Trapianto renale
da donatore
vivente
Aspetti etici e organizzativi
1
Dialisi:
- depurazione plasmatica
- riabilitazione scarsa
- alterazioni d’organo
dialisi:
sopravvivenza
convivenza con l’uremia
2
Trapianto (Tx) renale:
Terapia di elezione della
IRC




TX vs. dialisi:
maggior sopravvivenza
migliore riabilitazione
migliore qualità della vita
3
CASISTICA Registro Ital.
Dialisi e trapianto (RIDT, Italia 2010)





PAZIENTI IN DIALISI > 50.000
IN LISTA D’ATTESA PER TX 9882
T’ di attesa per TX: 3,04 aa.
Pazienti entrati in dialisi 8638
(162 / pma )
TX renali nell’anno: 1441
(di cui 1274 da cadavere
e 167 da donatore vivente)
4
Reperimento organi



Grande squilibrio fra organi
disponibili e richiesta di TX
Donazioni da cadavere (Italia) 21,3
pma elevata ma insufficiente
Incremento di pazienti in dialisi:
~ 9000/anno
E’ indispensabile ricorrere anche
alla donazione da vivente
5
Carenza di organi:
soluzioni

La scarsità di organi e l’esistenza
di un commercio clandestino ha
portato alla proposta (non accolta)
di legalizzare negli USA la compravendita
(Congr. Am. Soc. Surg. of Transplant,, Boston 2004)
6



Soluzione attuale: lista di donatori non
compatibili con il famigliare, ma
compatibili con un altro soggetto.
Scambio reciproco di organo (crossover)
Donazione “samaritana”: verso
persone ignote, non legate da vincoli di
sangue o affettivi. (Consentita in Italia,
Decr. Ministero della Salute n.116/ 16
Aprile 2010)
Non praticabili attualmente altre vie
(xenotrapianto, organi da cellule
staminali) la soluzione migliore è il Tx da
donatore vivente
7

Il-trapianto-da-donatore-vivente-cross-trapianto-renale.jpg
8
Il TX da donatore vivente non è
sostitutivo del TX da cadavere,
ma aggiuntivo





TX da vivente in Italia: ± 10%
(3/mln ab.)
in Europa: 20%
Norvegia: prevalente vs. cadavere
Svizzera, Svezia, Usa, Canada, Paesi
latino-americani (eccetto Cuba): ~50%
Corea e Giappone: TX quasi
esclusivamente da vivente
9
BASI IMMUNOLOGICHE
– Principale complesso di
istocompatibilità:
Sistema HLA
Loci HLA:
glicoproteine codificate da
geni sul braccio corto del
Cromosoma 6
10
Tipizzazione HLA



Si valutano 2 classi di antigeni:
A, B, C (classe I) e DP, DQ, DR
(classe II)
Il soggetto viene classificato
secondo gli antigeni HLA che i suoi
Leucociti presentano
11
Gruppi sanguigni


Per il Tx è richiesta la compatibilità del
gruppo sanguigno A, B, AB, O
Indifferente l’Rh ± e i sottogruppi minori
(Duffy, Luther, ecc.)

Effettuati Tx anche in soggetti non isogruppo (Giappone, USA, ecc.)

La maggior sopravvivenza si ha quando
non esiste incompatibilità con gli antigeni
HLA-A, -B e HLA-DR
12
La sopravvivenza dell’organo trapiantato dipende
dalla compatibilità HLA fra donatore e ricevente
Scala di istocompatibilità:
1) gemello omozigote
- 2) gemello dizigote
- 3) fratello/sorella con HLA A,B e DR ident
- 4) Fratello/sorella con aplotipo HLA ident.
- 5) Fratello/sorella con almeno 2 Ag ident.
- 6) Figli/Genitori con aplotipo HLA identico
- 7) Parenti di 1° grado
-
13
Sopravvivenza
dell’organo dopo Tx:
donatore vivente vs. cadavere
a parità di istocompatibilità
Dopo 1 anno:
 Donatore HLA aploidentico:
sopravvivenza del rene:
93,1% vs. 88,3%
(United Network of Organ Sharing, 2006)
14
Sopravvivenza del rene
dopo Tx da donatore vivente




Dopo 8 aa. dal Tx ( casistica1985-2005):
85% da donatore HLA identico,
72% con un aplotipo in comune
(vs. 60% da cadavere)
Donatore aploidentico (fratello o
genitore): sopravvivenza vs. cadavere
> 40%
Donatore geneticamente non correlato:
>20%
“Futil Match”: Tx con sopravvivenza
dopo 5 aa.< nel 50%
15
Rigetto

Presenza di Antigeni riconosciuti
estranei

produzione di Anticorpi
Rigetto
16
Gratuità della donazione


La Convenzione sui Diritti umani e
la Biomedicina (Conv. di Oviedo,
1997)
vieta sia l’esportazione di organi e
tessuti verso Stati che ne fanno
libero commercio (art. 19,
comma2), sia l’importazione da
Stati in cui sono permessi prelievo
e vendita di organi provenienti da
condannati a morte (comma 4)
17
Commercio di organi



Anche se legalmente non
ammesso, è tollerato in diversi
Paesi: India, Pakistan, Brasile,
Filippine, Sud Africa, Paesi latinoamericani
È legale in Cina e Iran
La legge italiana prevede la reclusione da 3 a 12
mesi per mediatori di compra-vendita di organi
18
Quanto costa un rene?


