Qualcosa e’ cambiato?
- prevenzione e intervento di rete per le
persone a rischio di psicosi
(programma per la prevenzione e
l’intervento precoce nella psicosi in
adolescenti e giovani adulti)
A.S.S n. 1 Triestina
Esordio
• Si parla di psicosi e non di schizofrenia sec. DSM.
• Esordio della malattia: primo sintomo, di primo ordine (Haefner), fase
prodromica.
• Esordio dell’episodio: primo segno non specifico.
• Periodo prepsicotico / prodromico / esordio
• Prodromo: concetto retrospettivo, non si definisce l’inizio. Abolito dal
DSM IV. E’ già malattia?
• Esordio: sintomi negativi (4-6 aa prima ) poi positivi (2 aa). In media 2
aa., mediana 1 a.
• Varie definizioni di prodromi. K (riproducibilità) - specificità ?
(Cameron). Esp. Somatiche bizzarre (Haefner).
• Adolescenti australiani. Risoluzione spontanea (sdr. Simile ai
prodromi).
• Falsi positivi (altra patologia) e falsi-falsi positivi (guariscono prima).
Stati mentali a rischio.
Razionale
• Non esistono - anche in quest’area - interventi
sanitari che non abbiano effetti jatrogeni. Le
persone hanno motivi validi per non rivolgersi ai
servizi: la possibilità di remissione spontanea, lo
stigma sociale, gli effetti collaterali delle terapie
biologiche.
• Un approccio precoce non deve riprodurre gli
strumenti della psichiatria clinica, bensì mettere in
atto strategie mirate sui bisogni. Durante il ritardo
di trattamento intervengono comunque agenti
informali.
Razionale
• Il consenso alle cure e la compliance sono fortemente
dipendenti dall’atteggiamento e dall’orientamento del
contesto – degli altri “significativi” che sono riconosciuti
come autorevoli o affidabili dal paziente e che hanno
potere ed influenza su di lui (i familiari soprattutto, poi gli
amici, ecc).
• Il progetto–intervento si propone dunque di rendere più
competenti le reti di sostegno e di cura; e di ridurre il
gap di accesso al trattamento, facilitando quest’ultimo.
• Esso intende arrivare gradualmente a realizzare un vero
intervento di sistema per la rete di prossimità e di
prevenzione.
Criticità del sistema attuale
• particolare criticità ancora é costituita dalla
prevalenza di esordi di tipo acuto in soggetti
giovani che utilizzano i canali dell’emergenza ed
arrivano in prima istanza al terminale
ospedaliero (SPDC), probabilmente per la
persistenza di stereotipi e pregiudizi nella
popolazione generale ed una ancora carente
consapevolezza ed informazione orientata degli
agenti di invio.
Obiettivi generali
• Ottimizzare il sistema di riconoscimento ed
intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e
nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra
esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi
territoriali;
• mettere in rete su quest’area il D.S.M., il D.d.D., i
Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privatosociale; realizzare una rete di prossimità con MMG e
scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un
singolo punto di accesso della domanda;
• incrementare le competenze per il riconoscimento
precoce e migliorare la qualità delle cure tramite un
percorso specifico e sperimentale di trattamento e
valutarne il rapporto costo-efficacia.
Obiettivi (2)
• Quindi: la costruzione di un percorso di arrivo non
stigmatizzante ai servizi di salute mentale per gli
adulti ed a quelli per l’adolescenza, che faciliti il
contatto e la presa in carico ove opportuna.
• Ciò richiede l’ottimizzazione del sistema di
riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi
negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il
tempo intercorrente tra esordio e presa in carico
integrata da parte dei servizi territoriali.
Obiettivi (3)
• Occorre mettere in atto una strategia di
prevenzione indicata mirata per popolazioni già
con sintomatologia iniziale - differentemente da
quanto esiste già in termini di risposta al disagio
definito in termini ampie e generici, come ad
esempio in iniziative messe in atto dai Distretti
sanitari o dal Dipartimento per le Dipendenze.
• Occorre quindi implementare una serie di reti
interconnesse, tra soggetti della comunità - formali
ed informali - e servizi sociosanitari.
Reti per il riconoscimento
Occorre realizzare una rete di prossimità con MMG e
scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un
singolo punto di accesso della domanda. Ciò
coinvolgendo:
1. I MMG, sia come informant delle famiglie e quindi non
solo vettori ma attori primi di percorsi di educazione
sanitaria, che come agenti per una diagnosi precoce, per
il monitoraggio delle situazioni a rischio, per l’invio di
secondo livello ai servizi del DSM;
2. le scuole, come luoghi di socializzazione secondaria
dopo la famiglia, e di crescita e sviluppo umano degli
adolescenti nel passaggio all’età adulta, nonché di
riproduzione di una cultura sociale sulla salute e sulla
malattia mentale.
