Ecografia ed imaging integrato nella diagnosi di diverticolite ed appendicite
in urgenza. Studio retrospettivo su 760 pazienti
S. Romano*, F. Flagiello, P. Lombardo, S. Merola, L. Di Nuzzo, L. Romano
Dipartimento di Diagnostica per Immagini - UOSC di Radiologia Generale e di Pronto Soccorso - AORN A. Cardarelli - Napoli
Parole chiave: Ecografia,
appendicite; Ecografia,
diverticolite; Appendicite,
TC; Diverticolite, TC
Scopo. Nel corrente studio retrospettivo riportiamo l’esperienza della pratica quotidiana nella nostra
Azienda Ospedaliera nella diagnosi in regime di urgenza di appendicite e diverticolite nel paziente
con addome acuto.
Materiali e metodi. Abbiamo considerato i reperti dell’imaging di urgenza di 780 pazienti consecutivi
con diagnosi finale di diverticolite (412) ed appendicite (368). L’esame ecografico e la radiografia
diretta dell’addome sono stati eseguiti in tutti i casi; la TC è stata eseguita in 320 casi, dopo somministrazione di mdc ev e senza opacizzazione del lume intestinale per os o via retrograda.
Risultati. 150 pazienti con diverticolite complicata sono stati condotti al tavolo operatorio esclusivamente sulla scorta di reperti positivi radiografici ed ecografici; nei rimanenti 262 pazienti affetti
da diverticolite è stato effettuato anche l’esame TC. Nei 368 pazienti operati di appendicite, 310
sono stati condotti al tavolo operatorio in base ai reperti clinici, radiografici ed ecografici; in 58
casi, con reperti dell’imaging di base dubbi o discordanti, è stato eseguito anche l’esame TC.
Conclusioni. Nella nostra esperienza l’esame diretto dell’addome e l’ecografia, uniti al dato clinico,
sono stati efficaci nella diagnosi di diverticolite (36.4%) ed appendicite (84.24%), mentre il ricorso
all’esame TC è stato riservato ai casi dubbi o con sospetta complicanza non evidenti ai reperti dell’imaging di base.
Sonography and supplemental imaging studies for the emergency
diagnosis of diverticulitis and appendicitis: A retrospective study of 760
cases
Key words: Sonography, CT,
appendicitis; Sonography, CT, Purpose. To analyze methods used in our Hospital for the emergency diagnosis of appendicitis and
diverticulitis
diverticulitis in patients with acute abdomen.
Materials and methods. We retrospectively analyzed the imaging findings of 780 consecutive
patients with final diagnoses of diverticulitis (n = 412) or appendicitis (n = 368). Abdominal sonograms and plain X-rays were obtained in all cases. CT examinations were performed with i.v. contrast agents; no endoluminal contrast agents were used.
Results. In 150 cases of complicated diverticulitis, the need for surgery was established on the basis
of positive radiographic and sonographic findings alone; in the remaining 262 cases, CT was also
performed. In 368 patients who underwent surgery for appendicitis, 310 were operated on because
of positive clinical, radiographic and sonographic findings; in 58 cases, in which the former findings
were uncertain or discordant, CT was also performed.
Conclusions. In our experience, abdominal plain films and sonography were effective for diagnosing diverticulitis (36.4%) and appendicitis (84.24%) in patients with positive signs and symptoms.
CT examinations were performed only in doubtful cases or those in which clinically suspected complications were not evident on basic imaging studies.
Introduzione
Materiali e metodi
Nella recente letteratura sono apparsi alcuni
studi sull’utilità della TC nel sospetto di
addome acuto da diverticolite [1,2] ed
appendicite [3,4]. D’altra parte, il ruolo cardine dell’esame ecografico nelle medesime
patologie è a tutt’oggi riportato [5-7] e, per
quanto riguarda le appendiciti in particolar
modo, anche in studi comparativi con
metodiche più sofisticate onde investigare
l’efficacia diagnostica ed il riscontro operatorio oggettivo [8].
