I NUOVI FATTORI DI
RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Collegio Arcivescovile Castelli
1 marzo 2008
Dott. M. Daniele Etro
INTRODUZIONE
 Nel campo della cardiopatia coronarica il solo fattore
colesterolo risulta non essere la causa in oltre il 35%
dei casi.
 In alcuni soggetti il solo fattore di rischio evidente è una
storia familiare di malattia cardiovascolare precoce,
spesso tuttavia senza una chiara predisposizione
genetica.
 Emerge quindi la necessità di identificare altri marcatori
di rischio che accrescano le nostre conoscenze sui
meccanismi fisiopatologici della malattia e che
permettano lo sviluppo di nuove misure preventive e
terapeutiche.
INTRODUZIONE
 I fattori di rischio classici (iperlipidemia,
ipertensione arteriosa, diabete, fumo,
sedentarietà, obesità) sono oggi
affiancati da “nuovi” indicatori che
sembrano essere correlati con lo
sviluppo di eventi cardiovascolari, ma i
dati della letteratura non sono sempre
concordanti
EPIDEMIOLOGIA
 Le malattie cardiovascolari rappresentano
la principale causa di morte.
 Mentre la mortalità per patologia cardiache
e cardiovascolari è in diminuzione nel sesso
maschile, nelle donne si osserva un
costante aumento di incidenza dall’inizio
degli anni Ottanta, dovuto in parte alla
crescita della popolazione femminile in
menopausa.
EPIDEMIOLOGIA
 Negli uomini elevati valori di colesterolo totale
e C-LDL rappresentano il principale fattore di
rischio, nelle donne il diabete mellito e gli
aumentati valori pressori hanno un’importanza
maggiore nel determinare eventi
cardiovascolari.
 Per di più nelle donne l’associazione
ipertensione arteriosa-diabete mellito
conferisce un aumento del rischio
cardiovascolare doppio rispetto agli uomini.
SINDROME METABOLICA
RESISTENZA INSULINICA
OBESITA’
LIPIDI
BMI
RAPPORTO VITA-FIANCHI
INSULINEMIA A DIGIUNO
INSULINEMIA DOPO CARICO
GLICEMIA A DIGIUNO
GLICEMIA DOPO CARICO
PRESSIONE
PRESSIONE SISTOLICA
PRESSIONE DIASTOLICA
COLESTEROLO HDL
TRIGLICERIDI
Shen et Al Am J Epidemiol 2003
LA “SINDROME METABOLICA”
• Obesità addominale
• Dislipidemia aterogena
• Ipertensione
• Insulinoresistenza +/- int. glucidica
• Stato proinfiammatorio
• Stato trombofilico
LA “SINDROME METABOLICA”
 La diffusione della sindrome metabolica è
molto alta nelle società industrializzate
come la nostra: si stima che in Italia gli
adulti affetti siano più di 10 milioni.
LA “SINDROME METABOLICA”
 Problema anche per chi è responsabile
della distribuzione dei fondi e delle
risorse del Servizio Sanitario Nazionale,
considerati sia gli altissimi costi dei
controlli farmacologici sia gli oneri
sanitari e sociali associati alle
complicazioni vascolari della sindrome
stessa.
LA “SINDROME METABOLICA”
 Aumenta circa 2 volte il rischio di sviluppare
eventi cardiovascolari e circa 5 volte quello di
nuova insorgenza di diabete mellito
 Nonostante i limiti e non uniformità dei criteri
adottati per la definizione di sindrome
metabolica, è estremamente importante
identificare i soggetti affetti, al fine di attuare un
intervento di prevenzione delle complicanze
cardiovascolari e in generale per ridurre la
morbilità e la mortalità.
LA “SINDROME METABOLICA”
 Obiettivo terapeutico:
 in primo luogo riduzione dei fattori ambientali
(obesità, sedentarietà, ecc)
 in seconda istanza trattamento dei fattori di
rischio per aterosclerosi, trombosi e malattie
cardiovascolari
DIETA E MOVIMENTO
 Una corretta alimentazione e una costante
attività fisica determinano un netto
miglioramento di molti parametri associati ad
aumentato rischio cardiovascolare come
l’assetto lipidico, l’insulino-resistenza, i livelli di
pressione arteriosa, l’eccesso di tessuto
adiposo.
 Lo studio FinRisk ha dimostrato che un
programma di riabilitazione fisica e dieta riduce
il rischio di diabete mellito di circa il 50% nelle
donne con sindrome metabolica.