Reti per l’intervento
Per la diagnosi e l’intervento:
• occorre mettere in rete il D.S.M., il D.d.D., i
Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il
privato-sociale;
• incrementare le competenze per il riconoscimento
precoce;
• migliorare la qualità delle cure tramite un percorso
specifico e sperimentale di trattamento e valutarne
il rapporto costo-efficacia.
Metodologia di implementazione
• La metodologia va definita in rapporto alle 4 aree
di intervento del progetto:
1) MMG
2) Comunità
3) Rete servizi sociosanitari / équipe di valutazione
ed intervento
4) Implementazione e valutazione di efficacia di
interventi innovativi nell’ambito degli esordi
psicotici.
1. La metodologia impiegata prevede attività
formative circa il ruolo del MMG in 2 aree:
1) Ruolo nell’individuazione dei casi precoci / a
rischio (formazione al riconoscimento dei disturbi
psicotici e dei segni prodromici; collaborazione
nel contatto iniziale, consultazioni informali); qui
verranno usate metodologie note quali l’approccio
diagnostico proposto da Falloon (PS-checklist; 10questions screening) e da McGorry per
l’identificazione dei casi a rischio.
Corso per MMG
2) Ruolo nel trattamento:
• come autorevole agente di invio al servizio di salute
mentale; per consigliare e orientare i familiari al rapporto
col servizio pubblico;
• come collaboratore del trattamento, sia per terapie e
counselling che per la prevenzione delle ricadute e/o per il
mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e
rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto
diretto col servizio di salute mentale).
Metodologie: lavoro di gruppo e role-playing con simulazione
di casi, dopo il corso, verifica formativa fatta
individualmente ed informalmente, attraverso discussione
di casi concreti e supervisioni.
2.Campagna di sensibilizzazione.
• Costituzione di un gruppo di azione e
progettazione costituito da giudici, personale della
polizia, giornalisti, insegnanti, studenti delle
scuole superiori, utenti dei servizi di salute
mentale, familiari, operatori;
• Organizzazione di una campagna sui mass media
attraverso incontri coi giornalisti e coinvolgimento
degli operatori del master di comunicazione della
scienza come ospiti e co-progettisti di materiali
informativi;
• Sensibilizzazione e coinvolgimento di associazioni
comunitarie sul tema, anche giovanili, ad es. ass.ni
sportive, centri sociali e per il tempo libero, ecc.
2a - Interventi specifici previsti per la
campagna
• 1 operatore del gruppo di lavoro del progetto come
referente per ciascuna scuola superiore coinvolta.
• Progettazione di materiali informativi (audiovisivi,
posters, depliant) sul progetto e di azioni
specifiche nelle scuole (es. tramite films inerenti
all’argomento) volte alla promozione ed
educazione alla salute, alla destigmatizzazione ed
alla facilitazione di percorsi collaborativi e di aiuto
nei coetanei, nei genitori e negli insegnanti.
3.Riunioni strategiche con i
servizi sociosanitari.
ricognizione e verifica delle risorse utilizzabili
identificazione e valutazione dello specifico
contributo al progetto dei Servizi e programmi
coinvolti
azioni formative
identificazione e costituzione di un’unità di
valutazione ed intervento sperimentale tra vari
servizi.
azioni formative
• Percorso formativo per gli operatori di tipo specialistico
(riconoscimento precoce e trattamento) – 3 giorni;
verranno usate metodolgie di lavoro di gruppo e roleplaying con simulazione di casi, e dopo il corso seguirà
una verifica formativa fatta individualmente ed
informalmente, attraverso discussione di casi concreti e
supervisioni.
• Percorso formativo di terapia cognitivo-comportametale in
collaborazione con il NIMHE dell’East Region e
l’università dell’East Anglia – Norwich – Seminario di 3
giorni.
• Percorso formativo per gli operatori della linea telefonica.
articolazione del programma:
1° semestre
• Definizione della composizione del gruppo collaborativo
relativamente alle 3 aree individuate:
• 1) MMG: tramite Distretto, verranno contattati i singoli
medici ed i loro organismi associativi e rappresentativi
• 2) Enti e rappresentanti della comunità, dei mass media e
dell’associazionismo / terzo settore
• 3) Operatori dei servizi sociosanitari coinvolti: sarà
analizzato lo stato dell’arte e le prospettive degli specifici
contributi dei servizi coinvolti.
