Protocollo
Comune di Menfi
Provincia di Agrigento
Bando di Concorso pubblicato il
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Al Comune di Menfi
Piazza Vittorio Emanuele
92013 Menfi (AG)
MODELLO DI DOMANDA
PER L’ASSEGNAZIONE DI ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA
Il sottoscritto,
cognome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
nome
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
codice fiscale
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| prov. |___|___|
stato estero di nascita
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
data di nascita
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
telefono
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
e-mail
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
pec
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
comune o Stato di residenza
indirizzo (via e n.civico)
cellulare
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| prov. |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
stato di profugo rimpatriato da non oltre un quinquennio
□
canone di locazione dell’abitazione occupata come residenza principale in euro/mese
,0 0
CHIEDE
l'assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica a canone sociale, ai sensi del Bando di Concorso
pubblicato in data |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza
delle conseguenze penali in caso di dichiarazione mendace,
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
comune di nascita
DICHIARA
(barrare le caselle di interesse)
•
di essere residente nel comune di Menfi, insieme al proprio nucleo familiare
•
di prestare l’attività lavorativa esclusiva o principale nel comune di Menfi
□
□
di possedere i seguenti REQUISITI SOGGETTIVI prescritti dal Bando :
(barrare con una crocetta il quadratino relativo alla voce che interessa)
•
□
che il proprio nucleo familiare non ha avuto precedente assegnazione in proprietà, immediata o futura, di
alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato in qualunque forma, concesso
dallo Stato, dalla Regione, dagli enti territoriali o da altri enti pubblici;
•
□
che il proprio nucleo familiare non ha avuto precedente assegnazione in locazione di un alloggio di ERP
il cui rilascio è dovuto a provvedimento amministrativo di revoca o decadenza;
•
□
di non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dei casi previsti dalla legge, l’alloggio di ERP eventualmente
assegnato in precedenza in locazione;
•
□
il nucleo familiare, per l’anno 2013, ha avuto un reddito non superiore ad €.15.001,49; (il reddito
complessivo del nucleo familiare è diminuito di € 516,46 per ogni figlio che risulti a carico; agli stessi fini,
qualora alla formazione del reddito predetto concorrano redditi da lavoro dipendente, questi, dopo la
detrazione dell'aliquota per ogni figlio che risulti essere a carico, sono calcolati nella misura del 60%);
•
□
di non essere titolare del diritto di proprietà o di altri diritti reali di godimento su alloggio adeguato alle
esigenze del nucleo familiare nel territorio nazionale e all’estero, ai sensi del DPR n. 1035/72;
•
□ di non aver occupato senza titolo (abusivamente) alloggi ERP negli ultimi 5 anni;
□ che il proprio nucleo familiare, oltre al sottoscritto, è così composto come segue e ha un reddito netto
•
complessivo di €. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| secondo la tabella che segue:
NOTIZIE SULLA FAMIGLIA PER LA QUALE VIENE RICHIESTO L’ALLOGGIO
N. di ordine
Cognome e nome
Rapporto
di parentela
Attività lavorativa
Lav. dipendente
Lav. autonomo
Reddito netto annuo
2
3
4
5
6
7
8
9
•
□ che tutti i precedenti requisiti soggettivi sono posseduti oltreché dal sottoscritto richiedente anche da parte
degli altri componenti il nucleo familiare alla data di presentazione della domanda;
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
1
•
□ di vivere in coabitazione con la famiglia sotto indicata:
EVENTUALE FAMIGLIA COABITANTE CON QUELLA DEL RICHIEDENTE
N.
