Gastroenterite e Diarrea – SMI S7i1
(Data emissione 14.03.10)
Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani
Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1
Data emissione 23.12.13
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modificata rispetto al testo originale in funzione del
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for Microbiological Investigation (SMI) dopo la home
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apportata sotto la diretta responsabilità dell’Autore.
Gastroenterite e Diarrea - Generalità
SCOPO DEL DOCUMENTO
Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca
Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology
Investigations) comprendono un insieme
di algoritmi consigliati per l’iniziale
selezione dei metodi di prova e le
strategie di conferma
Le SMI del RU contengono anche note di orientamento
che descrivono un insieme di ricerche standard
raccomandate secondo le attuali buone pratiche
nelle diverse manifestazioni delle malattie
infettive, nonché esempi di procedure
standard di laboratorio e informazioni
generali sulle sindromi cliniche
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento
Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca
Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology
Investigations) comprendono un insieme
di algoritmi consigliati per l’iniziale
selezione dei metodi di prova e le
strategie di conferma
Le SMI del RU contengono anche note di orientamento
che descrivono un insieme di ricerche standard
raccomandate secondo le attuali buone pratiche
nelle diverse manifestazioni delle malattie
infettive, nonché esempi di procedure
standard di laboratorio e informazioni
generali sulle sindromi cliniche
Gastroenterite e Diarrea - Generalità
Gli algoritmi delle sindromi fanno parte della fase
pre-analitica del processo investigativo e sono
destinati a guidare i medici e il personale
del laboratorio di diagnostica nella scelta
del percorso corretto per la ricerca
sul campione in base al contesto clinico
E’ noto che le informazioni cliniche sono indispensabili
per il trattamento ottimale dei campioni e la
documentazione fornisce al meglio, quando
sufficienti, pertinenti dettagli clinici se
forniti contemporaneamente alla
presentazione del campione
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Document
Gli algoritmi sono presentati in forma di diagramma
di flusso per fornire una chiara visione di come
procedere con l’accertamento sui campioni
in funzione dei possibili risultati ottenuti e
dei dati anamnestici disponibili.
Se l’insieme delle prove primarie non individua un
agente patogeno, si esegue un accertamento
secondario se le caratteristiche cliniche e / o
epidemiologiche sostengono tale ricerca
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento
I laboratori hanno facoltà di effettuare accertamenti di
secondo livello sia dopo che contemporaneamente a
quelli di prima istanza, secondo le esigenze
cliniche ed epidemiologiche locali e le
capacità operative dello stesso laboratorio
I diagrammi di flusso riflettono l'attuale prassi
raccomandata
Si tiene deve tener conto dei dati di prevalenza delle
infezioni nel RU, delle esigenze da parte della sanità
pubblica e la disponibilità di saggi di prova, con
riferimento a dati bibliografici e consultazione
di linee guida più approfondite
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Document
Quando si utilizzano gli algoritmi dovrebbero essere
presi in considerazione i programmi nazionali
di sorveglianza per microrganismi specifici
Il presente documento deve essere consultato
congiuntamente alle SMI più importanti per le
procedure di laboratorio, la refertazione
di specifici microrganismi e gli
interventi di sanità pubblica
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
L' ambito di applicazione di questo documento è
quello di descrivere quali infezioni e relativi
accertamenti devono essere considerati
in base alle diverse manifestazioni
cliniche associate a gastroenterite e
infezione diarroica negli adulti e nei
bambini, in strutture sociali e
sanitarie, in soggetti
Immunocompetenti o
immunodepressi
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Le sindromi incluse sono state selezionate per
rappresentare i gruppi di pazienti che
presentano più frequentemente
infezione gastroenterica
infettiva e diarrea
Sintomi e manifestazioni cliniche possono
comprendere diarrea, nausea, vomito,
dolore addominale o dolenzia, tenesmo,