IPERTENSIONE
 Il trattamento dell’ipertensione è più importante
nelle donne che negli uomini.
 La riduzione della pressione arteriosa a livelli
ottimali (135 mmHg sistolica) o ideali (120
mmHg sistolica) induce una stessa riduzione
del rischio cardiovascolare negli uomini,
mentre nelle donne la strategia più aggressiva
riduce significativamente di più il rischio.
OBESITA’ ADDOMINALE
 L’aumento dell’adiposità addominale nelle
donne facilita lo sviluppo di diabete e
ipertensione arteriosa.
 La riduzione dei livelli degli ormoni sessuali
causa un aumento dei valori pressori e del
colesterolo, ma anche un aumento di peso con
una redistribuzione del grasso che da ginoide
diviene androide.
 Pertanto l’obesità addominale rappresenta un
importante fattore di rischio modificabile nel
sesso femminile che necessita di un intervento
precoce soprattutto nei primi anni dopo la
menopausa.
STRATEGIE TERAPEUTICHE
NON FARMACOLOGICHE
 la scelta di amidi a basso indice glicemico
 una moderata restrizione lipidica che preferisca
gli oli vegetali e bandisca gli acidi grassi trans
 un adeguato apporto di fibra alimentare
 in assenza di controindicazioni un moderato
consumo di alcol
 una regolare attività fisica
 l’adozione delle stesse indicazioni nei soggetti
non portatori della sindrome ne riduce la
probabilità di comparsa.
… A TAVOLA !!
 Il parametro metabolico dei carboidrati più rilevante ai
fini di prevenire le malattie cardiovascolari è il loro
indice glicemico
 Il consumo di alimenti a basso indice glicemico si
associa a risposte metaboliche diverse: la risposta
insulinica è meno marcata, la glicemia rimane più
stabile, permettendo un più prolungato senso di sazietà
e un maggior equilibrio nell’apporto alimentare
 Anche l’impiego di lipidi di deposito per le esigenze
energetiche e metaboliche, è più equilibrato.
… A TAVOLA !!
 Il consumo di alimenti a basso indice glicemico
si associa a valori più elevati di colesterolemiaHDL e a valori più bassi di trigliceridemia (e di
PCR)
 La risposta glicemica di un alimento può
essere favorevolmente modificata anche
aumentandone il contenuto di fibra (sia
naturalmente presente, sia aggiunta durante la
preparazione o il consumo)
… A TAVOLA !!
 La fibra, infatti, sembra in grado di rallentare
l’assorbimento del glucosio presente nei cibi, limitando
quindi l’ampiezza della risposta glicemica.
 Il consumo di fibra in quantità adeguate si assocerebbe
anche a una riduzione del 20 % circa (secondo lavori
USA) dei livelli plasmatici di PCR.
 Secondo una recente metanalisi, tra l’altro, un elevato
consumo di fibra si associa ad una significativa
riduzione ( -18%) del rischio cardiovascolare globale.
… A TAVOLA !!
 Più che al contenuto totale di grassi nella dieta,
oggi è importante guardare alla composizione
lipidica, in particolare alla presenza di singoli e
specifici acidi grassi.
 Una dieta ricca in grassi saturi o insaturi a
struttura trans (i cosiddetti idrogenati),
facilmente riconoscibili in quanto solidi a
temperatura ambiente, aumenta la
colesterolemia totale e LDL, quindi il rischio
cardiovascolare e in particolare coronarico.
… A TAVOLA !!
 Un effetto opposto hanno invece gli acidi grassi
insaturi presenti sia negli oli tipici della nostra cultura –
come l’olio extravergine di oliva – sia negli oli di semi
come il mais, la soia, il vinacciolo e il girasole.
 Mentre i grassi saturi (presenti nel latte e derivati e in
molte carni animali) tendono ad aumentare, seppure
lievemente, la colesterolemia HDL, gli insaturi trans
(contenuti soprattutto nelle margarine e in molti prodotti
preconfezionati) tendono a ridurre questo parametro,
notoriamente associato alla riduzione del rischio
cardiovascolare.
… A TAVOLA !!
 L’olio d’oliva contiene essenzialmente acidi
grassi monoinsaturi (ne sono ricche anche le
nocciole e le mandorle), il cui effetto sulla
lipidemia è sostanzialmente neutro
 Gli oli di semi, ricchi in acidi grassi polinsaturi
come l’acido linoleico, svolgono un effetto più
marcato nella riduzione della colesterolemia,
soprattutto di quella LDL, ma meno favorevole
sulla colesterolemia HDL.