• I tre gruppi passeranno poi alla definizione consensuale dei
contenuti e dei metodi dei programmi formativi e
comunitari.
Gruppo di azione e progettazione costituito da
giudici, personale della polizia, giornalisti,
insegnanti, studenti, utenti, familiari, operatori.
• Scuole Medie Superiori di Trieste; Provveditorato agli
Studi (N. 30 insegnanti di scuole medie superiori)
• Università di Trieste, Facoltà di Psicologia.
• Associazioni di Familiari e di Utenti della Salute Mentale.
• Cooperative sociali
• Tribunale di Trieste
• Giornali quotidiani
• RAI – Regione FVG
• Scuola Internazionale Studi Superiori Avanzati – Master in
Comunicazione della Scienza
Operatori socio-sanitari
direttamente coinvolti
• N. 15 operatori del DSM (3 per CSM di diversa
professionalità, 2 del SPDC, 1 del SAR).
• 4 psichiatri, 4 psicologi, 4 infermieri, 2 assistenti
sociali, 1 tecnico della riabilitazione
• N. 8 Operatori dei Distretti Sanitari (2 per UOBA,
psicologi, assistenti sociali ed infermieri)
• N. 4 operatori del Ser.T. (medico, psicologo,
infermiere, assistente sociale)
• N. 4 assistenti Sociali del S. Soc. di Base (1 per
Area)
•
1.
2.
3.
4.
Il Distretto Sanitario: ruoli
possibili
Luogo per la raccolta e l’orientamento della domanda,
oltre che per l’incontro a fini di valutazione, specie sui
casi a rischio o dubbi, e talora di monitoraggio e
trattamento.
UOBA: segnalazioni di adolescenti con problemi da
scuole, famiglie, pediatri, ed interventi coordinati sulle
psicosi dell’infanzia e di prevenzione (sull’handicap);
“C’entro per poco” (comunità di accoglienza breve per
crisi in adolescenti);
CF: figli di famiglie a rischio; specifiche iniziative rivolte
al disagio adolescenziale e giovanile.
AD: possibili trattamenti domiciliari congiunti;
Riabilitazione: disabili psichici (possibili psicosi
d’innesto)
Altri Servizi SS
• D.d.D.: per la collaborazione su interventi
informativi in ambito comunitario, e per il
trattamento dei casi con comorbidità.
• Il Servizio sociale di base (v. integrazione
L. 328): in situazioni verificate di famiglie a
rischio, ma anche per sostegno e risposta a
bisogni e diritti sociali fondamentali (casa,
reddito).
articolazione del programma:
entro il 1° anno
• Verranno definiti i programmi degli interventi
formativi nel loro dettaglio e si definiranno i temi
della loro attuazione, ossia: corsi per MMG,
operatori del gruppo di intervento, operatori della
linea telefonica.
• Corso per MGG: si auspica il coinvolgimento per
la formazione di circa n. 150 MMG, operanti sul
territorio cittadino e provinciale
L’unità di valutazione e di
intervento
• E’ un’équipe multidisciplinare pluriprofessionale
dei servizi sociosanitari, formata da operatori
provenienti da tutte e 4 le aree distrettuali.
• Verranno definite le procedure di valutazione e di
presa in carico.
• Il programma di trattamento sperimentale per
l’esordio da essa attuato e denominato “Qualcosa
sta cambiando”, costituirà una sorta di “percorso
protetto” declinato attraverso una gamma di
interventi.
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (1)
 Contatto personalizzato col coinvolgimento degli agenti di
invio
 Case management individuale con i referenti di zona
dell’unità di valutazione e intervento.
 Presa in carico di norma senza ricovero in SPDC:
accoglienza in casa di crisi; trattamento crisi a domicilio;
eventuale attivazione reperibilità.
 Coinvolgimento famigliari:
 Informazione mirata entro 48 ore
 Intervento terapeutico familiare
 Coinvolgimento nel gruppo di accoglienza
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (2)
Intervento terapeutico e di ascolto individuale; uso
di TCC
 Gruppo incontro per giovani all’esordio
 Intervento formativo e riabilitativo di gruppo su
identità / esplorazione di sé; recovery (corso)
Interventi personalizzati di socializzazione ed
reinserimento allo studio ed al lavoro
Farmacoterapia: uso di linee-guida
Follow-up minimo di 6 mesi (lavoro terapeutico)
ed osservazione prolungata fino a 1 anno.