Rapporto di parentela o
Affinità con il concorrente
Cognome e nome
Eventuali note
1
2
3
4
5
6
•
□ di abitare nell’abitazione ubicata in Via |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
composto da n. |____| vani + n. |____| accessori;
•
□ Dichiara che, ai sensi del predetto Bando di Concorso, di appartenere alla seguente categoria di riserva
(barrare con una crocetta il quadratino relativo alla voce che interessa) :
□ coppia che intende contrarre matrimonio;
□ coppia che contratto nei tre anni precedenti alla data di pubblicazione del bando;
□ famiglia monoparentali con n. ___ figli minorenni a carico conviventi, (separata o vedova) e di cui
n.___ figli portatori di handicap;
□ donna sola in stato di gravidanza;
□ invalido con difficoltà di deambulazione o a nuclei familiari con uno o più soggetti portatori di handicap
con grave difficoltà motoria;
□ anziano con handicap grave debitamente acclarato che alla data di pubblicazione del bando abbiano
un'età superiore ai 65 anni;
□ anziano che, alla data di presentazione della domanda, abbia superato il 60° anno di età e viva solo o
in coppia;
DICHIARA altresì di allegare la seguente documentazione ai soli fini dell’attribuzione del PUNTEGGIO :
Fattispecie
Richiedenti che abitino con il proprio nucleo familiare da
almeno due anni alla data del bando in baracche, stalle,
grotte e caverne, sotterranei, centri di raccolta, dormitori
pubblici o comunque in ogni altro locale procurato a titolo
precario dagli organi preposti all'assistenza pubblica o in
altri locali impropriamente adibiti ad abitazione e privi di
servizi igienici propri regolamentari, quali soffitte, bassi e
simili
barrare
Documentazione allegata
barrare
Attestato dell’Ufficio Tecnico del Comune indicante la
classificazione dell’immobile in atto occupato dal richiedente
□
Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del
richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando
□
□
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
□ appartenente alle categorie dei profughi o rimpatriati.
Se il richiedente coabita con il proprio nucleo familiare, da
almeno due anni dalla data di pubblicazione del presente
bando, con uno o più nuclei familiari, ciascuno composto
da almeno due persone
-
Legati da vincoli di parentela o di affinità intro il IV grado
-
Non legati da vincoli di parentela o di affinità
Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla
data del presente bando, in un alloggio che, per pubblica
calamità, o per altre cause, tranne che per occupazione
abusiva di alloggio, deve essere abbandonato in seguito
ad ordinanza di sgombero dell’Autorità competente,
intimata non oltre tre anni prima dalla data del presente
Bando
Se il richiedente debba abbandonare l’alloggio per motivi
di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio
Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, del proprio
nucleo familiare e dei nuclei coabitanti con il richiedente, in
ordine al grado di parentela
□
□
□
Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, indicante le
variazioni domiciliari del richiedente e di ciascuno dei nuclei
familiari coabitanti con il richiedente indicante le variazioni
domiciliari negli ultimi due anni
□
□
Copia dell’Ordinanza di sgombero, oppure certificato
dell’Autorità che ha emesso tale ordinanza, con precisa
indicazione della relativa motivazione
□
□
Attestato rilasciato dall’Autorità competente: statale, regionale,
comunale che ha emesso il provvedimento di data non
superiore a tre armi rispetto alla data di pubblicazione del
presente bando
□
Certificato dell’Ufficio Tecnico comunale indicante l’esatta
composizione dell’alloggio e la superficie dei singoli vani
□
Certificato rilasciato dall’Azienda sanitaria provinciale
contenente la dettagliata indicazione delle cause di antiigienicità dell’alloggio ai sensi dell’art. 7, punto 4, lettera b, del
D.P.R. n.1035/72
□
Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla
data del presente bando, in alloggio superaffollato :
oltre 3 persone a vano utile
oltre 4 persone a vano utile
Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla
data del presente bando, in un alloggio antigienico,
ritenendosi tale quello privo di servizi igienici e che
presenti umidità permanente dovuta a capillarità,
condensa o igroscopicità, ineliminabili con normali
interventi manutentivi
□
□
□
□
□
Se il richiedente vive, alla data di pubblicazione del
