IL TRATTAMENTO DEL
PAZIENTE CON TRAUMA
MAGGIORE
DE ROSA EMANUELA FLORIDA
INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA
IL TRAUMA
 Ogni anno in Italia si verificano, esclusivamente a
seguito di incidenti stradali, circa 6.500 morti e oltre
300.000 feriti, ai quali si devono aggiungere le vittime
di infortuni sul lavoro, domestici, sportivi e del tempo
libero.
 L’evento traumatico viene così a costituire la terza
causa di morte in tutti i gruppi di età dopo le patologie
neoplastiche e cardiovascolari e la prima in assoluto
nella popolazione di età inferiore ai 40 anni,
contribuendo in maniera rilevante anche a determinare
un elevato numero di invalidità permanenti ad elevato
costo economico e sociale.
IL TRAUMA
1.
2.
3.
E’caratteristica della mortalità da trauma la DISTRIBUZIONE
TRIMODALE
Circa il 50% dei decessi avviene direttamente sul luogo
dell’evento o comunque entro la prima ora (morte immediata da
ostruzione delle vie aeree, da gravi lesioni craniomidollari,cardiache e dei grossi vasi)
Circa il 30%entro 4/6 ore dall’evento (morte precoce
principalmente per trauma toracico o ipovolemia, ma anche per
edema cerebrale, ematomi extra sub durali o lesioni
misconosciute a livello ospedaliero)
Il rimanente 20% nel corso della successiva degenza (morte
tardiva per sepsi ed insufficienza multiorgano)
IL TRAUMA
 Diapositiva da inserire
IL TRAUMA


1.
2.
La qualità delle prime cure prestate immediatamente sul luogo
dell’evento e l’intervallo tra evento e cure ospedaliere idonee,
costituiscono fattori determinanti nel condizionare la prognosi e
gli esiti a distanza negli eventi di natura traumatica.
Mentre la mortalità immediata risulta riducibile unicamente con
un ‘attenta e perseverante opera di prevenzione, le morti
precoci , le morti tardive e le invalidità possono essere ridotte
anche attraverso:
La definizione di un sistema di soccorso finalizzato (Trauma
System), in grado di garantire una buona qualità delle prime
cure prestate sul luogo dell’evento.
La centralizzazione in tempi relativamente brevi dei traumi più
gravi presso strutture idonee in grado di erogare prestazioni
specialistiche (Trauma Center)
IL TRAUMA

IL TRAUMA SYSTEM

E’ accertato che una buona organizzazione del soccorso
territoriale è in grado di ridurre significativamente la mortalità
pre ospedaliera, i tempi di degenza media e le sequele
invalidanti.

Requisiti imprescindibili per un buon sistema di soccorso
territoriale sono:
1.
Attivazione di un numero unico di accesso al sistema di emergenza
(118) per la gestione centralizzata delle chiamate di soccorso
Disponibilità di personale qualificato addestrato alla ricezione della
chiamata e alle operazioni di filtro (dispatch)
Ottimale distribuzione dei mezzi “BLS” (con soccorritori non
professionisti tempi di risposta media <5min in città e <20 min in area
rurale) e “ALS” (con equipe medica e infermieristica con tempi di
risposta media<20 minin area metropolitana e rurale)
2.
3.
IL TRAUMA

IL TRAUMA SYSTEM

E’ accertato che una buona organizzazione del soccorso
territoriale è in grado di ridurre significativamente la mortalità
pre ospedaliera, i tempi di degenza media e le sequele
invalidanti.

Requisiti imprescindibili per un buon sistema di soccorso
territoriale sono:
4.
Qualificazione del personale volontario e non operante sul territorio in
grado di applicare correttamente i principi di stabilizzazione del
traumatizzato e le procedure di triage nell’identificazione dei traumi
maggiori.
Raccordo con l C.O 118 per una corretta e tempestiva identificazione
dell’ospedale di destinazione.
Organizzazione della struttura ospedaliera di ricezione
5.
6.
IL TRAUMA
IL CONCETTO DI “GOLDEN HOUR”
 I PRIMI 60 MINUTI RAPPRESENTANO L’INTERVALLO
PREZIOSO IN CUI LA QUALITA’ DELLE PRIME CURE E’ IN
GRADO DI INFLUENZARE IN MODO DECISIVO LA PROGNOSI
DEL TRAUMATIZZATO.
 L’ORA D’ORO INIZIA NEL MOMENTO IN CUI SI VERIFICA
L’EVENTO TRAUMATICO E QUINDI ANCORA PRIMA
DELL’ARRIVO IN C.O DELLA RICHIESTA DI SOCCORSO
 PER UN BUON UTILIZZO DELLA “GOLDEN HOUR” TUTTE LE
FASI DELL’OPERAZIONE DI SOCCORSO (RICEZIONE DELLA
CHIAMATA, DISPATCH,ARRIVO SUL POSTO,ETC) DEVONO
ESSERE OTTIMIZZATE
IL TRAUMA
IL CONCETTO
DI “GOLDEN HOUR
”
 LA STABILIZZAZIONE SUL CAMPO DOVRA’ RISULTARE
RAPIDA, EFFICACE, ESSENZIALE
 I “GOLDEN TEN MINUTES” O “PLATINUM 10 MINUTES”
RAPPRESENTANO IL TEMPO MASSIMO, 10 MINUTI PER LA
STABILIZZAZIONE SUL CAMPO DA PARTE DI SOCCORRITORI
CON CAPACITA’ BLS
IL TRAUMA