Programma di intervento
“Qualcosa sta cambiando” (3)
• Altre componenti:
• attivazione del telefono speciale per la
prevenzione del suicidio;
• del D.d.D. per comorbidità specifiche
(alcool, droghe) per p.in carico congiunta
e/o interventi di informazione / educazione
sanitaria.
Gruppo incontro per giovani al primo contatto
col CSM per un esordio psicotico
• gruppo di lavoro e di studio che vede i partecipanti
impegnati a dare e ricevere informazioni su ciò che é loro
successo, svolgere un’analisi, a far emergere contenuti a
partire dal racconto della loro storia, delle loro esperienze,
su che cosa si può fare, su quale significato dare a questo
episodio, come collocarlo nel proprio percorso di vita, nel
bagaglio delle proprie esperienze.
• Ogni singolo protagonista può così verificare che ciò che
gli é capitato é un fatto comune anche ad altri, che può
usare questo spazio come luogo di discussione e di
confronto tra le personali strategie messe in atto da
ciascuno per affrontare questa esperienza e nel quale può
imparare dalle strategie messe a punto dagli altri.
Gruppo incontro
• Qui si può comprendere che si hanno abbastanza
conoscenze sull’argomento, che si può affrontare la
sofferenza, che ci si può appropriare di strumenti atti ad
affrontarla, a superarla, a conviverci anche; comunque a
metterla a frutto.
• Si può forse individuare collettivamente e avviare
singolarmente percorsi e progetti con un senso; informare,
informarsi sulle possibilità del territorio, della città, della
rete, delle reti; riscoprire interessi e luoghi; riconoscere e
rappresentare i propri bisogni, essere capaci o venire messi
in grado di cogliere opportunità per costruire il proprio
itinerario di recovery (v. corso formaz.)
Gruppo incontro
 
Introdurre modelli di spiegazione del disturbo.
 
Focalizzazione sulla ripresa / guarigione: vedere come sta andando
finora ed incoraggiarli ad avere una visione ottimistica.
 
Scambiare informazioni su cosa é stato utile e pensano possa essere utile
nel futuro, anche ad altri. In questo senso, dare un parere sul servizio ricevuto
(informazioni importanti per migliorarlo).
 
Valorizzare il loro ruolo di “ricercatori” di soluzioni e di testimonianzachiave per migliorare i servizi.
SCOPI per il servizio:
• evitare l’abbandono del programma terapeutico, migliorando la compliance
• contrastare la percezione dello stigma legato al contatto col circuito
psichiatrico
• rinforzo strategie di coping
• rinforzare/introdurre ottica della ripresa/guarigione
Contenuti del Corso per i MMG:
• RUOLO DEL MMG NELL’INDIVIDUAZIONE
DEI CASI PRECOCI / A RISCHIO
• Formazione al riconoscimento dei disturbi
psicotici e dei segni prodromici (10-QS;
PSChecklist e altro).
• Contatto iniziale orientato sull’utente nei luoghi di
sua elezione.
• Consultazioni informali: ogni persona con
presentazioni di sintomi inusuali riceve in tempi
brevi una valutazione specialistica dal CSM
evitano i ritardi.
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
  Come autorevole agente di invio al servizio di salute
mentale:
•
consigliare i familiari, per orientare la loro ricerca di aiuto restando nel conteso
sociale dell’utente; evitare invii al privato in prima battuta, se ci sono
pregiudizi o timori verso i CSM; evitare un ricovero in prima battuta bypassando il CSM, specie fuori territorio (dovrà tornare comunque – continuità
terapeutica); indurre aspettative razionali nei familiari – no al mito dei
“luminari”; sottolineare l’importanza del servizio pubblico per un programma
integrato ed il lavoro multidisciplinare;
  Come facilitatore/mediatore del primo contatto (es. a
domicilio o nel proprio studio).
  Come detentore di informazioni clinico-sociali:
• fornire un’anamnesi medica, esami ematochimici, ecc. e il background
sociale in modo affidabile fornisce elementi preziosi all’approccio
psichiatrico e ne accorcia i tempi.
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
come diretto collaboratore del trattamento:
• Per successivi colloqui congiunti; prescrizione di terapie
sotto indicazione dello psichiatra; uso di strumenti semplici
di registrazione che sono pure di guida alla pratica.