 Le quantità eccessive tendono a favorire lo
sviluppo di sovrappeso e obesità
… A TAVOLA !!
 Più favorevole è invece lo spettro degli effetti
degli acidi grassi polinsaturi della serie omega3, che sono presenti sia negli oli di pesce
(sotto forma di acido alfa-linolenico, che
l’organismo umano può convertire
parzialmente in composti della stessa famiglia
a più lunga catena) sia in alcuni vegetali
(mandorle, noci, oli di soia, mais, girasole).
… A TAVOLA !!
 Gli omega-3, il cui effetto biologico fu
interpretato dapprima come quello di "aspirine
alimentari" per la loro capacità di ridurre
l’aggregazione piastrinica, si sono dimostrati
nel tempo anche efficaci ipotriglicerizzanti e
antinfiammatori, rivelando più di recente anche
spiccate proprietà antiaritmiche.
… A TAVOLA !!
 La potenziale efficacia di questi grassi si
estende anche al di fuori dell’ambito
strettamente cardiovascolare, con possibili
effetti favorevoli sul tono dell’umore, su alcune
patologie infiammatorie gastrointestinali, sulla
riduzione della probabilità di aborto spontaneo
ecc.
 La fonte naturale di questi grassi sono i pesci:
ne sono ricchi i salmonidi (salmone, trota), ma
anche il pesce azzurro (sardina, sgombro).
… A TAVOLA !!
 Consumare con moderazione i grassi solidi e preferire
loro gli oli, che si potranno scegliere in base ai gusti
personali.
 L’olio usato per cucinare o condire può essere usato
anche per friggere.
 Nell’etichetta dei prodotti industriali, ricercare
l’eventuale presenza di "grassi vegetali idrogenati" e
nel caso evitare di consumarli.
 Non eliminare – o almeno non completamente – il
grasso del pesce durante la sua preparazione e
consumo.
 Per quanto riguarda le carni di maiale, compresi il
prosciutto e altri salumi, vanno consumate con
moderazione ma non abolite: attualmente, infatti, sono
abbastanza ricche in acido oleico e linoleico.
… UN BUON BICCHIERE …
 Il consumo di una quantità giornaliera di ALCOOL
compresa tra 30-40 grammi per l’uomo (equivalente a
2-3 drink) e 20-30 grammi per la donna (1-2 drink)
consente di ridurre di circa un terzo le probabilità di
infarto miocardico, ictus e arteriopatia obliterante degli
arti inferiori.
 Un drink equivale a un bicchiere standard di vino o a
una lattina di birra.
 Si può verificare un aumento del colesterolo HDL
(effetto antiaterogeno) e al tempo stesso una
diminuzione del tasso di fibrinogeno circolante e
potenziamento di alcuni meccanismi della fibrinolisi
(effetto antitrombotico).
… UN BUON BICCHIERE …
 Un moderato consumo di alcol pare possa
ridurre la concentrazione di proteina C-reattiva
(PCR) (effetto anti-infiammatorio)
 Si possono rilevare un miglioramento della
risposta all’insulina e una riduzione del rischio
di sviluppare il diabete
 Ulteriori studi associano inoltre il moderato
consumo di alcol a una riduzione dell’indice di
massa corporea (BMI).
… UN BUON BICCHIERE …
 Resta ancora oggetto di vivace discussione il
ruolo alimentare specifico del vino. Si ritiene
infatti che il vino, rispetto ad altre bevande
alcoliche, possa essere più efficace nella
prevenzione dell’aterosclerosi, per la presenza
di antiossidanti (polifenoli, antociani,
resveratrolo….)
 I risultati in proposito sono
però contraddittori …
… E ADESSO DI CORSA !!
 Nello studio degli Harvard Alumni 12.516
studenti seguiti per circa 16 anni per valutare la
successiva incidenza di mortalità
cardiovascolare.
 I soggetti che negli anni del College
praticavano più attività fisica beneficiarono, nel
tempo, di una ridotta mortalità cardiovascolare,
quantificabile in -20% circa, tra i soggetti ad
attività fisica settimanale elevata (più di 12.600
kjoule) rispetto a quelli con attività ridotta o
assente (meno di 2.100 kjoule).
… E ADESSO DI CORSA !!
 Nurses’ Health Study: Uno studio condotto su oltre
80mila infermiere statunitensi
 la velocità del passo di marcia è in grado, secondo
questo studio, di predire in modo efficace il rischio di
ictus.