“SCOOP AND RUN = CARICA E VAI ,questa filosofia trova applicazione
prevalentemente negli USA dove vi è una prevalenza di traumi penetranti
(ferita da taglio e da arma da fuoco) e non prevedono la presenza di una
figura medica ma solo di EMT (Emergency Medical Tecnician tecnici
specializzati nell’emergenza sanitaria)
STAY AND PALY = FERMATI E FAI,questa filosofia si è sviluppata
prevalentemente nei paesi Europei caratterizzata da una maggiore
medicalizzazione degli interventi territoriali e per larga maggioranza dei
traumi chiusi
LOAD, GO AND PLAY = CARICA, PARTI E TRATTA (nel migliore dei
modi assicurando le funzioni vitali e la mobilizzazione atraumatica)
questo modello di comportamento è la risultante delle due filosofie
principali che viene applicato a seconda delle caratteristiche territoriali,
medico legali e professionali di riferimento
IL TRAUMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FASI DEL SOCCORSO PRE OSPEDALIERO
ANTICIPAZIONE
VALUTAZIONE DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE
MECCANISMO DI LESIONE ( ELABORAZIONE DI UN INDICE
DI SOSPETTO)
VALUTAZIONE PRIMARIA: Ac,B,C,D
VALUTAZIONE SECONDARIA: E
MOBILIZZAZIONE ATRAUMATICA
MONITORAGGIO, RIVALUTAZIONE E PROTEZIONE DAGLI
AGENTI ATMOSFERICI
TRASPORTO
IL TRAUMA :ANTICIPAZIONE
 L’ANTICIPAZIONE E’ QUELLA FASE DEL SOCCORSO CHE
PRECEDE L’ARRIVO IN POSTO. INIZIA AL MOMENTO
DELL’ENTRATA IN SERVIZIO DELL’EQUIPE, E TERMINA AL
MOMENTO DELL’ARRIVO SUL LUOGO DELL’EVENTO.
 L’EQUIPE DEVE DEFINIRE A PRIORI, AL MOMENTO
DELL’ENTRATA IN SERVIZIO I RUOLI DI CIASCUN MEMBRO,
GLI INCARICHI ED I LIMITI DI CIASCUNO: IN PARTICOLARE
DEVE ESSERE INDIVIDUATO UN CAPO EQUIPAGGIO O IL
TEAM LEADER,CHE SARA’ COLUI IL QUALE DEFINIRA’
SUCCESSIVAMENTE I RUOLI E LE COMPETENZE
 TUTTO IL PERSONALE DELL’EQUIPAGGIO DEVE
CONOSCERE ALLA PERFEZIONE I MATERIALI E LE
PROCEDURE DI INTERVENTO
IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA SCENA
E AUTOPROTEZIONE
1.
2.
3.
4.
LA VALUTAZIONE DELLA SCENA DURANTE LE FASI DI
AVVICINAMENTO AL TRAUMATIZZATO DEVE ESSERE
ATTENTA , RAPIDA E COMPLETA AL FINE DI:
GARANTIRE LA SICUREZZA (DEL SOCCORRITORE
DELL’INFORTUNATO DEGLI ASTANTI)
VALUTARE L’ACCESSIBILITA’ AI FERITI (FABBISOGNO DI
SUPPORTO TECNICO, ECC)
IDENTIFICARE IL NUMERO E LE CONDIZIONI DEI FERITI
(TRIAGE, FABBISOGNO DI MEZZI DI SUPPORTO,ECC)
RILEVARE LA DINAMICA DELL’INCIDENTE (MECCANISMO
DI LESIONE, INDICE DI SOSPETTO, LESION I ATTESE)
IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA
SCENA E AUTOPROTEZIONE





L’AUTOPROTEZIONE COSTITUISCE UN PRESUPPOSTO
IRRINUNCIABILE E DERIVA DA UNA SERIE DI FATTORI QUALI:
FORMAZIONE SPECIFICA
BUON SISTEMA DI COMUNICAZIONI
UN ABBIGLIAMENTO IDONEO
COLLABORAZIONE CON ALTRE FIGURE COINVOLTE NEL
SOCCORSO (ES VIGILI DEL FUOCO,ECC)
RISPETTO DELLE COMPETENZE
LA PRIMA RICOGNIZIONE EFFETTUATA E’ DIRETTA
ALL’EVIDENZIAZIONE DEI FATTORI AMBIENTALI CHE
POSSONO CONFIGURARE UNA SITUAZIONE A RISCHIO PER
IL PERSONALE DI SOCCORSO E PER LA VITTIMA
IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA
SCENA E AUTOPROTEZIONE
NUMEROSI E DIFFERENZIATI SONO GLI ELEMENTI CHE
POSSONO CONFIGURARE UNA SITUAZIONE A RISCHIO , QUALI
AD ESEMPIO:
 FUOCO, FUMI LIBERAZIONE DI SOSTANZE TOSSICHE
 FILI ELETTRICI
 VEICOLI O MATERIALI PERICOLANTI
 ALTA DENSITA’ DI TRAFFICO INCONTROLLATO
 FRAMMENTI DI MATERIALI SPARSI
 COMPORTAMENTI IRRESPONSABILI DI “SPETTATORI” IN UN
CONTESTO SPECIFICO (ES I FUMATORI)
 PROBLEMI SANITARI:HIV, EPATITE, ECC
IL TRAUMA
MECCANISMO DI LESIONE
 IL TRAUMA PUO’ ESSERE DEFINITO COME UNA
INTERAZIONE TRA UNA VITTIMA E UNA FONTE DI ENERGIA
IN UNO SPECIFICO AMBIENTE.
 IL TRASFERIMENTO DI ENERGIA AL CORPO DELLA VITTIMA
COSTITUISCE IL PRINCIPALE DETERMINANTE DELLA
LESIONE PRODOTTA (MECCANISMO DI LESIONE)
 LA CONOSCENZA E LA VALUTAZIONE DEL MECCANISMO DI
LESIONE PERMETTONO DI ELABORARE UN ALTO INDICE DI
SOSPETTO NELLA RICERCA DELLE LESIONI CON LA
POSSIBILITA’ DI INDIVIDUARE E TRATTARE
TEMPESTIVAMENTE EVENTUALI LESIONI PRIMA CHE SI
MANIFESTINO
CINEMATICA
SI DEFINISCE CINEMATICA IL PROCESSO DI
VALUTAZIONE DELLA SCENA COMPIUTO AI
FINI DI DETERMINARE L A DINAMICA
DELL’EVENTO BASANDOSI SULLE FORZE
COINVOLTE.
SI BASA SU PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA
FISICA
IL TRAUMA
MECCANISMO DI LESIONE
 “UN CORPO FERMO O IN MOVIMENTO TENDE A
MANTENERE IL PROPRIO STATO FINO A QUANDO NON
VIENE APPLICATA UNA FORZA (1° LEGGE DEL MOTO
LEGGE DI NEWTON)
 NULLA SI CREA NULLA SI DISTRUGGE TUTTO SI
TRASFORMA (2° LEGGE DEL MOTO legge della
conservazione dell’energia)
 L’ENERGIA MECCANICA O CINETICA (LEGATA AL
MOVIMENTO) E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI
LESIONE NELL’INCIDENTE DA VEICOLI,DA CADUTA
DA AGENTE PENETRANTE, DA SCOPPIO
IL TRAUMA
MECCANISMO DI LESIONE
LA CAVITAZIONE
Un oggetto in movimento colpisce il corpo
umano ( o il corpo umano in moto colpisce un
ostacolo) ed i tessuti del corpo vengono
allontanati dalla loro posizione naturale
(trasferimento di energia) creando una
Cavitazione.
Cavità temporanea: i tessuti colpiti tornano nella
posizione precedente (dipende dall’elasticità dei
tessuti colpiti).Difficile identificazione (traumi
chiusi)
Cavità permanente: i tessuti rimangono lacerati
e compressi.Possibile identificazione(trauma
penetrante)
IL TRAUMA
MECCANISMO DI LESIONE