• Per la prevenzione secondaria:
• riferire al servizio pubblico le situazioni problematiche, di
rifiuto o di non consapevolezza; segnalare possibili segni
di ricaduta in pazienti in carico al CSM; segnalare noxae
somatiche che possono influenzare direttamente o
indirettamente la salute mentale (traumi, abuso di alcool o
sostanze anche legali, patologie endocrine – tiroide o
neurologiche a carattere degenerativo, ecc) o eventi di vita
o familiari gravi (incidenti, lutti, ecc.).
RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO

Come “tutor di salute”
• per casi a rischio a causa della comorbidità per gravi patologie
somatiche e gravi disturbi mentali, specie se lungoassistiti e privi di
famiglia compartecipe ai problemi. Fare piano di controlli concordati
col CSM. NB alta percentuale di casi ignoti al MMG in questa
popolazione.
  Come case manager
• sotto supervisione e consultazione a richiesta del CSM (“second
opinion”): per terapie farmacologiche e counselling (in particolare per i
MMG specialisti in psichiatria; il rischio è però agire in modo non
strategico e non coordinato col CSM, ma “alternativo”); attivando
l’ADI per trattamento domiciliare di psicosi acute, di concerto col
CSM; per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di
continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto
gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale (es.
disturbi bipolari con lunghi intervalli liberi - trattamenti profilattici con
litio e relativi controlli, ecc.).
articolazione del programma: 2° anno
• Nel secondo anno, gli interventi comunitari passeranno alla
fase attuativa, con la realizzazione della campagna di
sensibilizzazione e di comunicazione sociale.
• Si renderà operativa la rete di prossimità e prevenzione.
• Si definirà la funzione e l’operatività del punto di raccolta
telefonica delle domande, con eventuale istituzione un
telefono per il disagio giovanile, gestito anche con la
collaborazione di familiari ed associazioni per la salute
mentale.
• Inizierà a lavorare a pieno regime l’Unità di valutazione ed
intervento, su segnalazione dei vari agenti di invio tramite
eventualmente la linea telefonica attivata. Essa utilizzerà il
programma “Qualcosa sta cambiando”.
articolazione del programma: 2° anno
• Si realizzerà il contatto con l’utente nel luogo più
opportuno. Una volta decisa l’eventuale presa in carico,
sarà individuato almeno un operatore dei servizi del
territorio di competenza come case-manager.
• Questi avrà il compito di mantenere i collegamenti con
l’équipe del Centro di Salute Mentale evitando percorsi
separati, ma al tempo stesso di favorire la massima
personalizzazione del programma terapeutico-riabilitativo
nell’ottica di massimizzare le risorse umane strumentali
disponibili e le opportunità di ripresa/recupero per l’utente
• Si tenterà di differenziare quindi nel modo più opportuno
gli ambienti di cura, privilegiando ove possibile il lavoro a
domicilio.
Valutazione del programma di
intervento
• In relazione a questo, si attuerà un protocollo di studio
clinico randomizzato sul programma di intervento, in
comparazione con le modalità di assistenza fin qui seguite
dal D.S.M.
• Si tratterà di una valutazione di efficacia basata su esiti
clinici (BPRS, FPS), sociali e relativi alla sodddisfazione
(strumenti ricerca crisi: CRIN, CRIFIN, CRIVAL e
CRIFOL), con un follow-up ad uno e due anni. Alla fine
del progetto saranno disponibili i dati preliminari.
• Al termine del secondo anno si terrà un convegno
internazionale conclusivo sul tema con la presentazione dei
risultati.
criteri e indicatori per la verifica dei risultati
finali raggiunti (1)
• Miglioramento qualitativo delle capacità
diagnostiche e di intervento (MMG; operatori
dell’A.S.S. n. 1 Triestina e dei servizi sociali):
messa a punto di un modulo formativo ripetibile.
• Educazione alla salute in funzione antistigma,
attenzionando servizi e strutture della comunità e
sensibilizzandoli sul problema: almeno n. 5
incontri in contesti comunitari differenziati
(scuole, associazioni, media) e messa a punto di
un modulo in/formativo, con produzione di relativi
materiali per comunicazione sociale.
criteri e indicatori per la verifica dei risultati
finali raggiunti (2)
• Messa in rete dei servizi sociosanitari: attivazione
(con definizione di compiti e competenze) di
un’unità di valutazione e di intervento
sperimentale tra servizi.
• Sperimentazione di un programma innovativo di
intervento di rete tra servizi sociosanitari:
valutazione di efficacia in comparazione col
percorso di trattamento attuale tramite indicatori di
esito a 1 e 2 anni.