In questo studio retrospettivo riportiamo
l’esperienza della pratica quotidiana, nella
nostra Azienda Ospedaliera, nella diagnosi
in regime di urgenza di appendicite e diverticolite nel paziente con algia addominale
acuta.
Abbiamo considerato i reperti dell’imaging
di urgenza di 780 pazienti consecutivi con
diagnosi finale di diverticolite (412 casi) ed
appendicite (368 casi).
Centocinquanta pazienti con diverticolite
complicata e tutti i casi di appendicite considerati nel nostro studio sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in urgenza.
L’esame radiografico diretto dell’addome,
eseguito in almeno due proiezioni nel
paziente obbligato al decubito supino per le
condizioni cliniche, e l’ecografia addomino-pelvica sono stati rispettivamente relazionati ed eseguiti in tutti i pazienti da
radiologi esperti.
Sono stati utilizzati ecografi AU5 Esaote e
Logiq 9 GE.
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Imaging del colon acuto da appendicite e diverticolite in urgenza
Fig. 1. Ecografia. Addome acuto da diverticolite in paziente di 67
anni. Ispessimento parietale delle pareti coliche e raccolta fluida periferica da formazione ascessuale.
Figure 1. Sonography. Acute abdomen caused by diverticulitis in a 67year-old patient. The colon walls are thickened and there is a peripheral fluid collection caused by abscess formation.
a
Fig. 2. Ecografia. Addome acuto da diverticolite in paziente di 68 anni.
Ispessimento parietale del colon sinistro e film fluido periviscerale.
Figure 2. Sonography. Acute abdomen caused by diverticulitis in a 68year-old patient. Thickening of the colon walls and pericolic fluid layer.
b
Fig. 3 a,b. Ecografia. Addome acuto in soggetto di 65 anni. Formazione ascessuale pericolica da diverticolite.
Figure 3 a,b. Sonography. Acute abdomen in a 65-year-old patient. Pericolic abscess secondary to diverticulitis.
L’esame TC in regime di urgenza è stato eseguito in 320
pazienti, utilizzando apparecchiature spirali Singolo (PQ
5000, Marconi Medical System) o Multi-strato (Light
Speed Plus, GE; Aquilion 16, Toshiba), dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena, senza opacizzazione del lume intestinale né per os né per via retrograda, con scansioni effettuate a 60 secondi di ritardo.
Nella valutazione dei reperti delle tre metodiche sono
stati considerati:
- i segni morfopatologici intestinali (livelli idroaerei,
spessore e tono delle anse intestinali, segni di ileo riflesso
o meccanico), la presenza di aria libera endoperitoneale
e l’evidenza di calcificazioni in fossa iliaca destra, all’esame diretto dell’addome;
28
- la presenza di alterazioni parietali del colon e dell’appendice, il diametro del lume appendicolare (considerato
patologico se > 6 mm) e la sua incompressibilità, l’evidenza di versamento fluido peritoneale, la presenza di
linfonodi periappendicolari, la valutazione della peristalsi,
l’eventuale distensione fluida di anse intestinali e la loro
distribuzione nei quadranti addominali, all’esame ecografico;
- tutti i reperti intestinali rilevabili con le metodiche di
base, più la valutazione dell’enhancement parietale, la
presenza di ascessi e di infiltrazione del grasso periviscerale, l’evidenza di eventuali perforazioni coperte, nonché
l’eventuale concomitanza di affezione degli organi addomino-pelvici, all’esame TC multistrato.
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a
c
b
e successivo monitoraggio clinico ed ecografico, atto ad
evidenziare l’eventuale comparsa di reperti parietali intestinali positivi e/o versamenti fluidi nei recessi peritoneali (Figg. 4,5).
Dei 368 pazienti con riscontro chirurgico di appendicite,
310 (84.24%) sono giunti direttamente al tavolo operatorio in base ai concordanti reperti positivi clinici e dell’imaging di base (radiogramma diretto dell’addome + ecografia) (Figg. 6-9).