febbre, incontinenza fecale, e sepsi
associata o disidratazione
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di
casi di malattie infettive intestinali ogni anno
Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito
richiedono indagini di laboratorio in quanto molti
sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee
guida: Public Health England (PHE) , National
Institute for Healthcare and Clinical Excellence
(NICE) e Department of Health (DH)
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Questo documento tiene conto dei risultati rilevati
Nel Regno Unito dallo studio del 2011 “Infectious
Intestinal Disease 2 (IID2)”, nel quale si sottolinea
la sottostima nella diagnosi dei virus enterici in
tutti i gruppi d’età
I microrganismi più comunemente identificati
Nella comunità sono stati
Norovirus, Sapovirus, specie
di Campylobacter e Rotavirus
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni
di casi di malattie infettive
intestinali ogni anno
Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito
richiedono indagini di laboratorio in quanto molti
sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee
guida: Public Health England (PHE) , National
Institute for Healthcare and Clinical Excellence
(NICE) e Department of Health (DH)
Gastroenterite e Diarrea - Eziologia
Principali Microrganismi
target
Altri microrganismi in
particolari situazioni
cliniche
Specie Salmonella
Specie Vibrio
Specie Shigella
Specie Plesiomonas
Specie Campylobacter
Specie Yersinia
Escherichia coli VTEC
Microrganismi produttori
(incluso O157)
di tossina
Clostridium difficile
(specie Bacillus, Bacillus cereus,
Cryptosporidium, Giardia,
Staphylococcus aureus,
Entamoeba
Clostridium perfringens,
Microsporidia
Clostridium botulinum)
Norovirus
Adenovirus, Astrovirus,
Rotavirus e Sapovirus
La microscopia per la ricerca di globuli bianchi (GB) e dei globuli rossi (GR)
non è raccomandata in quanto è considerata di scarso valore clinico.
Gastroenterite e Diarrea – Tipo di Malattia
Le malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni;
di seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabili
Non infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficiale)
ad es. Vibrio colera, E. coli (enterotossigeni (ETEC),
enteropatogeni (EPEC) , enteroaggreganti (EAEC), tossina termolabile
(TL), tossina termostabile (TS), Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, rotavirus, norovirus, specie
Cryptosporidium, microsporidia e Cyclospora cayetenensis
Malattia infiammatoria o distruzione citotossica
ad es. specie Shigella, E. coli (enteroemorragici (EHEC),
enteroinvasivi (EIEC), Salmonella enteritidis, Vibrio parahaemolyticus,
Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,
Entamoeba histolytica
Penetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfatico
o reticolo-endoteliale
ad es. Salmonella Typhi, Yersinia enterocolitica,
Campylobacter fetus, Vibrio vulnificus
Gastroenterite e Diarrea – Indagine
Microbiologica su Campione di Feci
I campioni di feci sono solitamente idonei per l'indagine
microbiologica nelle seguenti situazioni quando:
Il medico richiede una diagnosi microbiologica per
Diarrea persistente/malassorbimento
Presenza di sangue, muco o pus nelle feci
Anamnesi positiva per diarrea e/o vomito e il paziente
dichiara malessere generalizzato
Anamnesi positiva per recente ricovero in ospedale
Anamnesi positiva per terapia antibiotica
Per Motivi di Salute Pubblica quali: quali
Indagini su epidemie di diarrea e/o vomito in contatti con pazienti infetti
da microrganismi quali E. coli VTEC (compreso O157) o S. Typhi
Sospetto di rischio per la salute pubblica (ad esempio, se un
paziente con diarrea è un operatore alimentare)
Paziente è immunocompromesso
Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle
dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)
Pazienti Ospedalizzati – Regola dei 3 Giorni
I clinici e i laboratoristi dovrebbero consultare la procedura locale per quanto
riguarda la "politica dei tre giorni'' (consultare la nota a piè pagina a)
La ricerca per C. difficile è necessaria nei pazienti ospedalizzati non appena si
sospetta una diarrea infettiva
Le feci formate non sono idonee per le ricerche di C. difficile, e queste devono
essere respinte allegando alla relazione un commento appropriato
Per cause insolite di gastroenterite acuta ed eventuali cause extra-intestinali,
l’anamnesi del paziente deve identificare i fattori di rischio