presente bando, separato dal proprio nucleo familiare, in
quanto sul luogo di lavoro (distante oltre 8 ore con gli
ordinari mezzi pubblici e di trasporto dal luogo di
residenza della famiglia) non dispone di alloggio idoneo al
nucleo familiare stesso
□
Se il richiedente abita in un alloggio il cui canone di affitto
incida in misura non inferiore al 25% sulla capacità
economica media, determinata ai sensi dell’art.19 del
D.P.R. n.1035/72
□
Copia registrata del contratto di affitto
□
Se il richiedente è grande invalido civile o militare al 100%,
che goda di indennità di accompagnamento e che non
svolga alcuna attività lavorativa
□
Certificato attestante l’appartenenza ad una di tali categorie,
rilasciato da una Autorità competente riconosciuta
□
Se il richiedente o i componenti del nucleo familiare sono
profughi o rimpatriati ai sensi degli artt.1 e 2 della Legge
n.763/81
□
Certificato del Prefetto della Provincia di residenza del
richiedente
□
Dichiarazione sostitutiva indicante il luogo ove dimora
attualmente il nucleo familiare del richiedente;
Contratto di locazione
eventualmente rinnovato
regolarmente
registrato
ed
□
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
da 2 a 3 persone a vano utile
□
Certificato della competente Autorità Sanitaria
□
Certificazione rilasciata dall’Autorità Consolare ove è indicato il
Comune al cui concorso si intende partecipare e certificazione
della retribuzione percepita da tutti i componenti il nucleo
familiare, con attestazione del valore della moneta estera al
cambio italiano al momento della domanda
□
Se il richiedente è lavoratore dipendente emigrato
all’estero
□
Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla
data del presente bando, in un alloggio che deve essere
abbandonato in seguito ad ordinanza o sentenza esecutiva
di sfratto che non sia stato espressamente intimato per
inadempienza contrattuale o per immoralità
□
Copia dell’ordinanza o della sentenza esecutiva di sfratto con
precisa indicazione dei motivi dell’intimazione dello sfratto
stesso
□
Se il richiedente ha a carico una famiglia costituita da non
oltre tre anni dalla data del presente bando
□
Certificato di matrimonio o autocertificazione relativa alla data
dell’avvenuto matrimonio
□
Dichiarazione contestuale alla domanda
□
Certificato medico che attesti tale stato
□
Se trattasi di famiglia monoparentale con almeno un figlio
minorenne convivente
-
2 unità con 1 figlio minore
-
3 unità con 2 figli o più minori
-
Figlio minore P.H.
Se trattasi di donna sola in stato di gravidanza
Se il nucleo familiare è composto da:
3 unità;
4unità;
5 unità;
6 unità;
7 unità;
8 unità e oltre;
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Dichiarazione contestuale alla domanda
□
Se il reddito del nucleo familiare complessivo annuo al
netto degli oneri fiscali e contributivi in applicazione del
punto 6 dell’art.7 del D.P.R. n.1035/1972 è :
non superiore a € 3.098,74
non superiore a € 4.131,66
reddito da € 4.131,67 a € 5.164,57
Se il richiedente ha compiuto il 65° anno di età, se è
invalido con difficoltà di deambulazione, se del nucleo
familiare fa parte uno o più soggetti portatori di handicap
□
□
□
□
Fotocopia mod. CUD - 730 - UNICO - o mod. I.S.E.E. per
coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che
non hanno alcun reddito, di tutti i componenti il nucleo
familiare
Dichiarazione contestuale alla domanda
Certificato della competente Autorità Sanitaria
□
□
□
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
Richiedente che uno dei componenti del nucleo familiare
sia invalido civile al 100%
Il sottoscritto dichiara infine di aver preso conoscenza di tutte le norme contenute nel bando di assegnazione
degli alloggi di edilizia residenziale pubblica e di possedere tutti i requisiti di partecipazione in esso indicati.
Di autorizzare che i dati personali forniti con le dichiarazioni sostitutive per sé e per i componenti del nucleo
familiare, ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n.196/2003, nonché dei contenuti di cui agli artt.23 e 24 dello stesso,
inclusi quelli “sensibili” di cui agli artt. 4 e 20 del citato D.Lgs. siano trattati unicamente per le finalità connesse
al bando e all’assegnazione degli alloggi.
I dati potranno essere comunicati ad altra Pubblica Amministrazione limitatamente alle informazioni relative a
stati, fatti e qualità personali previste dalla legge e strettamente necessarie per il perseguimento delle previste
norme.