TEORIA DEL TRIPLICE IMPATTO
LO SCAMBIO DI ENERGIA SI PUO’ VERIFICARE
1. TRA UN OGGETTO IN MOVIMENTO E I TESSUTI
DELLA VITTIMA( I° IMPATTO)
2. TRA LA VITTIMA IN MOVIMENTO ED UN
OGGETTO FERMO (II° IMPATTO)
3. TRA GLI ORGANI INTERNI E LE STRUTTURE
RIGIDE DEL CORPO DELLA VITTIMA (III°
IMPATTO)
IL TRAUMA
MAGGIORE
Il trauma maggiore e’ un evento traumatico
che interessa uno o più distretti corporei
con lesioni che determinano almeno in
una sede un rischio immediato o
potenziale per la sopravvivenza o per
una invalidità permanente
IL TRAUMA
POLITRAUMA
La definizione di politrauma prevede
l’interessamento contemporaneo di due o
più organi o apparati
IL TRAUMA
MECCANISMO DI LESIONE
INDICI DI IMPATTO AD ALTA ENERGIA ANCHE IN ASSENZA
DI SEGNI E SINTOMI OBIETTIVABILI
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVETTURA
IL TRAUMA
INCIDENTI DI AUTOVEICOLI
IN OGNI DINAMICA DEVE ESSERE SEMPRE
SOSPETTATO UN TRAUMA ALLA COLONNA
CERVICALE SIA IN ASSOCIAZIONE A TRAUMA
CRANICO CHE COME CONSEGUENZA DI UNA
VIOLENTA ACCELERAZIONE O DA
CONTRACCOLPO
TUTTE LE LESIONI SONO POTENZIALMENTE PIU’
GRAVI IN ASSENZA DI SISTEMI DI RITENZIONE
(CINTURE) O DI PROTEZIONE (AIRBAG E
POGGIATESTA) O DI MALPOSIZIONE DEGLI
STESSI
IL TRAUMA
INCIDENTI DI AUTOVEICOLI
IL MECCANISMO DI LESIONE E’ CORRELATO AGLI EFFETTI DEL
TRIPLICE IMPATTO DETERMINATO DA:
1.
COLLISIONE DEL VEICOLO
2.
COLLISIONE DEL CORPO CONTRO STRUTTURE DEL
VEICOLO
3.
COLLISIONE DEGLI ORGANI INTERNI CONTRO
STRUTTURE DEL CORPO
E’ NECESSARIO QUINDI RICERCARE:
1.
DEFORMAZIONI ESTERNE DEL VEICOLO
2.
DEFORMAZIONI INTERNE(SEDE DELL’IMPATTO DEL
PASSEGGERO,PARABREZZA, VOLANTE, ECC)
3.
SEGNI SUL CORPO DELL’INFORTUNATO (FERITE,
LACERAZIONI,ABRASIONI, ECC)
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVEICOLI
IMPATTO FRONTALE (DECELERAZIONE
IMPROVVISA ED IMPORTANTE)
DINAMICA
SCIVOLAMENTO IN BASSO E IN
AVANTI
RETRAZIONE DELLA PEDALIERA
LESIONE ATTESA
ANCA, FEMORE E GINOCCHIO
ARTI INFERIORI, INCARCERAMENTO
PROIEZIONE ANTERIORE SUL
VOLANTE
COLLO, TORACE, ADDOME (OSSEE
E VISCERALI)
PROIEZIONE ANTERIORE SU
CRUSCOTTO E/O PARABREZZA
CRANIO, VOLTO COLLO (OSSEE E
VISCERALI)
PROIEZIONE ALL’ESTERNO DEL
VEICOLO
COLONNA IN TOTO PIU’ DISTRETTI
CORPOREI IN RELAZIONE ALLA
SUPERFICIE DI IMPATTO.PROB
MORTE 600%
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO
FRONTALE
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO
FRONTALE
LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL VOLANTE
RICERCARE EVENTUALI DEFORMAZIONI DEL VOLANTE SOLLEVANDO
ANCHE L’AIRBAG
 SEGNI :FERITE, CONTUSIONI,ESCORIAZIONI,ECC
LESIONI ATTESE
 LESIONI DEL TORACE:”fenomeno del sacchetto di carta” (pnx
dovuto a compressione del polmone contro la glottide chiusa),
contusione cardiaca,rottura dell’arco aortico o dell’aorta
ascendente (a volte parziale con formazione di aneurisma che può
rompersi anche dopo 3 giorni)
 LESIONI DELL’ADDOME: rottura del diaframma (da aumento
della pressione intraddominale risalita degli organi nella cavità
toracica),rottura di milza, fegato,reni.Rottura della valvola aortica
(inversione del flusso ematico per aumento pressione
intraddominale, rottura delle cuspidi valvolari)
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO
FRONTALE
LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL VOLANTE
RICERCARE EVENTUALI DEFORMAZIONI DEL VOLANTE SOLLEVANDO
ANCHE L’AIRBAG
 LESIONI DELLE VIE URINARIE: ROTTURA DELLA VESCICA
IN TALE TIPOLOGIA DI EVENTO UNA DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA
E’ SPESSO INDICATIVA DI:PNX, PNX IPERTESO, VOLET COSTALE
EMOTORACE, FRATTURE COSTALI, CONTUSIONE
MIOCARDICA.
IL TRAUMA
INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO
FRONTALE (VOLANTE)
IL TRAUMA
IMPATTO FRONTALE
IL TRAUMA
INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO
FRONTALE
LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL PARABREZZA
QUESTE COINVOLGONO PIU’ FREQUENTEMENTE IL CAPO
(schiacciamento o rottura delle vertebre)
LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL CRUSCOTTO
QUESTE COINVOLGONO SOPRATTUTTO IL VOLTO E GLI ARTI
INFERIORI (LUSSAZIONI DI GINOCCHIO, FRATTURE E
LUSSAZIONI DI FEMORE, FRATTURE DI BACINO,ANCA)
IL TRAUMA
INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO
LATERALE
IL SOCCORRITORE DEVE
OSSERVARE:


SEDE DI COLLISIONE DEL
VEICOLO (DEFORMAZIONE DI
PORTIERE O SEDILI,IL LATO
DELL’IMPATTO LATO GUIDA O
PASSEGGERO)
CONSIDERARE POSSIBILE
URTO CON LEVA DEL CAMBIO,
OCCUPANTI O OGGETTI
TRASPORTATI
PARTE
COINVOLTA
LESIONI
ATTESE
CAPO
TRAUMI CRANICI,
CONTUSIONI
CEREBRALI E
STRAPPAMENTO
VENE A PONTE
COLLO
TRAUMI
CERVICALI,
LUSSAZIONI
ARTI SUP. E
SPALLE
FRATTURE
LUSSAZIONI
TORACE ADDOME FRATTURE
COSTALI,LESIONI
FEGATO, MILZA
,ECC
PELVI ARTI INF
FRATTURE
IL TRAUMA
IMPATTO LATERALE
IL TRAUMA
INCIDENTE DA AUTOVEICOLI IMPATTO
POSTERIORE
IL SOCCORRITORE DEVE OSSERVARE
 DEFORMAZIONI ANTERIORI E POSTERIORI DEL
VEICOLO PER INDIVIDUARE LA PROBABILE SEDE
DI COLLISIONE DEL CORPO CONTRO LE
STRUTTURE DEL VEICOLO:POGGIATESTA, VETRO
ANTERIORE,ECC
 SOSPETTARE DANNI ALLA COLONNA CERVICALE
E LESIONI DA DOPPIO IMPATTO
(ANTERIORE/POSTERIORE)
IL TRAUMA
INCIDENTI DA
AUTOVEICOLI:RIBALTAMENTO
Il veicolo è sottoposto a numerosi impatti ed angolazioni quindi
saranno difficilmente prevedibili le lesioni.
Le lesioni attese sono più gravi se non sono stati utilizzati mezzi di
ritenzione passiva
EIEZIONE
Questa dinamica è dovuta di regola al mancato uso di mezzi di
ritenzione.Vi è un aumento del 600%delle probabilità di lesioni
mortali.
Alle lesioni di primo impatto si aggiungono lesioni da impatti
successivi (contro ostacoli, contro il terreno, ecc)
IL TRAUMA
INCIDENTI STRADALI RIBALTAMENTO
IL TRAUMA
INCIDENTI DI MOTOVEICOLI
La causa principale di morte in questi incidenti è il Trauma Cranico. Il
casco riduce significativamente le morti ma non offre protezione
adeguata alla colonna cervicale.
Le lesioni dipendono da:
 Tipologia dell’impatto (velocità, ostacolo, ecc)
 Successivi impatti che seguono l’urto iniziale (eiezione, caduta a
terra, ecc)
OSSERVARE:
 DEFORMAZIONE DEL MOTOCICLO
 DISTANZA DI QUESTO DAL 1° IMPATTO
 DISTANZA ALLA QUALE SI TROVA L’INFORTUNATO
 SUPERFICIE URTATA (PRATO, PALI, ASFALTO,ECC)
IL TRAUMA
INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO
LATERALE
IL TRAUMA
INVESTIMENTO DI PEDONE (ADULTO)
 Impatto primario: il pedone
viene urtato dalla parte
anteriore del veicolo (lesioni
arti inf, bacino)
 Impatto secondario:il pedone
urta contro le strutture parte
anteriore del veicolo (lesioni
femore, bacino, addome,
torace, cranio, rachide
cervicale, volto)
 Impatto terziario:il pedone
viene sbalzato e scaraventato
a terra (le lesioni variano a
seconda della parte colpita)
IL TRAUMA
INVESTIMENTO DI PEDONE (BAMBINO)
ALTO RISCHIO DI LESIONI
I BAMBINI CHE SONO PIU’ PICCOLI VENGONO COLPITI PIU’ IN
ALTO RISPETTO ALL’ADULTO.
 IMPATTO PRIMARIO:LESIONI FEMORE, BACINO,TORACE
 IMPATTO SECONDARIO:LESIONI CAPO, TORACE, ADDOME,
COLONNA CERVICALE, ARTI SUPERIORI E INFERIORI
 IMPATTO TERZIARIO: LESIONI A VARIE PARTI DEL CORPO
NELL’INVESTIMENTO DI BAMBINO E’ MOLTO FREQUENTE IL
TRASCINAMENTO E LO SCHIACCIAMNETO DELLA PICCOLA
VITTIMA.
IL TRAUMA
CADUTA DALL’ALTO
DINAMICA
Meccanismo della
lesione:decelerazione verticale
Le lesioni dipendono da:
 Altezza della caduta
 Caratteristiche della superficie
d’impatto
 Parte corporea coinvolta nel
1°impatto
Nei bambini soprattutto se età
inferiore a 5 a sono frequenti i
Traumi cranici. La testa è più
pesante che nell’adulto ed è la parte
che subisce il 1° impatto
LESIONI
ATTESE
DIRETTE DI 1° PIEDI, ARTI
IMPATTO
INFERIORI,
CAPO COLLO
INDIRETTE DA
SUCCESSIVO
IMPATTO
BACINO,
DIRETTE DA
SUCCESSIVO
IMPATTO
(CADUTA IN
AVANTI)
ARTI SUPERIORI,
CRANIO, COLLO,
VOLTO
VERTEBRE DA
DECELERAZIONE
A CARICO
ORGANI INTERNI
(FEGATO)
IL TRAUMA
LESIONI DA SCOPPIO
LESIONI PRIMARIE:(Legati alla propagazione dell’onda di
pressione). Sono le più pericolose e le più trascurate.
Sono prevalentemente lesioni degli organi cavi:
 polmone : Pnx, emorragie parenchimali, rotture alveolari, ecc
 Orecchio : lesioni timpaniche
 Tratto gastroenterico:rottura di visceri
LESIONI SECONDARIE:lesioni di materiali proiettati dall’esplosione.
Dipendono dal tipo di materiale dalla sua energia cinetica e dalla
parte colpita
LESIONI TERZIARIE: lesioni da proiezione dell’infortunato proiettato
contro un oggetto. Dipendono dalla distanza a cui l’infortunato è
proiettato, superficie su cui cade e parte del corpo colpita.
IL TRAUMA
LESIONI DA SCOPPIO
IL TRAUMA
FERITE PENETRANTI
FERITE DA TAGLIO: La gravità dipende dall’area anatomica
interessata, dalla lunghezza della lama,e dall’angolo di penetrazione.
Ricordare che:
 Le ferite da taglio ai quadranti superiori dell’addome possono causare
anche lesioni toraciche
 Ferita da taglio toraciche nelle zone al di sotto il IV spazio intercostale
possono causare lesioni addominali.
FERITE DA ARMA DA FUOCO
Importante avere notizie sul calibro e tipo d’arma e la distanza da cui
e’ stato sparato il proiettile.
La ferita è costituita da 3 elementi:
 Foro d’entrata(dimensioni piccole a volte non visibile)
 Foro di uscita (dimensioni più ampie di quello d’entrata)
 Lesioni interne che sono correlate al tipo di tessuto colpito (osso, fegato +
denso danni maggiori rispetto a polmone con densità più bassa
IL TRAUMA
FERITE PENETRANTI
IL TRAUMA
FERITE PENETRANTI

