(Spazio per il timbro di protocollo d’arrivo)
Al Sindaco del Comune di CARPI
Sett. A8 Commercio e Attività Economiche
Via S. Manicardi 41
41012 Carpi (Modena)
Mod. 1 palestre/DIA apertura/trasferimento/subingresso
DICHIARAZIONE PREVENTIVA DI INIZIO ATTIVITA’
di Impianto per l’esercizio di attività motoriaPALESTRA
(Art. 10 LR 25 febbraio 2000, n. 13 e art. 19 L. 241/90 e s.m.i.)
Da presentare in triplice copia
NUOVA APERTURA (dichiarazione preventiva almeno 30 gg. prima dell’inizio attività)
TRASFERIMENTO in nuovi locali (dichiarazione preventiva almeno 30 gg. prima dell’inizio attività)
SUBINGRESSO (solo se nei medesimi locali l’inizio attività è immediata)
1
1
1
Il sottoscritto
Nome
Cognome
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Comune
M
Sesso
Provincia
Residenza: Comune
C.A.P. _________ Provincia
In via/p.zza
n°
Tel.
F
Cell.
E-mail _______________________
In qualità di:
Titolare dell’omonima impresa individuale
Legale rappresentante della società
Presidente dell’Associazione/Circolo
Codice Fiscale
Partita I.V.A
Denominazione o ragione sociale
Con sede nel Comune di
In via/p.zza
C.A.P. __________ Provincia
n°
Tel.
N° d’iscrizione al Registro Imprese (R.E.A.) ______________ CCIAA di
Altre informazioni rilevanti
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
1
DICHIARA
… L’apertura dell’attività di PALESTRA per lo svolgimento delle seguenti attività motorie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
L’attività avrà/ha insegna: _________________________________________________e
sarà/è ubicata in Comune di CARPI
Via
n°
Piano ______
N° ______ sale per lo svolgimento delle attività motorie con superficie di mq.___________
Superficie totale complessiva MQ_____________________
All’interno sono presenti le seguenti attrezzature ginnico-sportive
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sauna n°.……….. Bagno Turco n°. ………….. Altro…………………………………………………………………
N.B. Si rammenta che l’utilizzo di apparecchi quali saune e lampade abbronzanti UV-A rientra tra le attività
disciplinate dalla Legge n. 1/1990 “Disciplina delle attività di estetista” e dal relativo regolamento comunale e pertanto
subordinato al rilascio della prescritta autorizzazione comunale.
Trattasi di
1 Nuova apertura
1Trasferimento da via _________________________________N._________
precedente DIA N° ____del _______
a Via ______________________________________ N°____
=========================================================
(da compilare solo in caso di subingresso ad attività preesistente):
… di essere subentrato alla ditta ___________________________________
in possesso di DIA N°_____________ del__________
con atto di (specificare se acquisto, affitto, altro) …………………………………………………………N° ……………..in data………………………………..
Notaio ……………………………………………………………………………………. di ……………………………………………,
1 registrato in data ………………………. All’ufficio del Registro di …………………………………………………………………………..
1 In corso di registrazione
DICHIARA INOLTRE
1.
2.
3.
che i locali ove intende svolgere l’attività rispondono ai requisiti di destinazione d’uso e di agibilità previsti dalla
normativa vigente (conformità edilizia n. ____________ del ______________);
che il permesso d’uso, sopra citato, corrisponde agli ultimi provvedimenti comunali in materie edilizia (concessioni,
autorizzazioni, d.i.a., condoni, sanatorie, …) relativi a detto edificio;
che la palestra e gli altri locali adibiti ad attività ginniche, soddisfano i seguenti requisiti di carattere igienico-edilizio:
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
2
a)
l’altezza dei vani principali non è inferiore a m 3, con l’eccezione di depositi, docce e servizi igienici, per i quali è
ammessa un’altezza minima di m 2,40;
b) i pavimenti sono di materiale facilmente lavabile e disinfettabile e le pareti sono rivestite con materiale di facile
pulizia fino ad un’altezza di m 2;
c) l’area adibita agli esercizi ginnici è tale da garantire almeno mq 4 per ogni utente e, comunque , la sua superficie
complessiva non è inferiore a mq 50;
d) 1 è
1 non è
prevista la realizzazione di zone organizzate in box;
e) tutti i locali destinati a spogliatoi sono forniti di un'adeguata ventilazione e ventilazione naturale non inferiore a 1/12
con una eventuale ventilazione artificiale di supporto.