L’esame TC è stato riservato ai 58 casi (15.76%) nei
quali si osservava discordanza tra reperti dell’imaging e
segni clinici (Fig. 10); tutti i pazienti hanno mostrato
segni di appendicopatia non rilevata all’esame ecografico
e sono stati sottoposti a successivo intervento chirurgico.
Discussione
Fig. 4 a,b,c. TC. Scansioni assiali e ricostruzione coronale. Addome
acuto in soggetto di 62 anni. Perforazione coperta da diverticolite.
Figure 4 a,b,c. Axial CT scan with coronal reconstruction: Acute abdomen in a 62-year-old patient. Masked perforation from diverticulitis.
Risultati
Le appendiciti e le diverticoliti rappresentano circa il
19.2% ed il 15.1% delle urgenze chirurgiche addominali
della nostra Azienda Ospedaliera.
Nel nostro studio, 150 (36.41%) dei 412 pazienti affetti
da diverticolite sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per patologia complicata sulla scorta dei soli dati
clinici, radiografici ed ecografici e non sottoposti ad
esame TC (Figg. 1-3).
Nei rimanenti 262 (63.59%) con reperti dell’imaging di
base discordanti o dubbi si è ricorsi ad esame TC, che ha
evidenziato la presenza di diverticolite non complicata;
tali pazienti sono stati quindi sottoposti a terapia medica
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Le appendiciti e le diverticoliti rappresentano cause di
colon acuto di frequente riscontro rispettivamente nell’età giovanile ed avanzata, pertanto costituiscono delle
diagnosi quotidianamente richieste al radiologo operante
nell’emergenza.
La diverticolite è di frequente riscontro nell’età senile,
riscontrandosi in circa il 65% della popolazione con oltre
65 anni di età e dal 10 al 25% dei soggetti affetti da
diverticolosi [1,5,8].
Tuttavia, poiché la tipica sintomatologia (algia acuta e
resistenza al quadrante addominale inferiore sinistro)
associata ai parametri clinico-laboratoristici di flogosi
può osservarsi anche in soggetti senza anamnesi nota di
affezione diverticolare, nonché in pazienti di età inferiore
ai 40 anni [1], la diagnosi differenziale con altre affezioni acute intestinali, nonché la discriminazione tra ispessimento neoplastico e flogistico parietale, è essenziale [1].
La TC e, recentemente, le apparecchiature di ultima
generazione Multi-strato sono state evocate quale standard diagnostici per la diagnosi di colon acuto da diverticolite [1], tuttavia, in uno studio recente, nel 56% dei
casi di pazienti con sospetta diverticolite, evidenziata alla
TC, la diagnosi era stata già posta clinicamente con effi-
29
Imaging del colon acuto da appendicite e diverticolite in urgenza
5a
5b
5c
Fig. 5 a,b,c. TC. Scout-view, immagine coronale ed assiale di grosso
ascesso da diverticolite complicata in paziente di 76 anni con algia
addominale acuta.
Figure 5 a,b,c. CT. Scout-view, coronal and axial images of a large
abscess associated with complicated diverticulitis in a 76-year-old
patient presenting with acute abdominal pain.
Fig. 6. Ecografia. Algia acuta al quadrante addominale inferiore destro
da appendicite in paziente di 34 anni. Ispessimento parietale dell’appendice.
Figure 6. Sonography. Thickening of the wall of the appendix in a 34year-old patient presenting with acute right lower quadrant pain.
cacia [1]. Anche nella nostra esperienza la diagnosi di
diverticolite è stata agevolmente posta sulla sola scorta
del dato clinico e dell’imaging di base (ecografia + diretta addome) in una rilevante percentuale dei casi (36%
circa).
In effetti, anche il ruolo della sola ecografia, quale efficace metodica diagnostica nella diverticolite, è stato riportato quale importante ed idoneo nella valutazione degli
ispessimenti parietali del colon e dei reperti patologici
extramurali, con risultati simili a quelli della TC [5].