Oltre alle informazioni atte ad identificare il paziente (nome, età, ecc ), l’anamnesi
(comprendente le caratteristiche cliniche e informazioni epidemiologiche) deve
essere registrata sul modulo di richiesta specificando:
Caso acuto / epidemia
Stato immunitario
Acquisizione in struttura
Sanitaria o in comunità
Se il paziente è ricoverato
in ospedale segnalare la
data di ammissione e
quella d’insorgenza
dei sintomi
Recente viaggio
all'estero
( 2-3 settimane )
specificando la sede
Infezione legata a
trasmissione
tramite acqua/
esposizione
ad animali da
allevamento
Assunzione di cibo
(es. crostacei, pollo)
Uso recente di
antibiotici
Altre informazioni
(sospetta intossicazione
alimentare,
gastroenterite
virale,
contatto con casi)
Gastroenteriteee Diarrea’
Diarrea
Gastroenterite
Nota:
Questo documento non comprende quanto segue:
Cause non infettive di diarrea (ad esempio colite o proctite)
Analisi delle tossine delle alghe (esempio: intossicazione con
diarrea da crostacei)
Ricerca di Helicobacter pylori (consultare
B 55 – Investigation of Helicobacter pylori)
Ricerca di specie Mycobacterium (consultare
B 40 – Investigation of Specimens for Mycobacterium species)
Ricerca per epatite virale (consultare
S1 – Acute Infective Hepatitis)
Ricerca per crescita eccessiva di Clostridium perfringens o specie
Candida
Successiva gestione del paziente con gastroenterite infettiva
Screening fecale per batteri resistenti agli antibiotici (es. enterococchi
glicopeptide - resistenti o specie Acinetobacter multi-farmaco resistenti)
• Questa SMI dovrebbe essere usata in combinazione con altre SMI comprese
B 10 – Processing of Faeces for Clostridium difficile, B 30 – Investigation of Faecal
Specimens for Enteric Pathogens e B 31 – Investigation of Specimens other
than Blood for Parasites
4 Notifica alla HPA
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori
diagnostici di denunciare all’Health Protection Agency (HPA)
tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati
nella Scheda 2 della Direttiva
Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via
elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere
notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda
entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito
denunciati in forma scritta entro sette giorni
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la
notifica è l’ufficio locale della HPA. Se il caso è già stato
notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio
diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si
riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali
soggetti a tale disposizione
4 Notifica alla HPA
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection
(Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione
volontaria all’’HPA. La maggior parte dei laboratori del NHS
segnala spontaneamente all’HPA gran parte delle diagnosi di
laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni
dell’HPA hanno definito accordi con i laboratori locali per
segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative
devono continuare
Nota :La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance
(2010) include la segnalazione per HIV & STIs, HCAIs e CJD da
includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical
Practitioners’, e non nel ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’
Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e nell’Irlanda del Nord
Algoritmo di Casi Sporadici - ImmunocompetentI
Presentazione
Clinica /
Gruppo
paziente
Diarrea acuta e/o Vomito
Immunocompetente
Prove Addizionali
(Dependenti da Specifiche
Caratteristiche Cliniche)
Screening di routine
Ospedale
Tipo
Campione
Prova
primaria
Feci
d
a
/ Sangue
Comunità
e
(includendo O157)
f
(B 30)
(includendo O157)
f
(B 30)
(B 31)
Norovirus
e
d
Vibrio sp
Plesiomonas sp
(B 30)
Feci
d
/ Sangue
Yersinia sp
g
(B 30)
Emocolture
e
e
Consumo di
Crostacei
Feci
Bambini <5 anni
d
Vibrio sp
Plesiomonas sp
(B 30)
Feci
Rotavirus
h
Adenovirus 40 e 41
(B 37)
Norovirus
Clostridium difficile
m, n
(B 10)
Giardia
(B31)
k
Uova, cysti e
parassiti
includendo,
Cyclospora
cayetanensis e
Entamoeba
histolytica
(B 31)
Microscopia
EIA/NAATs
EIA/Microscopia
Adenovirus
b
d
Cryptosporidium
i, j, k, l
Uova, cisti e
l
parassiti
(B 31)
o
Uova, cisti e
l
parassiti
(B 31)
k
Giardia
(B31)
Cultura
Appendicite Ileite/
Adenite mesenterica
adenitis/Linfoadenite
mesenterica
(B 31)
Emocoltura
(B 37)
Prova
Viaggio recente
(2-3 settimane) in
c
zona endemica
Feci
Salmonella sp
