controllo
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:
linea di base
trattamento
Disattenzione M.A.
12
8
6
4
2
Num e ro de lle s e dute
Andamento del tempo medio di latenza nelle tre
applicazioni del test MF
Tempo medio di
latenza
25
20
15
10
5
incontro 9
0
1
2
Numero delle applicazioni
3
Andamento numero medio di errori nelle tre
applicazioni del test MF
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
Numero di applicazioni
3
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0
Num medio di
errori
frequenza
interruzioni
10
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L.A.:





11 anni.
Età consultazione 10a e 8 m.
Età esordio: 6 anni con un disturbo
dell’apprendimento.
Motivo della consultazione. Calo nel rendimento
scolastico, comportamenti oppositivi e aggressivi.
Madre obesa con tratti depressivi ed ansiosi.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L A.:
linea di base
trattamento
Disattenz ione L.A.
Frequenza
interruzioni
8
6
4
2
Numero delle sedute
Andamento del tempo di latenz a nelle tre
applicaz ioni del test MF
Tempo medio di
latenza
25
20
15
10
5
0
1
2
3
incontro 8
Numero delle applicazioni
Andamento del numero medio di errori nelle tre
applicaz ioni del test MF
0,3
Num medio di
errori
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
1
2
Num e r o de lle applicazioni
3
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L.P.:





10 anni.
Età consultazione 9a e 9m.
Età esordio 5 anni.
Motivo della consultazione: iperattività, deficit
attentivo.
Madre molto ansiosa: trasmette questa condizione
anche al bambino.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L P.:
Disattenz ione L.P.
linea di base
trattamento
frequenza
interruzioni
8
6
4
2
Nume ro de lle se dute
Andamento del tempo medio di risposta nelle tre
applicaz ioni del test MF
Tempo medio di
latenza
19,8
19,7
19,6
19,5
19,4
19,3
19,2
19,1
19
18,9
incontro 9
1
2
Num e r o de lle applicazioni
3
Andamento del numero medio di errori nelle tre
applicaz ioni del test MF
Num medio di
errori
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
Numero applicazioni
3
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.V:







7 anni.
Età consultazione: 6a e 5m.
Età esordio : 3 anni e mezzo.
Motivo della consultazione: disturbo del
comportamento, iperattività, incapacità a rispettare le
regole, richiesta continua di attenzione, impulsività.
Disturbi del sonno fino ai 3 anni.
Padre in psicoterapia.
Elevata conflittualità di coppia.
Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.V:
Disattenzione di M.V.
linea di base
trattamento
25
Frequenza
interruzioni
20
15
10
5
Numero delle sedute
Andamento del tempo medio di latenza nelle tre
applicazioni del test Mf
Tempo medio di
latenza
20
15
10
5
incontro 11
0
1
2
Numero di applicazioni
3
Num medio di
errori
Andamento numero medio di errori nelle tre
applicazioni del test MF
1,4
1,35
1,3
1,25
1,2
1,15
1,1
1,05
1
2
Numero di applicazioni
3
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0
Rinforzamento, token economy e autoistruzione: il punto di vista del bambino
“Oggi in mensa invece di tirare le
palline di pane e di prosciutto ho
provato a tenermi fermo sulla sedia e a
chiacchierare tranquillamente con i
miei amici, proprio come fate voi
adulti...sai quale è stata la
conseguenza? Che tutti erano contenti
del mio comportamento, la maestra mi
ha persino dato un premio!!!”
Marco, IV elementare
Primo disegno
Secondo disegno di Lorenzo
Terzo disegno di Lorenzo
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
B
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
B
C
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
B
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati
A
B
C
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti adeguati
A
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti adeguati
A
B
L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti adeguati
A
B
C
Analisi funzionale dei comportamenti inadeguati dopo l’intervento a scuola
A
Analisi funzionale dei comportamenti inadeguati dopo l’intervento a scuola
A
B
Analisi funzionale dei comportamenti inadeguati dopo l’intervento a scuola
A
B
C
Analisi funzionale dei comportamenti adeguati dopo l’intervento a scuola
A
Analisi funzionale dei comportamenti adeguati dopo l’intervento a scuola
A
B
Analisi funzionale dei comportamenti adeguati dopo l’intervento a scuola
A
B
C
Rappresentazione grafica dei comportamenti inadeguati
Rappresentazione grafica dei comportamenti adeguati
Rappresentazione sinottica
“le abbiamo provate tutte, con
le buone e con le cattive…”
Un ultimo esempio di analisi funzionale: chi rinforza chi?
A
Un ultimo esempio di analisi funzionale: chi rinforza chi?
A
B
Un ultimo esempio di analisi funzionale: chi rinforza chi?
A
B
C
Un ultimo esempio di analisi funzionale: chi rinforza chi?
A
B
C
Il primo disegno
Ancora un disegno esplosivo
Disegno della famiglia
Azione violenta
Il disegno si tranquillizza