L’ecografia, inoltre, è apparsa di estremo ausilio nella
diagnosi anche di patologia diverticolare del colon
destro, mostrando la presenza di flogosi diverticolare,
denunciata dall’evidenza di area rotondeggiante-ovalare
ipo-anecogena, nel cui contesto è possibile evidenziare
anche echi iperecogeni da gas o feci, protrudente oltre la
parete ispessita di un segmento colico [10].
L’ispessimento del grasso periviscerale è osservato in
percentuale significativa, raggiungendo anche il 57% dei
casi in uno studio recente [10].
L’esame ecografico nella diagnosi di diverticolite mostra
una sensibilità che raggiunge il 91% quando il reperto
positivo si unisce al dato clinico [10].
Inoltre, il monitoraggio ecografico appare essenziale nei
pazienti anziani e defedati nei quali un intervento chirurgico in urgenza potrebbe essere causa di complicanze
post-operatorie, nonché nella valutazione della presenza
di ascessi che potrebbero essere agevolmente drenati [5].
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Fig. 7. Ecografia. Addome acuto da appendicite in paziente di 22 anni. Ispessimento parietale dell’appendice con sottile film fluido periappendicolare.
Figure 7. Sonography. Acute abdomen in a 22-year-old patient. Thickening of the wall of the appendix with a thin periappendicular fluid layer.
a
c
b
Fig. 8. Ecografia (a,b) e diretta addome (c). Algia acuta al quadrante
addominale inferiore destro in giovane donna di 29 anni. Reperto ecografico di appendicite, quadro di ileo riflesso all’esame diretto dell’addome con evidenza di nuclei radiopachi in fossa iliaca destra e minimo
livello idroaereo omolaterale.
Figure 8. Sonography (a,b) and plain film of the abdomen (c). Acute
right lower quadrant pain in a 29-year-old woman. Sonographic evidence of appendicitis; radiographic evidence of ileus with radio-opaque areas in the right iliac fossa and minimal air-fluid level on the right.
Tuttavia, il ricorso alla TC sembra essere indispensabile
qualora la diagnosi definitiva appaia difficile sulla scorta
del reperto ecografico [5], come è avvenuto nella nostra
esperienza in circa il 64% dei casi.
L’importanza della TC nella valutazione e nella gestione
degli ascessi associati nella patologia diverticolare acuta
è noto, tuttavia il ruolo di questa metodica nell’esame di
urgenza sembra essere chiave e dovuto all’alta sensibilità
della metodica, alla possibilità di effettuare una stadiazione della gravità della patologia flogistica (specie nella
evidenziazione della presenza di ascessi con rischio di
inefficace risposta alla terapia medica) [2].
La TC, inoltre, appare di ausilio per la valutazione
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Imaging del colon acuto da appendicite e diverticolite in urgenza
a
b
Fig. 9 a,b. Ecografia. Episodi ricorrenti di algia al quadrante addominale inferiore destro in soggetto di 32 anni. Ispessimento parietale dell’appendice ed
evidenza di piccoli linfonodi periappendicolari (b).
Figure 9 a,b. Sonography. Recurrent episodes of right lower quadrant pain in a 32-year-old patient. The wall of the appendix is thickened and small
peri-appendicular lymph nodes are evident (b).
prognostica dell’incidenza delle complicanze evolutive
dopo un primo episodio di flogosi diverticolare trattata
conservativamente [2].
Le indicazioni circa la necessità di un intervento chirurgico di colectomia dopo un efficace trattamento conservativo dell’episodio diverticolitico acuto non sono molto
chiare; l’intervento chirurgico sembra essere indicato in
seguito ad almeno due episodi flogistici acuti, tuttavia in
caso di evento primario dall’esordio particolarmente
importante con presenza di complicanze, il ricorso alla
chirurgia potrebbe essere precoce [9].
La localizzazione degli ascessi (mesocolici o pelvici)
sembra essere di ausilio nell’inquadramento diagnostico
delle diverticoliti poiché l’ascesso pelvico appare caratterizzato da prognosi scarsa ed è in genere richiesto un
pronto drenaggio ed un intervento chirurgico subito dopo
la fase acuta [2].
