Corsi di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di
sostegno didattico agli alunni con disabilità della scuola dell'infanzia, della scuola
primaria e della scuola secondaria di I e II grado a.a. 2014/2015
AUTOCERTIFICAZIONE DEI TITOLI VALUTABILI
Io sottoscritto/a:
Cognome _________________________________________________________________________
Nome
_________________________________________________________________________
nat___
a ________________________________________________________________ (_____)
il
______/______/__________
Tel.
______/_________________________
email
_____________________________________ @ ________________________________
Cell. ______/___________________________
Dichiaro di essere stato/a ammesso/a alla prova orale delle prove selettive di accesso Corsi di formazione per il
conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità della scuola:
dell’infanzia
primaria
secondaria I grado
secondaria II grado
Consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni false o mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28
dicembre 2000 dichiaro di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili di cui all’articolo 6 del Bando di
accesso, prot. URM3CAF n. 272 del 27 gennaio 2015
1
TITOLI DI SERVIZIO
(Inserire esclusivamente i giorni di servizio maturati entro il 23 febbraio 2015)
1 punto per ogni anno (180 giorni anche non continuativi) di servizio di insegnamento sul sostegno fino a un massimo
di 5
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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Giorni
Ufficio Scolastico Regionale di riferimento
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_________ giorni totali
2
TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI
(Inserire esclusivamente i titoli conseguiti entro il 23 febbraio 2015)
DOTTORATI:
1,5 punti per ogni dottorato di ricerca fino a un massimo di 3 punti
1. Dottorato di ricerca in:
______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
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Titolo Tesi di Dottorato:
______________________________________________________________
2. Dottorato di ricerca in:
______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
______________________________________________________________
Titolo Tesi di Dottorato:
______________________________________________________________
LAUREE:
1 punto per il possesso di almeno due tra i seguenti titoli: laurea vecchio
ordinamento, laurea specialistica, laurea magistrale
1. Laurea
in:
vecchio ordinamento
specialistica
magistrale
____________________________________________________ (per le lauree vecchio ordinamento)
classe di laurea specialistica:
_______/S
(per le lauree specialistiche)
classe di laurea magistrale:
LM______
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
______________________________________________________________
2. Laurea
vecchio ordinamento
in:
(per le lauree magistrali)
specialistica
magistrale
____________________________________________________ (per le lauree vecchio ordinamento)
classe di laurea specialistica:
_______/S
(per le lauree specialistiche)
classe di laurea magistrale:
LM______
(per le lauree magistrali)
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
______________________________________________________________
3
MASTER:
0,5 punti per ogni master universitario fino a un massimo di 2 punti
1. Master universitario in: ______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università:
______________________________________________________________
2. Master universitario in: ______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università:
______________________________________________________________
3. Master universitario in: ______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università:
______________________________________________________________
4. Master universitario in: ______________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università:
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CORSI DI PERFEZIONAMENTO/ALTA FORMAZIONE: 0,5 punti per ogni corso universitario
di perfezionamento e/o di alta formazione fino a un massimo di 1 punto.
1. Corso universitario di perfezionamento
in:
Corso universitario di alta formazione
______________________________________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
______________________________________________________________
1. Corso universitario di perfezionamento
in:
Corso universitario di alta formazione
______________________________________________________________________________________
Titolo conseguito in data:
______/______/__________
Presso l’Università
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Si allega copia fronte–retro di un documento di identificazione in corso di validità.
Roma ______/______/__________
FIRMA
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4