OGNI FERITO D’ ARMA DA
TAGLIO O DA FUOCO DEVE
ESSERE TRASPORTATO
RAPIDAMENTE IN OSPEDALE
SENZA PERDITE DI TEMPO
NEL TENTATIVO DI
STABILIZZARE IL PAZIENTE

NON RIMUOVERE
OGGETTO CONFICCATO MA
FISSARLO BENE(tranne
guancia)
IL TRAUMA
VALUTAZIONE PRIMARIA






LA VALUTAZIONE PRIMARIA
Si basa sulla ricerca di segni e sintomi di lesione
È finalizzata all’identificazione di situazioni cliniche
immediatamente pericolose per la sopravvivenza che, se
possibile devono essere tempestivamente trattate (stay and play)o
situazioni load and go
Deve essere attuata in modo sistematico e metodologico
schematizzato dall’acronimo AcBCD-E
Deve essere effettuata secondo un percorso VALUTA E TRATTA
Coinvolge l’intera equipe del soccorso che di norma è di 3
persone (un team leader)
Deve essere rapida
Le azioni devono mirare alla prevenzione DELL’IPOSSIA E
DELL’IPOTENSIONE
IL TRAUMA
VALUTAZIONE PRIMARIA
 La valutazione primaria inizia con il “colpo
d’occhio” nel momento in cui il soccorritore
entra in contatto con l’infortunato.
 Inizialmente la valutazione sarà di tipo
qualitativo (attraverso l’osservazione, la
palpazione ecc.) e successivamente di tipo
quantitativo (attraverso le rilevazioni
strumentali)
IL TRAUMA
VALUTAZIONE PRIMARIA
La ricerca di segni e sintomi di lesione deve essere effettuata
prioritariamente con metodica “qualitativa” e successivamente con
metodica “quantitativa”
LA VALUTAZIONE QUALITATIVA ha le seguenti caratteristiche:
 Si avvale degli organi di senso del soccorritore
 Non prevede l’attribuzione di valori numerici specifici ai parametri rilevati
 Prevede atti e procedure che non richiedono l’impiego di strumenti di misurazione
 Deve essere conosciuta da ogni soccorritore
LA VALUTAZIONE QUANTITATIVA


