Sichig – Bg
Strobelt
Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional,
factorial, unmasked, randomised controlled trial
Lancet 2013; 382: 234–48

Paesi in via di sviluppo

Periodo 2007-2011

5 punti di indagine
 Blunt versus sharp abdominal entry
 Exteriorisation of the uterus for repair versus intraabdominal repair
 Single-layer versus double-layer closure of the uterus
 Closure versus non-closure of the peritoneum (pelvic and parietal)
 Chromic catgut versus polyglactin-910 for uterine repair
Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial
trial (CAESAR)*.
BJOG 2010;117:1366-76.
A total of 3033 women were recruited.
Overall, the risk of maternal infectious morbidity was 17%.
For each pair of interventions, there were no differences between the
arms of the trial for the primary outcome:
Single- versus double-layer closure of the uterine incision [relative
risk (RR) = 1.00, 95% confidence interval (95% CI) = 0.85-1.18];
 Closure
versus non-closure of the pelvic peritoneum
(RR = 0.92, 95% CI = 0.78-1.08);
 Liberal versus restricted use of a sub-rectus sheath drain
(RR = 0.92, 95% CI = 0.78-1.09).

There were no differences in any of the secondary morbidity outcomes
and no significant adverse effects of any of the techniques used.
TC – Tecnica chirurgica
Fattori condizionanti
1. Morbidità materna associata
• Obesità, corionamniosite …
2. Indicazione, morbidità ostetrica associata
• Alta prematurità, presentazione podalica, dilatazione completa…
3. TC elettivo – Grado di urgenza
4. Tempi operatori
5. Perdita ematica
6. Esiti a breve - medio termine
• Infezione della sutura, morbidità febbrile, tempi di degenza…
7. Esiti a medio termine
• Sindrome aderenziale, ricontrollo della sutura uterina…
8. Esiti riproduttivi
• Sterilità, aborti ricorrenti, gravidanza ectopica, complicazioni delle
gravidanze successive…
Fonti
1.
NICE 2012
Fonti
1.
2.
NICE 2012
REVIEW AUSTRALIANA 2010
Fonti
NICE 2012
2. REVIEW AUSTRALIANA 2010
3. COCHRANE 2012
1.
Fonti
NICE 2012
2. REVIEW AUSTRALIANA 2010
3. COCHRANE 2012
4. REVIEW INDIANA 2013
1.
Fonti
NICE 2012
2. REVIEW AUSTRALIANA 2010
3. COCHRANE 2012
4. REVIEW INDIANA 2013
5. REVIEW 2013
1.
TC – Preparazione preoperatoria
Detersione – disinfezione cute

Non utilizzare detersione pre-operatoria
addominale con antisettici (NICE 2012)

Possibile utilità di una disinfezione vaginale
pre-operatoria con Betadine (B) (Rev.2013, RR di
endometrite 0.57 nella popolazione generale, RR 0.17 nelle
PROM)
TC – Preparazione preoperatoria
Depilazione

Non eseguire depilazione compatibilmente
con fattibilità chirurgica (NICE 2012)

Evitare rasatura con lama (NICE 2012)

Ricorrere eventualmente a crema depilatoria
24 ore prima del TC o a rasatura elettrica (NICE
2012)
TC – Profilassi antibiotica

Monodose (A)

Ampicillina vs. cefalosporina (Rev.Aust.) di
prima generazione (A)

Somministrare prima dell’incisione cutanea
(A) (Rev. 2013, riduzione endometrite pp dal 8% al 4%)

Nel caso di somministrazione pre-operatoria
non utilizzare amoxicillina-acido clavulanico
(NICE 2012)
TC – Catetere vescicale a permanenza
Non indicazione a cateterismo a permanenza (C)
 Indicazione a rimozione precoce di eventuale
catetere a permanenza (C)

Minor rischio di IVU e non incremento di ritenzione urinaria (Rev.2013)
Li L, Wen J, Wang L, Li YP, Li Y. Is routine indwelling catheterisation of the
bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG
2011;118:400-9
Senanayake H. Elective cesarean section without urethral catheterization. J
Obstet Gynaecol Res 2005;31:32-7
TC – Sconsigliati in fase pre-OP

Adhesive drape (D)
Cochrane Database system review, 2012 Sep 12;9:CD007462.
Skin preparation for preventing infection following caesarean
section.
Hadiati DR1, Hakimi M,, Nurdiati DS

Somministrazione di ossigeno puro (D)
Studi sulla prevenzione della morbidità infettiva post-operatoria,
non dati significativi (REV. 2013)
TC – Incisione e apertura parete
addominale, accesso all’utero

Indicati:
 Incisione tipo Joel-Cohen (C), minore PE, minore morbidità infettiva
post-operatoria, minore richiesta di analgesia (Cochrane 2012, Rev.
Aust.)