La palestra e gli altri locali adibiti ad attività ginnica ha/avrà la seguente dotazione minima di servizi:
f) N. ___spogliatoi per gli utenti, distinti per sesso e di dimensioni proporzionate alla capienza;
g) N.____unità igieniche, distinte per sesso: almeno un w.c. ogni 20 utenti, calcolati sulla superficie della palestra o, nel
caso di palestre specializzate in attrezzistica, in base al numero effettivo di postazioni;
h) N. ___docce distinte per sesso: almeno una ogni 10 utenti. La zona docce deve comunicare con uno spazio provvisto
di termoventilatori ad aria calda o asciugacapelli idonei sotto il profilo della sicurezza e in numero adeguato;
i) un armadietto di pronto soccorso contenente presidi medico-chirurgici di primo intervento, collocato in un locale
idoneo;
j) un locale per il deposito delle attrezzature sportive.
3.
il progetto di nuovo impianto è adeguato alle disposizioni contenute nel D.P.R. n. 384/78, nel D.M. n. 236 del 14/6/1989
e nella L. n. 13 del 9/1/1989(Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli
edifici privati .
4. Riguardo agli scarichi idrici, il sottoscritto dichiara quanto segue: ___________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.
6.
7.
8.
che gli impianti tecnologici (elettrico, termico ecc.) sono conformi alle prescrizioni previste dalla normativa vigente (indicare
gli estremi delle certificazioni-collaudi o allegarne copia):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________
di avere ottenuto, relativamente all’insediamento in questione, apposita autorizzazione alla realizzazione / ampliamento
dell’insediamento, con provvedimento n° _______________ del _________________ a firma di ________________;
gli orari che saranno osservati sono i seguenti:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________;
a servizio delle sole persone che usufruiscono della struttura
non vi sarà
vi sarà somministrazione di alimenti
e bevande ; N.B. Nel caso in cui vi sia somministrazione deve essere presentata istanza di autorizzazione sanitaria
per somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al pubblico nonché Dichiarazione di inizio attività ai sensi della
L.R. 14/2003
9.
che la società, legalmente rappresentata dal richiedente, è regolarmente costituita, ai sensi della vigente normativa, con
atto costitutivo stipulato presso __________________________in data __________ e registrato presso __________in
data ____________;
10.
di utilizzare i seguenti istruttori in possesso del diploma ISEF ovvero di attestato di qualifica
rilasciato a seguito di superamento dell'esame previsto dall'art. 12 bis comma 3 della Legge
Regionale 25 febbraio 2000, n. 13 (indicare le generalità complete, il CF e gli estremi del diploma ISEF ovvero
dell'attestato di qualifica, ovvero allegarne copia, nonché le funzioni svolte):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. che le funzioni di DIRETTORE TECNICO della struttura sono svolte da_________________
12. che il RESPONSABILE SANITARIO della struttura è il Dott. _________________________
nato a ________________________il _______________ residente a _______________________
in via ___________________________________ n. ______, in possesso del Titolo di Studio di
______________________conseguito presso __________________________________________
in data _______________________
Iscritto all’Ordine Professionale dei _________________________ della Provincia
di
_______________________
Iscritto alla Federazione Medico Sportiva Italiana al N° _______
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
3
13. che il sig. ____________________________________, nato a __________________ il_________
residente a _________________________in Via ___________________________ N.__________
è in possesso della certificazione BLS (basic life support/tecniche di base di pronto intervento) rilasciato
da ______________________________________________________in data _________________
a seguito di ______________________________________________________________________
14. di essere in possesso di polizza assicurativa per danni cagionati a terzi e derivanti dalle attività praticate nella
struttura (indicare gli estremi ovvero allegare copia) _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dichiara inoltre che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 10 della
Legge n. 31.5.1965 n. 575 (requisiti antimafia);
Dichiara inoltre di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18
giugno 1931, n. 773 e negli Art.241, 313, 414, 421, 624, 625, 628, 629, 630, 336, 337 del Codice Penale e cioè:
-
di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo e non
ha ottenuto la riabilitazione;
di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente
abituale, professionale o per tendenza;
di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico ovvero per i delitti
contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o
estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta;
SI IMPEGNA INOLTRE:
entro tre mesi dall’entrata in vigore degli standard regionali previsti dalla L.R. 13/2000, a trasmettere al Comune, ad
integrazione della presente, la dichiarazione relativa allo standard adottato.
Il sottoscritto rende le "dichiarazioni sostitutive di certificazioni e/o sostitutive dell'atto di notorietà" (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000), consapevole
delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.
445.