2.000 – 3.000 $ in India, Pakistan, Paesi
latino-americani
Fino a 20.000 $ in Sud Africa

Negli Usa il commercio di organi è
illegale, ma non è illegale pagare alla
famiglia (donatore cadavere o vivente)
un “rimborso spese”

In diversi siti-Internet si possono trovare
reni in vendita: prezzo medio 16.000 $
19
Limitazioni al prelievo di
organi
(Protocollo aggiuntivo alla
Conv. di Oviedo, 2002)

Il prelievo di organi da vivente può
essere effettuato solo
nell’interesse terapeutico del
ricevente a condizione che non si
disponga di organi o tessuti da
donatori cadavere, o terapie
alternative di efficacia almeno
comparabile
20
Caratteristiche psicofisiche del donatore

Possibilmente consaguineo
Idoneità fisica
Es. emato-chimici normali
Funzionalità e morfologia renale normali
Tipizzazione HLA e gruppo sanguigno
compatibili
Cross-match negativo
Valutazione psicologica positiva

(A Report of the Amsterdam Forum On the Care






of the Kidney Donor , Transpl. 2005)
21
Rischi per il donatore

Mortalità operatoria e perioperatoria:
0,02-0,03%
(Praga M. et al., Kidney Intern., 2000)



Alterazioni renali, insuff. funzionale,
ipertensione, qualità della vita: donatori
vs. non-donatori: n.s.
Studio Univ. Minneapolis: 57 fratelli donatori vs.
65 non- donatori dopo 25 aa.: n.s.,
Soldati nefrectomizzati guerra Corea
dopo 45 aa.: ns.,
Unit. Network of Organ Sharing, 2006: 36 casi di
IRC - non correlata all’espianto- su 30.000
donatori
22
Aspetti giuridici

Ordinamento giuridico italiano:
impostazione personalistica,
tutela dell’individuo come persona

Tx renale da donatore vivente è
consentito in deroga all’art.5 del
Codice Civile (Legge 458/1967)
23
Legge 458/1967

“In deroga al divieto di cui all’art.5 del
Cod. Civile è ammesso di disporre a
titolo gratuito del rene al fine del
trapianto fra persone. La deroga è
consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli
germani e non germani del paziente che
siano maggiorenni, purché siano
rispettate le modalità previste dalla
presente legge……Nel caso che il
paziente non abbia consanguinei di cui
al comma precedente o nessun
consanguineo idoneo o disponibile la
deroga può essere consentita anche per
altri parenti o per estranei.” (Art.1)
24
Donatore:
Caratteristiche richieste




In Italia, Grecia e Spagna la legge specifica le
caratteristiche del donatore; queste non sono
specificate in Gran Bretagna
Il donatore deve essere:
maggiorenne (In Norvegia può essere un
minore)
in grado di intendere e di volere (in
Svezia e Portogallo l’espianto può
essere effettuato anche su soggetti
incapaci)
A conoscenza dei limiti del Tx e delle
possibili alternative terapeutiche
25
LINEE GUIDA (G.U. 21.6.02, n. 144)



La valutazione finale di idoneità del
donatore deve essere effettuata da una
“parte terza” e svolta indipendentemente
dai medici curanti del ricevente
La parte terza è composta da esperti
individuati dal Centro regionale Trapianti
ed esprime un parere collegiale univoco
L’autorizzazione all’intervento deve
essere concessa dal Giudice tutelare
dopo valutazione della documentazione
medica e psicologica presentata
26
Gratuità della donazione
Le Linee Guida (art.7) dicono:
“…In ogni caso la donazione non dà luogo
a compensi né diretti, né indiretti, né a
benefici di qualsiasi altra natura”.

Divieto del commercio di organi
Carta di Nizza: divieto di “fare del corpo
umano e delle sue parti una fonte di
profitto” art.3, comma 2
The Declaration of Istanbul,
Int. Summit on Transplant Tourism and
Organ Trafficking, Apr. 2008
27
ASPETTI BIOETICI

La donazione deve essere:


gratuita,
libera: informazione completa di
vantaggi/svantaggi, rischi),
spontanea*,
volontaria, esente da coercizione
psicologica*,
coerente con i princìpi di vita del
donatore,
sempre revocabile,*
approvata dal magistrato

(Comitato Naz.le di Bioetica, 5.11. 2008)





28
ASPETTI BIOETICI II



Il Tx non può essere effettuato
senza il reciproco consenso di
donatore e ricevente*
Il medico ha l’obbligo morale di
valutare l’effettivo giovamento per
il ricevente e se non esistano
valide alternative terapeutiche al
Tx*
Il donatore non consanguineo deve
essere affettivamente motivato
(emotionally related)*
29
Procedure operative
(Linee guida Centro Nazionale Trapianti, 2002)




Valutazione clinica del ricevente e del
donatore (es. emato-chimici e
strumentali)
Gruppo sanguigno e assetto
immunologico (tipizzazione HLA e crossmatch) compatibili
Valutazione psicologica favorevole
Firma del consenso informato
30





Valutazione conclusiva Commissione
Medica
Segnalazione della coppia al Centro
Regionale di riferimento
Valutazione della “parte terza”
Trasmissione degli atti al Giudice
competente
Intervento: espianto-trapianto
31
Conclusioni



Donazione d’organo:
atto altamente solidale e altruistico che
supera il concetto di integrità fisica
Il principio di “solidarietà” o di
“doverosità” non è tuttavia disgiunto da
quello di sacrificio: la nefrectomia è una
menomazione importante!
La donazione ha il solo scopo di giovare
al malato: è un dono gratuito!
Dono è infatti ciò che si dà per affetto o per
solidarietà senza pretendere ricompensa
32