Indicazioni con alto grado di incertezza (I) (Rev. 2013) :
 Estensione dell’incisione (15 cm?)
 Modalità di incisione del sottocute e della fascia
 Scollamento della fascia dai muscoli retti
 Modalità di apertura del peritoneo
 Uso di divaricatori

Controindicati (D) (Rev. 2013):
 Uso di doppio bisturi
 Resezione dei muscoli retti
 Scollamento della vescica (Rev.Aust.)
MAYLARD
CHERNEY
3200 women were studied: 2603 (81%) had a transverse incision
and 597 (19%) had a vertical incision.
Vertical skin incision was associated with lower
risk for wound complications (adjusted odds ratio,
0.32; 95% confidence interval, 0.17e0.62;P<.001)
but not with composite adverse maternal
outcome (adjusted odds ratio, 0.72; 95%
confidence interval, 0.41-1.25; P 0.24).
TC – Incisione uterina
Incisione trasversale (B) (Rev. 2013)
 Estensione per trazione (A) (Rev. 2013)


Trazione cefalo-caudale (A)

Uso di stapler (D)
Uso di ventosa (I)

(Rev. 2013, Rev.Aust.,
maggior rischio di PE > 1500 mL nel gruppo con estensione
laterale)
Tecnica chirurgica
Un TC nelle secondo trimestre può essere
tecnicamente difficile perché il segmento uterino
inferiore
 E’ relativamente poco formato
 Nelle malpresentazioni è poco espanso
• Le malpresentazioni sono associate a difficile estrazione
• Scegliere la corretta incisione uterina
A membrane integre posizionare il feto per una estrazione meno
traumatica
TC – Manovre post-estrazione del feto

Drenaggio del sangue placentare (I) Leavitt BG, Huff DL, Bell
LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood at cesarean delivery and feto
maternal transfusion: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2007;110:608-11.

Secondamento assistito vs. manuale (A) (Rev. 2013)

Scovoli della cavità uterina (I)

Esteriorizzazione dell’utero (C)

Valutazione pervietà cervicale (D)
TC – Sintesi della breccia uterina

Chiusura in doppio strato (C)

Chiusura in strato singolo in donne non
desiderose di fertilità futura (A) (Rev. 2013)

Sutura continua (B) (Rev.2013)

Sutura a tutto spessore o risparmio decidua
e sierosa? (I) (Rev.2013)
Solo studi
osservazionali o caso-controllo. Unico RCT non ha dimostrato
ridotta rottura nella gravidanza successiva.
TC – Procedure addominali in chiusura

Indicati:
 Sintesi del peritoneo (C) (Review 2013) 7RCT, 2 Meta-analisi, 1 Review: se
non sintesi aderenze alla riapertura LPT OR 4.69; 95% CI 3.32-6.62
NB: Rev. Aust. Consiglia solo chiusura peritoneo parietale
 Uso di aghi smussi (A) (Cochrane) Evitato un caso di perforazione di
guanto ogni 6 TC

Procedure di dubbia efficacia
 Accostamento dei muscoli retti (I)

Non indicati
 Appendicectomia complementare (D) Singolo RCT, aumenta di 8’ tempo
operatorio
 Irrigazione con soluzione salina
sintomatologia gastroenterica
(D)
Singolo
RCT,
aumenta
TC – Parete addominale

Indicati:
 Fascia in continua (I)
 Fascia non incavigliata (I)
 Sintesi del sottocute se > 2 cm (A)
 Lavaggio del sottocute (I)

Non indicati
 Drenaggio del sottocute (D) Hellums EK, Lin MG, Ramsey PS.
Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound
complications after cesarean delivery—a metaanalysis. Am J
Obstet Gynecol 2007;197: 229-35, non riduce incidenza di
raccolte né di infezioni

Intradermica vs. staples ? Dati contrastanti: secondo review
di 6 RCT (Clay 2011) meglio intradermica: ridotta infezione
e ridotto mal-accostamento, secondo Cohrane equivalenti
Indian review