 Le donne che dichiaravano di camminare abitualmente
a passo lento (<3 km/ora) avevano infatti un rischio di
eventi cerebrovascolari superiore del 25 % rispetto alle
donne che dichiaravano di camminare a passo medio
(3-4,5 km/ora)
 Queste ultime, per parte loro, avevano un rischio degli
stessi eventi superiore del 50 % circa rispetto alle
donne che dichiaravano di camminare abitualmente a
passo spedito (>4,5 km/ora).
… E ADESSO DI CORSA !!
 Sono scarsi gli studi nei soggetti con sindrome
metabolica.
 Nello studio Attica, condotto in Grecia, il livello
di attività fisica si è rilevato inversamente
correlato al rischio di sviluppare la SM.
 Tra i soggetti affetti da SM, inoltre, quelli
fisicamente attivi mostravano valori di PCR,
conta dei globuli bianchi e del TNF-α inferiori
del 15-30 % rispetto ai soggetti più sedentari
… E ADESSO DI CORSA !!
 L’attività fisica si associa a un rilevante aumento della
colesterolemia HDL (20-30%).La trigliceridemia tende
a scendere (anche 50-60%), come il peso corporeo
 Glicemia e insulina si stabilizzano con assenza di
picchi.
 Gli indicatori di infiammazione tendono a modificarsi in
modo favorevole.
 Nonostante dati numerosi e concordanti, il livello medio
di attività fisica nei paesi industrializzati è in declino,
specie in età adolescenziale e giovanile.
 Assolutamente necessario un significativo incremento
dell’attività fisica in adolescenti e giovani quale
elemento di prevenzione delle patologie sopra citate.
OMOCISTEINA
 L’omocisteina è un aminoacido sulfidrilico che
deriva dalla conversione metabolica
dell’aminoacido essenziale metionina
 Fornite molte evidenze scientifiche a favore di
un possibile ruolo dell’iperomocisteinemia
lieve-moderata (da 15 a 100 mmol/l), quale
fattore di rischio aggiuntivo di tipo trombogeno
 Legata a deficit congeniti del metabolismo e a
comportamenti scorretti (fumo, alcol e caffè)
OMOCISTEINA

Il deposito di omocisteina sulla parete vasale
risulta lesivo attraverso vari meccanismi:
1. Azione diretta sull'endotelio e sulla parete vasale
con marcato effetto aterogeno;
2. Azione sulle piastrine, con aumento della
adesività ed aggregabilità piastrinica;
3. Azione sui fattori della coagulazione e sulle
lipoproteine (riduzione dell'attivita' del antitrombina
III, riduzione dell'attivazione della proteina C,
attivazione del fattore VII, riduzione dell'attivita' del
PTA, ossidazione delle LDL).
OMOCISTEINA
 Una metanalisi retrospettiva ha mostrato un
significativo aumento del rischio relativo di
coronaropatia (RR 1.7), di patologia
cerebrovascolare (RR 2.5) e di arteriopatia
obliterante periferica (RR 6.8)
 Studi prospettici che hanno valutato la
relazione tra omocisteinemia e rischio di
malattia cardiovascolare in soggetti sani hanno
mostrato una meno chiara e meno forte
associazione
OMOCISTEINA
 la supplementazione con acido folico associato o
meno a vitamine del gruppo B è il trattamento
standard per i soggetti con valori elevati (> 12.5
mmol/L)
 Tuttavia non è stata in grado di ridurre in modo
significativo la ricorrenza di eventi vascolari maggiori in
tre diverse popolazioni di pazienti (recente infarto,
recente ictus ischemico e pazienti con diabete ad alto
rischio) nonostante la riduzione dei livelli plasmatici di
omocisteina
OMOCISTEINA
 Una dieta ricca in acido folico (verdure a
foglie verdi, lievito, germe di grano,
fagioli) è sempre consigliabile, visto lo
scarso apporto medio in Europa, specie
nei soggetti maggiormente a rischio
PROTEINA C REATTIVA (PCR)
 La proteina C reattiva (PCR) è una proteina di fase
acuta, che è stata dimostrata essere un affidabile
marcatore di infiammazione sistemica.
 nei soggetti asintomatici le concentrazioni plasmatiche
di PCR sono molto stabili nel tempo
 sulla base dell’ipotesi infiammatoria dell’aterosclerosi
la PCR è stata studiata in varie popolazioni di pazienti
affetti o a rischio di malattia cardiovascolare
PROTEINA C REATTIVA (PCR)
 Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che i
livelli di PCR hanno un elevato valore predittivo a lungo
termine per il verificarsi di eventi cardiovascolari
indipendentemente dai livelli di C-LDL e dalla classe di
rischio cardiovascolare.