Spazio riservato al richiedente per l’eventuale indicazione di proprie particolari condizioni:
_________________________________________________________________________________________
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DICHIARA
Che quanto riportato nel suddetto questionario risponde a verità; Si obbliga a produrre la documentazione
eventualmente richiesta dal Comune o dal gruppo di lavoro provinciale cui compete l’istruttoria per la successiva
assegnazione operante presso l’I.A.C.P. di Agrigento; Prende atto che la presente domanda non sarà presa in
esame se presentata fuori dei termini tassativamente previsti nel bando o se non consegna le dichiarazioni
prescritte o non sia corredata della documentazione indispensabile; Prende atto, infine che la dichiarazione
mendace è punita ai sensi di legge penale, nonché eventualmente di quella fiscale.
IL DICHIARANTE
____________________________________
firma leggibile
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
Menfi lì, |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Si allega copia della seguente documentazione :
□ Fotocopia del documento d’identità in corso di validità
□ Fotocopia del permesso di soggiorno almeno biennale se il partecipante è straniero
□ Attestato dell’Ufficio Tecnico del Comune indicante la classificazione dell’immobile in atto occupato dal richiedente
□ Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando
□ Autocertificazione del proprio nucleo familiare e dei nuclei coabitanti con il richiedente, in ordine al grado di parentela
□ Autocertificazione indicante le variazioni domiciliari del richiedente e di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente indicante le
variazioni domiciliari negli ultimi due anni
□ Copia dell’Ordinanza di sgombero, oppure certificato dell’Autorità che ha emesso tale ordinanza, con precisa indicazione della relativa motivazione
□ Attestato rilasciato dall’Autorità competente: statale, regionale, comunale che ha emesso il provvedimento per motivi di pubblica utilità o per
esigenze di risanamento edilizio di data non superiore a tre anni rispetto alla data di pubblicazione del presente bando
□ Certificato dell’Ufficio Tecnico Comunale indicante l’esatta composizione dell’alloggio e la superficie dei singoli vani
□ Certificato rilasciato dall’Azienda sanitaria provinciale contenente la dettagliata indicazione delle cause di anti-igienicità dell’alloggio
□ Dichiarazione sostitutiva indicante il luogo ove dimora attualmente il nucleo familiare del richiedente e il Contratto di locazione regolarmente
registrato ed eventualmente rinnovato
□ Copia registrata del contratto di affitto
□ Certificato attestante l’appartenenza alla categoria di invalido civile o militare al 100%, rilasciato da una Autorità competente riconosciuta
□ Certificato del Prefetto della Provincia di residenza del richiedente (profughi o rimpatriati ai sensi degli artt.1 e 2 della Legge n.763/81)
□ Certificato della competente Autorità Sanitaria per i componenti nucleo familiare con invalidità civile del 100%
□ Certificazione rilasciata dall’Autorità Consolare ove è indicato il Comune al cui concorso si intende partecipare e certificazione della retribuzione
percepita da tutti i componenti il nucleo familiare, con attestazione del valore della moneta estera al cambio italiano al momento della domanda
□ Copia dell’ordinanza o della sentenza esecutiva di sfratto con precisa indicazione dei motivi dell’intimazione dello sfratto stesso
□ Certificato di matrimonio o autocertificazione relativa alla data dell’avvenuto matrimonio
□ Certificato medico che attesti stato di gravidanza
□ Fotocopia modello
□ CUD □ 730 □ UNICO del dichiarante
□ Fotocopia modello
□ CUD □ 730 □ UNICO del coniuge convivente
□ Fotocopia modello
□ CUD □ 730 □ UNICO di n.______ ulteriori componenti nucleo familiare
□ Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito del richiedente
□ Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito del coniuge convivente
□ Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito di n.______ ulteriori componenti
□ __________________________________________________________________________________________________________________
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In questa pagina sono state barrate n. |____| caselle per un totale di n. |____| documenti allegati.
Menfi lì,
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
IL DICHIARANTE
____________________________________
firma leggibile
Documento : Domanda partecipazione Bando di Concorso Case Popolari
nucleo familiare