Gli ascessi mesocolici sembrano avere un carattere meno
aggressivo e richiedono drenaggio solo se di dimensioni
superiori ai 5 cm, in caso contrario la terapia antibiotica
parenterale per 48 ore parrebbe essere efficace [2].
Fiumi di inchiostro sono stati scritti in letteratura circa
l’efficacia diagnostica dell’esame ecografico nel sospetto
di appendicite.
Nella nostra esperienza la diagnosi di appendicite è stata
agevolmente posta in una rilevante percentuale dei casi
(84% circa) sulla scorta dei dati dell’imaging di base.
Per il radiologo esperto non è difficile individuare e studiare ecograficamente un’appendice anche non infiammata, tuttavia, nel paziente con algia addominale acuta,
anche una minima distensione gassosa enterocolica,
unita allo stato di difesa della parete addominale, può
inficiare l’esame in urgenza.
Tuttavia, in un recente studio prospettivo effettuato su
125 pazienti consecutivi con sospetto clinico di appendicite, l’appendice è stata evidenziata nell’86% dei casi, ed
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un diametro superiore ai 6 mm è stato riscontrato quale
segno di flogosi con sensibilità e specificità del 98%;
inoltre, ben dimostrabili sono stati anche i reperti correlati di infiammazione periappendicolare [7].
Inoltre, l’appendicite potrebbe essere di difficile diagnosi
se il paziente è adulto ed esiste un’incidenza di possibili
processi patologici simulanti un’appendicopatia, più frequenti rispetto a quanto si osserva nell’età giovanile [3],
come in uno dei nostri casi (Fig. 10).
In un recente studio è stato ipotizzato pertanto un uso libero della TC in questi casi poiché il tasso di appendicectomie negative nel soggetto adulto sembra essere ridotto nei
pazienti sottoposti ad esame TC preoperatorio [3].
Ciò sembra, inoltre, rappresentare una ulteriore conferma
della attuale tendenza a porre l’indagine TC quale esame
di prima istanza nei pazienti con addome acuto da
sospetta appendicite [1,2].
Tuttavia, altri autori si interrogano sulla reale necessità
dell’imaging nella diagnosi di appendicite acuta [11]
rispetto al dato essenziale dell’esame clinico.
Inoltre, l’utilizzo della TC, quale metodica da riservare
selettivamente per l’accuratezza diagnostica ai casi di
addome acuto clinicamente dubbi, ha mostrato anche una
correlata riduzione del tempo intercorso tra presentazione
del paziente al Pronto Soccorso ed intervento chirurgico [4].
Nella nostra esperienza la diagnosi di appendicite è stata
agevolmente posta sulla sola scorta del dato clinico e
dell’imaging di base (ecografia + diretta addome) in una
rilevante percentuale dei casi.
L’ipotesi diagnostica basata sul dato clinico, che il radiologo è chiamato a confermare o escludere, rappresenta
sicuramente una sfida importante, dal momento che
spesso la diagnosi clinica non trova riscontro oggettivo,
risultando in laparotomie negative o in interventi chirurgici ritardati [6].
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S. Romano et al
b
a
Fig. 10. TC. Scout-view (a), scansioni assiali (b,c). Algia acuta al quadrante addominale inferiore destro in soggetto di 82 anni. Reperti ecografici aspecifici. Appendicite con formazione ascessuale periappendicolare ed evidenza di appendicolita.
Figure 10. CT. Scout-view (a), axial scans (b,c). Acute right lower
quadrant pain in an 82-year-old patient. Sonographic findings were
non-specific. Appendicitis with peri-appendicular abscess and evidence
of appendicolith.
c
Pare essenziale, quindi, per il radiologo impegnato nell’urgenza, soffermarsi sull’importanza dei reperti offerti
dal radiogramma diretto e dall’ecografia dell’addome
eseguita in urgenza, per cercare di ottenere riscontri
diretti al sospetto clinico posto, riservando il ricorso
all’esame TC ai casi dubbi o con sospette complicanze
non evidenti ai reperti dell’imaging di base.
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Stefania Romano
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