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e
non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali
SI ALLEGA:
Copia dell’atto costituivo della società/associazione
Dichiarazioni della sussistenza dei requisiti morali e antimafia di tutti i soci e/o componenti l'organo di amministrazione (Allegato "A")
Dichiarazione di accettazione dell’incarico da parte del Direttore Tecnico e del Responsabile Sanitario, corredate da copia di un documento
valido di riconoscimento dei dichiaranti
Copia dell’usabilità specifica dei locali o motivazione dell’assenza di usabilità ________________________________________________
Precedenti comunicazioni e/o autorizzazioni
Relazione informativa sulla tipologia delle attività e prestazioni fornite con particolare riferimento alla capienza massima dell’attività e, per le
palestre specializzate in attrezzistica, in numero effettivo delle postazioni e la loro ubicazione
Planimetria (in duplice copia) con sezioni dei locali della palestra, contenente i seguenti elementi:
•
•
•
•
•
timbro e firma del tecnico estensore;
denominazione ed indirizzo della palestra;
scala di presentazione, possibilmente 1:100;
piano di ubicazione/destinazione dei locali della palestra;
lunghezza, larghezza, altezza netta, rapporti di aeroilluminazione e superficie dei singoli locali (compreso box, spogliatoi e servizi igienici)
Dichiarazione di conformità alla normativa vigente in materia di accessibilità e di superamento delle barriere architettoniche
Notifica ai sensi del comma 4 lett.1) Art. 3 del DM 21/12/1990, n. 443, nei casi di installazione di apparecchiatura ad uso domestico per il
trattamento delle acque potabili
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
4
Relazione tecnica e collaudo dell’impianto di condizionamento (se presente)
Relazione tecnica descrittiva, redatta da ____________________________________, nato a ____________________________ il _______ e
residente a _____________________ in Via _________________________ n. ___ Iscritto all’Ordine degli __________________________della
Provincia di _________________________ al N. _____________ Sulla Conformità generale dell’impianto alle vigenti norme di
____________________________________________________________________________________________________________________
compreso il calcolo della capienza .
Certificato di idoneità statica relativo alle strutture portanti e riferito alle attività previste nell’impianto, redatto da_____________________
nato a _________________il ___________ iscritto all’Ordine degli _______________________ della Provincia di _________________ N.____
Dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico alle specifiche norme di sicurezza, redatta ai sensi della Legge n. 46/1990
Valutazione di impatto acustico ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge 26 ottobre 1995, n. 447 e successive modifiche ed integrazioni
Dichiarazione di conformità dell’impianto termico alle specifiche norme di sicurezza
Copia del Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità alle norme di prevenzione incendi
Copia dell’autorizzazione o domanda di autorizzazione allo scarico dei reflui (o estremi)
Protocolli di pulizia dei locali e delle attrezzature (con particolare riguardo alla presenza di vasche per idromassaggio, saune, ecc.) in uso
presso la palestra
Elenco delle attività svolte, firmato dal titolare e dal Direttore Tecnico
Copia di Polizza Assicurativa di responsabilità Civile e Professionale verso terzi,
___________________________________________________con scadenza il ____________________
stipulata
con
la
compagnia
Copia di un documento valido di riconoscimento del dichiarante.
CARPI lì _____________
FIRMA
N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n°445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nei seguenti casi:
•
•
se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità
R I S E R V A T O
A L L ’ U F F I C I O
COMUNE DI CARPI – Sett. A8 – Commercio e Attività Economiche Via S. Manicardi 41 – 41012 CARPI –
Tel. 059-649.429 - Fax 059 -.649.533 e-mail: [email protected]
Orario al pubblico: dal lunedì al mercoledì dalle ore 10,30 alle ore 12,30
Egr. Sig./Sig.ra ______________________________________________
Si da atto che la presente DIA è pervenuta a questo Servizio in data come da timbro apposto in calce e le comunichiamo, ai sensi degli
articolo 7 e seguenti delle legge 241/90, la persona responsabile del procedimento amministrativo è Marco Saltini. La pratica è stata
affidata all’incaricata del procedimento sig. Dea Vezzani
Lei ha inoltre diritto di prendere visione degli atti, con i limiti previsti dalla legge sul diritto di accesso.
Carpi, __________________________
L’Incaricato
__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
5
Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 38, 46 e 47 del D.P.R.28/12/2000, n. 445)
Il sottoscritto
___
nato a ___________________________________ ( ___________ ) il ________________________
cittadino
residente a
n
via
C.F.
CAP _________________ tel
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 2 della medesima legge, ai sensi e per
gli effetti dell’art. 5 del D.P.R. 3/6/1998, n. 252,
DICHIARA
1che nei propri confronti, della sopra citata società e nei confronti del proprio nucleo familiare,
non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall’art. 10 della legge
31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (antimafia);
1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del Testo Unico delle leggi
di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773.
Carpi lì ____________
FIRMA
AVVERTENZE
Fare il numero di copie occorrenti prima della compilazione e compilare da parte di ciascun componente la società.
Da sottoscrivere in presenza del dipendente comunale addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento.
_____________________________________________________________________________________________________________
___________
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