Campylobacter sp
Shigella sp
E. coli VTEC
Clostridium difficile
m, n
(B 10)
NAATs
d
Salmonella sp
Campylobacter sp
Shigella sp
E. coli VTEC
Cryptosporidium
i, j, k, l
secondaria
Feci
b
Astrovirus
Sapovirus
Algoritmo per ImmunocompromessI
Presentazione
clinica /
Gruppo
paziente
Immunocompromesso
Tipo
campione
Feci
d
/ Sangue
p
e
Salmonella sp
Campylobacter sp
Shigella sp
E. coli VTEC
(includendo O157)
f
(B 30)
Prova
primaria
Clostridium difficile
m
(B 10)
Rotavirus
h
Adenovirus
Norovirus
Cryptosporidium
j, k, l
(B 31)
Emocoltura
(B 37)
e
Prova
Cytomegalovirus
secondaria
q, r
Uova, cisti e parassiti
includendo Cystoisospora
belli, Cyclospora
cayetanensis,
Microsporidi
(B 31)
NAATs
Coltura
Microscopy
EIA/NAATs
EIA/Microscopia
Algoritmo per Epidemie
Presentazione
clinica /
gruppo
paziente
Epidemia
s
Prove Addizionali
(Dependono da Specifiche
Informazioni
Epidemiologiche
Screening di routine
Intossicazione Alimentare
(Toxina Mediata)
Tipoo
campione
Prova
primaria
Feci
d
/ Sangue
e
Salmonella sp
Campylobacter sp
Shigella sp
E. coli VTEC
(includeendo O157)
f
(B 30)
Emocolture
(B 37)
Feci
d
S. aureus
B. cereus
Bacillus sp
C. perfringens
C. botulinum
(B 30)
Idrica/
Esposizione Animale
Fattoria
Feci
d
Cryptosporidium
j
Giardia
(B 31)
Consumo Crostacei
Feci
d
Acquisita in Struttura
Sanitaria/Istituzione
Feci
Vibrio sp
Plesiomonas sp
d
Gastroenterite Virale
Fecei
Clostridium difficile
m, n
(B 10)
d
Norovirus
(B 30)
Norovirus
e
Rotavirus
h
Rotavirus
h
Adenovirus
Adenovirus
Prova
secondaria
Uova, cisti e parassiti
(B 31)
Norovirus
Astrovirus
Cryptosporidium
j
Giardia
(B31)
NAATs
Colture
Microscopia
EIA/NAATs
EIA/Microscopia
Sapovirus
t
Sapovirus
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero
Per l'indagine microbiologica dei campioni fecali nel loro reparto,
medici e laboratoristi dovrebbero consultare la politica locale
in merito alla “regola dei tre giorni“
I laboratori, considerata l'applicazione della "regola dei tre giorni "
dovrebbero intraprendere un’analisi dell’invio dei campioni e
dei risultati positivi ed effettuare una valutazione del rischio
Devono essere indagati i raggruppamenti multipli dei casi di
diarrea
La "regola dei tre giorni '' non si applica al C. difficile
La prova è richiesta per C. difficile nei pazienti ricoverati non
appena sorge il sospetto di diarrea infettiva
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero
La "regola dei tre giorni '' suggerisce che i campioni fecali dei pazienti
non dovrebbero essere sottoposti a indagine microbiologica
tranne che per le seguente situazioni:
Pazienti ricoverati che manifestano diarrea entro tre giorni dal ricovero
Adulti con diarrea nosocomiale solo se è applicabile una delle seguenti
condizioni :
Età uguale o superiore a 65 anni con malattia preesistente causa di
alterazioni permanenti della funzione di uno o più dei principali organi
- Pazienti positivi per HIV
- Pazienti con neutropenia
- Sospetta epidemia nosocomiale (es. Salmonella)
- Soggetti con sospetta infezione enterica privi di manifestazione
diarroica
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
b) L'algoritmo indica che le cause sporadiche di infezione virale gestite
nella comunità saranno diagnosticate solo
nei casi di età < 5 anni
interpretazione
c) Le aree endemiche per i seguenti microrganismi includono:
Specie Vibrio e Plesiomonas shigelloides: Asia, Africa e America Latina
Cyclospora cayetanensis: Tropici, includendo Haiti , Guatemala, Perù e Nepal
Entamoeba histolytica: Centro e Sud America, Africa, e India
d ) Per gli accertamenti sulle feci sono disponibili metodi con sensibilità
e specificità diverse
I metodi molecolari (ad es multiplex PCR) e i saggi immuno-enzimatici
( EIA) possono ottenere migliori prestazioni rispetto a quelli che
usano le semine in piastra, e dovrebbero pertanto essere
considerati, ove disponibili dopo validazione, per
garantire un'adeguata interpretazione clinica
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
e) Le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere
di tipo sistemico
f) In funzione delle caratteristiche cliniche, le emocolture sono
consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico
In funzione delle caratteristiche cliniche possono essere richiesti saggi
per altri organismi, quali E. coli Verocitotossici non O157 E. coli (VTEC
non O157), Yersinia enterolitica, Yersinia pseudotuberculosis, e specie
Aeromonas
Possono essere isolati con indagini di routine altri microrganismi, quali E.