 Nel 2003 il Center for Disease Control (CDC) e
l’American Heart Association (AHA) hanno prodotto le
prime linee guida che propongono l’utilizzo della PCR
quale fattore di rischio, in aggiunta ai fattori tradizionali,
per lo screening cardiovascolare.
PROTEINA C REATTIVA (PCR)
 Livelli <1 mg/L identificano un basso rischio, valori
compresi tra 1 e 3 mg/L un rischio intermedio e valori
>3 mg/L un alto rischio.
 Tuttavia tali valori non sono standardizzati e mancano
valori di normalità per la popolazione europea.
 Molti laboratori non sono attrezzati per il dosaggio ad
alta sensibilità, ritenuto il più affidabile per dosare valori
molto bassi, inferiori a quelli considerati normalmente
indicativi di un'infiammazione, utili per identificare il
fattore di rischio cardiovascolare.
LIPOPROTEINE
 La lipoproteina(a) - Lp(a) - è una
lipoproteina ricca di colesterolo che
presenta similarità strutturali con le LDL
 Elevati livelli plasmatici di Lp(a)
sembrano essere associati a un
aumentato rischio di malattia
cardiovascolare indipendentemente
dall’associazione con altre alterazioni del
profilo lipidico e fattori di rischio noti
LIPOPROTEINE
 La Lp(a) sembra avere un notevole effetto
protrombotico, possibile responsabile degli
eventi vascolari associati
 Studi su vaste popolazioni di pazienti CV
hanno dimostrato un aumento del rischio nei
soggetti con livelli di Lp(a) più elevati, anche
indipendentemente dai livelli del C-LDL
 Mancano però al momento studi di intervento
farmacologico
LIPOPROTEINE
 Le concentrazioni plasmatiche di Lp(a)
aumentano in menopausa e sono poco
modificabili dalla dieta, dall’attività fisica e dai
farmaci ipolipidemizzanti, fatta eccezione per la
niacina e la terapia ormonale sostitutiva
 Studio HERS: aumentati livelli di Lp(a) sono un
predittore di rischio indipendente per malattia
CV in menopausa, il trattamento con
estroprogestinici è in grado di ridurne in
maniera significativa i livelli plasmatici rispetto
al placebo.
LIPOPROTEINE
 Sia l'apolipoproteina B ( ApoB ) che il
colesterolo non-HDL sono stati proposti come
ulteriori indicatori per identificare i pazienti a
più alto rischio.
 Alti livelli di ApoB sono legati alla formazione di
LDL piccole e dense, che partecipano
maggiormente alla formazione delle placche di
aterosclerosi
LIPOPROTEINE
 ApoB misura il numero delle particelle aterogeniche
piuttosto che il colesterolo da esse veicolato
 Pattern A: prevalgono LDL grandi e flottanti ( apoB)
 Pattern B: prevalgono LDL piccole e dense ( apoB)
 Le HDL hanno come parte proteica principale
l’apolipoproteina A (ApoA)
 E’ quindi importante anche il rapporto ApoA/ApoB, più
basso è più alto il rischio CV
 Manca ancora una standardizzazione tra i laboratori e i
metodi di misura adottati
COLESTEROLO NON-HDL
Non-HDL-C =
Colesterolo tot – Colesterolo HDL
 Comprende il Colesterolo di LDL, VLDL e
IDL
 Altamente correlato con le concentrazioni
di ApoB
CONCLUSIONI
 La prevenzione della patologia
cardiovascolare è ottenibile con
un’adeguata modificazione dello stile di
vita e con un trattamento intensivo di
tutte le componenti della “sindrome
metabolica”.
CONCLUSIONI
 È sicuramente importante tenere in
considerazione i nuovi fattori di rischio
nella stratificazione del rischio
cardiovascolare in ogni singolo paziente
considerando il differente impatto che
hanno nei due sessi.
CONCLUSIONI
 Per quanto riguarda i nuovi marcatori
quali le lipoproteine, omocisteina,
proteina C reattiva, sono ancora
discordanti dati di efficacia di
prevenzione primaria o secondaria forniti
da studi clinici d’intervento randomizzati
e controllati con placebo.
Grazie per l’attenzione!