Si avvale di strumenti di misurazione
Prevede la misurazione dei principali parametri vitali (FC, Fr ecc) e
l’elaborazione di indici derivati (GCS,TS,RTS. ecc)
IL TRAUMA
VALUTAZIONE PRIMARIA
 Immobilizzazione manuale del rachide da parte
del leader di manovra
 Valutazione dello stato di coscienza AVPU
(Alert, Verbal, Pain e Unresponsible)
 se il pz risponde = vie aeree pervie
 se non risponde e non reagisce allo stimolo
tattile effettuare immediatamente GAS e
trattamento delle vie aeree
IL TRAUMA
VALUTAZIONE PRIMARIA
FASE DI VALUTAZIONE
“TARGET” DI VALUTAZIONE
TRATTAMENTO
Ac-AIRWAIYS (AND
CERVICAL SPINE)
Vie aeree e colonna cervicale
B-BREATHING
Attività respiratoria
C-CIRCULATION
Attività cardiocircolatoria
D-DISABILITY
Stato neurologico
E-EXPOSURE
Esame testa-piedi, esposizione
mirata, protezione dagli agenti
atmosferici
A - Trattamento delle vie
aeree e stabilizzazione del
rachide cervicale





Il “leader di manovra” immobilizza il rachide
Stato di coscienza (A.V.P.U.)
GAS (guardo, ascolto, sento)
Pervietà delle vie aeree
Sub lussazione della mandibola (jow-thrust) o
sollevamento del mento chin-lift
A - Trattamento delle vie
aeree e stabilizzazione del
rachide cervicale
 Aspirazione di secrezioni con aspiratore
manuale, ad aspirazione meccanica o “log roll”
del paziente
 Rimozione di corpi solidi con “dita ad uncino”
solo se visibili
 Posizionare cannula di Majo, cannula nasale
tubo OT/NT
 Ventilazione con O2 supplementare o
ventilazione assistita
A - cause di ostruzione
delle vie aeree
 Caduta della lingua da ridotto livello di
coscienza (40% di morti evitabili) da
trauma cranico, ipossia cerebrale,
intossicazioni acute da alcool e farmaci
 Corpi estranei
 Ustioni
 Trauma locale diretto
A - ostruzioni parziali
delle vie aeree
 Il paziente cosciente ha difficoltà
respiratoria associata a rumori: gorgoglio
per liquidi, sibili da corpi estranei o
stenosi e russìo da caduta della lingua
 Nel paziente incosciente solo nel
momento della ventilazione ci si accorge
di elevate resistenze o dell’impossibilità
di eseguire la ventilazione stessa
A - ostruzioni totali delle
vie aeree
 Posizionamento mini trach
 Cricotirotomia con ago e jet ventilation:
 si inserisce un ago canula collegato ad una
siringa contenente 5 cc di fisiologica o lidocaina
 si punge la membrana cricotiroidea in direzione
caudale a 45°
 la siringa va inserita in aspirazione e quando
compariranno bolle d’aria nella siringa avremo
raggiunto la trachea.
A - ostruzioni totali delle
vie aeree
 Ritirare il mandrino e fare avanzare la
canula di teflon (se resistenza stop
rischio di forare la trachea)
 Fissare la canula
 Controllare enfisema sottocutaneo
 Raccordare sondino per O2 (erogare O2
ad alti flussi 15 litri minuto) al quale è
stato praticato un foro
A - ostruzioni totali delle
vie aeree
 Occludere il foro del sondino per 1 secondo e
riaprirlo alternativamente per 2 secondi.
con questa metodica si permette
l’ossigenazione per un periodo di 30/45minuti.
 Complicanze:




lesioni della trachea posteriore e dell’esofago,
lesioni vascolari con emorragie importanti,
lesioni nervose,
perforazione della tiroide
A - ostruzioni totali delle
vie aeree
L’impossibilità a mantenere pervie le vie aeree:
 ostruzione totale,
 parziale impossibilità all’intubazione o
all’utilizzo di altri presidi,
 le importanti emorragie del cavo orale , trachea,
ecc,
è un indice che richiede il caricamento e
l’immediato trasporto del paziente
IL TRAUMA PAZ IN ACC
LINEE GUIDA AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS
COMMITTEE ON TRAUMA
 SOPRAVVIVENZA 4%
 TRAUMA CHIUSO SOSPENDERE RCP SE PAZ SENZA POLSO
E IN APNEA ALL’ARRIVO EMS
 TRAUMA PENETRANTE SOSPENDERE RCP SE NON SEGNI
VITALI (RIFLESSI PUPILLARI, FREQ SUP A 40 ,MOVIMENTI
SPONTANEI)
 NON RCP SE PAZ HA EVIDENTI SEGNI DI LESIONI MORTALI
 SOSPENDERE RCP DOPO 15’ SE INSORTA IN PRESENZA DI
EMS
 SOSPENDERE RCP SE TEMPI DI TRASPORTO SUP 15’
B - respirazione e
ventilazione
 Scoprire il torace
 Effettuare la manovra del GAS
 Se il paziente respira valutare il tipo di
respirazione effettuando OPACS:




Osservo il tipo di respiro
Palpo il torace
Ausculto il torace
Conto gli atti respiratori
B - respirazione e
ventilazione






Saturazione appena possibile
Deviazione della trachea
Distensione delle giugulari
Enfisema sottocutaneo
Valutare lo stato di agitazione del paziente
Nel caso di ferita soffiante applicare
medicazione chiusa su tre lati
 Detendere pneumotorace (pnx) iperteso
IL TRAUMA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EMOTORACE
MASSIVO E PNX IPERTESO
SEGNI E SINTOMI
PNX IPERTESO
EMOTORACE
Segni iniziali
Difficoltà respiratoria
seguita da shock
Shock seguito da
difficoltà respiratoria
Vene del collo
Di solito distese
Di solito non distese
Rumori respiratori
Ridotti o assenti sul
lato della lesione
Ridotti o assenti sul
lato della lesione
Percussione del
torace
iperfonesi
ottusità
Deviazione tracheale
dal lato opposto della
lesione
Può essere presente
ma tardivo
Solitamente assente
Enfisema
sottocutaneo
Solitamente presente
Assente (se non
associato a pnx)
B - respirazione e
ventilazione:puntura per
detendere pnx iperteso
 Deve essere effettuata immediatamente
 Localizzare il 2° spazio intercostale
emiclaveare e la 3° costa
 Identificare l’emiclaveare media e spostarsi di
1-2 cm
 Infiggere l’ago separato dalla siringa
 Raccordare la siringa all’ago senza stantuffo
B - respirazione e
ventilazione:
puntura per detendere pnx
iperteso
 Versare all’interno della siringa 2-3 cc di
fisiologica
 Indirizzare l’ago verso il margine
superiore del corpo della 3 costa fino a
toccare la costa
 Muovere l’ago a 90° rispetto la superficie
cutanea
 Mantenere l’ago perpendicolare alla cute
B - respirazione e
ventilazione:
puntura per detendere pnx
iperteso
 Avanzare l’ago lentamente osservando la
comparsa di bolle d’aria
 Disconnettere durante questa manovra il
paziente dal respiratore
 Se non compaiono bolle d’aria valutare:
se l’ago è ostruito, se l’inserimento
dell’ago è insufficiente, possibile
contusione polmonare
B - respirazione e
ventilazione:
puntura per detendere pnx
iperteso
 Fissare l’ago
 Connettere la valvola di Hemlich
 In caso di emotorace associato, collegare
alla valvola di Hemlich un rubinetto a tre
vie raccordato ad un sacchetto di
raccolta
 In caso di puntura non riuscita non rimuovere l’ago(
testimonia avvenuta puntura)
B- respirazione e
ventilazione
 Se il paziente non respira assistere la
ventilazione con:




Intubazione OT/NT
Combitube,
Tubo laringeo,
Maschera laringea o cricotomia,
a seconda delle condizioni del paziente
C - circulation
 Valutazione e controllo dell’attività circolatoria
 Ricercare la presenza di polsi arteriosi (radiale,
femorale, carotideo)
 Valutarne la frequenza l’ampiezza e il ritmo
 Polso radiale presente = PA superiore a 90
bpm
 Polso femorale o carotideo presenti = PA tra 50
e 80 bpm
C - circulation
 Valutare se cute pallida, sudata, tempo di
riempimento capillare (inf 2 sec)
 Valutare se presente importante emorragia
 Se emorragia arteriosa:




applicare pressione diretta con garze sterili,
elevare l’estremità ferita,
comprimere l’arteria prossimale a quella lesa,
come ultima risorsa utilizzare il tourniquets o lacci
emostatici (orario di legatura)
C - circulation
 Se il paziente non ha evidenti emorragie
ma è in stato di shock sospettare:




shock cardiogeno,
shock ipovolemico,
tamponamento cardiaco,
pnx iperteso.
 Sospettare emorragia addominale o
frattura del bacino.
C - circulation
 Incanulare due vene periferiche di grosso
calibro
 Somministrare liquidi o farmaci a
seconda della situazione e delle 4 classi
dello shock ipovolemico
 Monitorizzare il pz e rivalutarlo
frequentemente
C - CIRCULATION
CLASSE
I
II
Perdite
ematiche
Fino a 750 ml
750/1500
Perdite
ematiche %
Fino 15%
15/30%
III
IV
1500/2000
>2000
30/40%
>40%
Freq cardiaca <100/min
>100/min
>120/min
>140/min
Press art
normale
normale
ridotta
Ridotta
Pa
differenziale
normale
diminuita
diminuita
Diminuita
Freq resp
14/20/min
20/30/min
30/40/min
>35/min
Diuresi ml/h
>30/mlh
20/30 mlh
5/15mlh
Anuresi
coscienza
Leggermente
ansioso
Mediamente
ansioso
Ansioso e
confuso
Confuso
letargico
C - circulation
 Volemia normale = 8% del peso ideale
(uomo di 70 Kg =70x8/100 = 5,6 litri circa)
 PAS<90 bpm indice di deplezione volemica
del 30%
 Esempio : uomo di 70 Kg con fc 120 PAS di
80 bpm = 5600/100x30 = 1660 litri di perdita
 Colloidi 1:1 (emagel,eufusin,ecc)
 Cristalloidi1:3 (fisiologica,isoelettrolitica,ecc)
C - circulation







Stime approsimative perdite ematiche nel caso di:
Frattura pelvica:1000/2000 ml
Frattura femore:500/1000 ml
Frattura tibia perone:250/500 ml
Frattura un osso piccolo:125/250 ml
500cc circa per un ematoma di circa 8 cm di diametro
Vi è associata una ulteriore perdita interstiziale pari al
25% della perdita ematica
Considerare patologie associate che gravano le
perdite: piastrinopenia, anticoagulanti,ecc
C.CIRCULATION
TEST INFUSIONE RAPIDA
valutazione entità e attività dell’emorragia
QUANDO?PAZ IPOTESI
COME?1500/2000 CRISTALLOIDI IN 15/20 m’
C - circulation
 Si passa alla fase successiva solo nel
momento in cui il pz è stabilizzato dal punto di
vista circolatorio.
 Se non è possibile la stabilizzazione, trasporto
immediato in ospedale pre-allertando l’ente in
modo che venga preparato sangue universale
ed eventuale camera operatoria.
D - disabiliy:
valutazione dello stato
neurologico
 In questa fase viene effettuato il GCS, la
valutazione del diametro pupillare e si
ricercano segni di lato
 Stato di coscienza alterato = riduzione
dell’ossigenazione cerebrale (ipossia,
ipoperfusione), ipotermia, lesione del
SNC, sovradosaggio di droghe alcool o
squilibrio metabolico(diabete, ammonio,
ecc)
D-disability
 Il GCS è uno strumento usato per
determinare il livello di coscienza e si
suddivide in 3 sezioni:
 apertura occhi
 risposta motoria
 risposta verbale
 punteggio massimo = 15
 punteggio minimo =3
D-disability
 Punteggio uguale o inferiore a 8 = intubazione
OT
 Si considera la risposta migliore dal lato
migliore
 Suddividere il punteggio per categoria
 Valutazione del diametro pupillare:
 miosi,
 midriasi,
 anisocoria.
 Valutare la sensibilità ai vari distretti corporei.
D-disability
 Se le condizioni del paziente non
richiedono una immediata
ospedalizzazione si procede con la
valutazione secondaria = E
Esposizione/protezione ambiente
E=esposizione/protezione
 La svestizione del paziente è fondamentale per
localizzare tutte le lesioni
 Evidenziare, palpare tutte le parti del corpo,
anche quella posteriore
 Si esaminano i distretti corporei effettuando
l’esame “testa-piedi”
 Scopo principale: identificare condizioni
cliniche potenzialmente associate a patologie
gravi ed evolutive
Esame “testa-piedi”:
testa
 Cranio: palpare la teca cranica per ricercare
segni di ferita, frattura, affondamento
 base cranica: ricercare:




otorragia,
rinoliquorrea,
segno di Buttle (ematoma mastoideo),
occhi di procione (ematoma periorbitale)
 pupille: ricercare:
 anisocoria,
 midriasi (lesione intracerebrale).
Esame “testa-piedi”:
collo
 Tessuti molli: ricercare:
 enfisema sottocutaneo,
 ematomi pulsanti,
 trachea, ecc
 rachide cervicale: ricercare:
 parestesie,
 deformazioni,
 dolorabilità, ecc
Esame testa piedi : torace
ispezione,palpazione,percussione,ascultazione.











Lesioni gabbia toracica:ferite contusioni,ecc
Difficoltà respiratoria
Aumento della freq respiratoria
Riduzione espansione gabbia toracica
Asimmetrie espansione gabbia toracica
Dolore toracico
Agitazione psicomotoria
Raccolta aria sottocute (enfisema)
Segni di shock
Tosse
Respiro paradosso
Esame “testa-piedi”:
addome
 Effettuare una accurata palpazione alla
ricerca di:





dolorabilità,
resistenze addominali,
presenza di masse,
ferite,
ematomi, ecc
Esame “testa-piedi”:
bacino
 Cingolo pelvico:effettuare una
compressione leggera (10Kg) e
simmetrica delle creste iliache
 Organi pelvici: ricercare:
 ferite, abrasioni.lesioni dei genitali
 Genitali: ricercare:
 traumi evidenti, ematuria,emorragie,ematomi
Esame “testa-piedi”:
arti
 Vasi: ricercare foci emorragici
 Ossa: ricercare segni e sintomi di
frattura. Verificare la presenza del polso
prima e dopo l’immobilizzazione dell’arto
leso.
Esame “testa-piedi”
 Al termine dell’esame “testa-piedi” si
copre il paziente e si procede alla sua
immobilizzazione per il trasporto in
ospedale
 In base alle indicazione che i soccorritori
forniranno alla CO questa deciderà la
migliore ubicazione del pz.
Protezione dagli agenti
atmosferici
 Ipotermia: scoprire il pz quanto basta per
effettuare una valutazione completa
 Ridurre il più possibile il tempo
d’esposizione del paziente
 Coprirlo con i suoi stessi vestiti
 Proteggerlo dal vento
 Rimuovere gli indumenti bagnati
 Se necessario trattare l’ipotermia
Protezione dagli agenti
atmosferici
 Ipertermia: eliminare o ridurre fonti di
calore
 idratare
 aerare i locali ove staziona il paziente
 proteggere dal sole
Raccolta dei dati
anamnestici






Effettuare secondo AMPIE
A - allergie
M - medicamenti
P - precedenti malattie
L - ultima ingestione
E - eventi correlati
INDICI DI GRAVITA’
L’impiego di appositi punteggi (score) permette di avere una guida
diagnostica comune per tutti gli operatori, fornendo una
classificazione precisa e univoca.
TRAUMA SCORE
E’un sistema funzionale basato sull’entità di alcune alterazioni
fisiologiche in rapporto al trauma. Il T.S utilizza le variabili del GCS la
frequenza e lo sforzo respiratorio, la pressione arteriosa e il tempo di
riempimento capillare.
Il punteggio va da 1 a 16. Con 16 punti si ha una sopravvivenza del
100%, con meno di 5 punti la sopravvivenza scende al 10%.
TRAUMA SCORE
INDICI DI GRAVITA’ SEDAZIONE NEL
TRAUMA
INDICI DI GRAVITA’
REVISED TRAUMA SCORE
Revisione del precedente sistema di valutazione,comprende solo il
GCS, la pressione sistolica, la frequenza respiratoria.
L’eliminazione dei parametri non sempre facilmente definibili, quali il
tempo di riempimento capillare e lo sforzo respiratorio rende il RTS di
semplice applicazione.
L’RTS si ottiene sommando per ciascuno dei tre parametri
considerati un valore numerico da 0 a 4: il valore massimo è quindi di
12.
Il TS e il RTS hanno il vantaggio di non richiedere nessuna
valutazione diagnostica della lesione anatomica.
REVISED TRAUMA SCORE
TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA FARMACI ANALGESICI
IL TRRATTAMENTO DEL DOLORE
NEL TRAUMA OPPIACEI
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL
TRAUMA FANS
IL TRATTAMENTO DEL TRAUMA
SEDAZIONE
IL TRATTAMENTO DEL TRAUMA
CURARIZZAZIONE
TRASPORTO DEL PAZ
TRAUMATIZZATO
DOPO AVER CORRETTAMENTE IMMOBILIZZATO IL PAZ SUI
PRESIDI IDONEI (COLLARE CERVICALE, TAVOLA SPINALE, KED
FERMACAPO, ECC) E’ INDISPENSABILE DURANTE IL
TRASPORTO:
 MONITORIZZARE PARAMETRI VITALI
 RIVALUTARE ABC
 CONTROLLARE TERAPIE IN CORSO
 RICONTROLLARE FISSAGGIO TUBO OT E ACCESSI VENOSI
E’ DI MOSTRATO CHE DURANTE IL TRASPORTO I PAZ CRITICI SE NON
SOTTOPOSTI AD ATTENTE CURE SUBISCONO FREQUENTEMENTE
ULTERIORI DANNI DURANTE IL TRASPORTO.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!!!
DOMANDE?????