coli Enterotossigeni ( ETEC), E. coli Enteropatogeni (EPEC), E. coli
Enteroinvasivi (EIEC), Clostridium septicum
- ed Edwardsiella tarda
g) Cultura dopo verifica con microbiologo clinico
h) Criteri di prova: I laboratori possono scegliere di effettuare la ricerca
solo durante aumento di prevalenza stagionale
i) Criteri di prova: Tutti i pazienti sintomatici (che presentano campioni di
feci che prendono la forma del recipiente) dovrebbero essere indagati
per infezione da Cryptosporidium
interpretazione
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
j) La sensibilità della microscopia con colorazione di Ziehl
Neelsen modificata per rilevare Cryptosporidia è
significativamente inferiore rispetto ad altre prove
k) Giardia ha dimostrato di avere una prevalenza simile a quella
del Cryptosporidium; i laboratori possono considerare di
aggiungere la ricerca della Giardia alla serie delle prove primarie
in funzione della valutazione del rischio locale e delle proprie
capacità operative
interpretazione
l) Uova, cisti e parassiti (UCP) non sono inclusi nel set di indagini
primarie di routine in quanto i rendimenti di queste prove sono
estremamente ridotti
Se sono necessarie più ricerche parassitologiche, diverse da
quelle per Cryptosporidium e Giardia, dovrebbe essere
presentata una richiesta per ricerca di UCP, previo parere del
microbiologo
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
m) Il Ministero della Salute raccomanda un approccio a due fasi degli
accertamenti. Fare riferimento alla linea guida corrente
n) Criteri di prova: Pazienti ospedalizzati ≥ 2 anni, Comunità
≥ 65 anni o <65 su indicazione clinica
o) Considerare la ricerca di Norovirus nei pazienti ospedalizzati di tutti i
gruppi.
Se si sospetta un’epidemia da Norovirus, considerare l’invio immediato
dei campioni di feci durante la fase acuta della malattia
interpretazione
p) I pazienti immunocompromessi includono quelli con anomalie
ereditarie o acquisite del sistema immunitario e quelli che hanno avuto
un trapianto d'organo, terapia immunosoppressiva o trattamento
steroideo
Non tutte le prove in questo diagramma di flusso saranno appropriate per
tutti i pazienti immunocompromessi. E’ necessaria una valutazione
congiunta con il medico curante per stabilire il grado di
immunocompromissione, e quindi la rilevanza di ogni accertamento. - Per le prove supplementari fare riferimento all’algoritmo specifico se si
sospetta un’epidemia
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
q) Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT ) su sangue e/o campioni
fecali. Considerare la biopsia
r) Le infezioni da virus Varicella zoster ed herpes simplex possono
anche causare colite negli immunocompromessi. L’Epstein Barr
virus correlato a malattia linfoproliferativa può presentarsi con
sintomi gastrointestinali
s) Tutti i campioni da epidemie dovrebbero essere discussi con il
microbiologo e i provvedimenti conseguenti dovrebbero
condurre alla scelta di accertamenti appropriati che si avvalgono
delle informazioni cliniche ed epidemiologiche disponibili
L'indagine dovrebbe di consuetudine essere affidata al gruppo di
controllo per le infezioni (epidemie ospedaliere) o al gruppo di
sanità pubblica (epidemie comunitarie)
t) Può anche essere considerato l’Astrovirus; sono state descritte
epidemie connesse all’ingestione di frutti di mare
interpretazione